彭 明 徐海榮 劉 剛 余 玲 劉 益 余劍平 李俊英 周自忠

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院消化中心，自貢市 643020，E-mail：stayat@163.com)

超聲內(nèi)鏡在結(jié)直腸癌術(shù)前精確診斷的臨床價值

彭 明 徐海榮 劉 剛 余 玲 劉 益 余劍平 李俊英 周自忠

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院消化中心，自貢市 643020，E-mail：stayat@163.com)

目的 探討超聲內(nèi)鏡檢查在結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和外科手術(shù)切除患者中的臨床價值。方法 結(jié)直腸癌患者50例，術(shù)前行超聲內(nèi)鏡檢查進行分期，并與術(shù)后病理分期進行對比研究。結(jié)果 本組50例患者超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌浸潤深度的分期判斷準確率為90.00%，對局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況判斷準確率為82.00%。結(jié)論 超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌的浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷有較高準確性，可獲得較為精準的術(shù)前分期。

結(jié)直腸癌；超聲內(nèi)鏡；精確診斷

隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢[1]，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時病情已屬于中晚期。目前結(jié)直腸癌治療方法包括內(nèi)鏡下治療、改良后的外科手術(shù)及系統(tǒng)的綜合療法[2]。早期結(jié)直腸癌的診斷是本病得到徹底治愈的關(guān)鍵及保證。目前超聲內(nèi)鏡主要用于胃腸道良惡性腫瘤病變的診斷與鑒別診斷，超聲內(nèi)鏡檢查在判斷結(jié)直腸癌病變在腸壁的浸潤深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精確性、可靠性比CT等檢查更高[3]，并可為臨床醫(yī)師正確選擇術(shù)式提供十分科學(xué)的依據(jù)[4]。筆者對我院2011年4月至2015年4月收治的50例結(jié)直腸癌患者的術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查進行分期，并與術(shù)后病理分期進行對比研究，以評價超聲內(nèi)鏡檢查在結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和外科手術(shù)切除患者中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)我院病理檢查確診的結(jié)直腸癌患者50例，診斷符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010 年版)》[5]，其中男性32例，女性18例，平均年齡57.50歲。

1.2 超聲內(nèi)鏡檢查方法 50例患者均使用Olympus電子結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后進行活檢，經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌，擬行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或外科手術(shù)切除。術(shù)前使用EG-530 UT超聲內(nèi)鏡進行TN分期診斷。富士能EG-530 UT超聲內(nèi)鏡檢查前要了解病史、有無內(nèi)鏡檢查禁忌證等。超聲內(nèi)鏡檢查的腸道準備基本同腸鏡，檢查前1日晚飯吃少渣易消化的食物，術(shù)前清潔腸道準備及口服祛泡劑，常規(guī)插鏡、觀察，確定病變部位后，采用直接接觸法、水囊法、水充盈法等方法進行檢查。

1.3 評價標準 正常腸壁的超聲內(nèi)鏡圖像分為5層[6]，由腸腔內(nèi)向外依次為第1層：高回聲帶(為界面及黏膜層)；第2層：低回聲帶(黏膜肌層)；第3層：高回聲帶(黏膜下層)；第4層：低回聲帶(固有肌層)；第5層：高回聲帶(漿膜下層及漿膜層，腹膜返折以下直腸相當于外膜層)。參考國際抗癌聯(lián)盟的TNM分期標準[7]，超聲內(nèi)鏡和病理均按如下標準分期：(1)腫瘤浸潤深度(T)。T1侵犯黏膜或黏膜下層，T2侵犯固有肌層，T3穿透固有肌層到達漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織，T4 腫瘤穿透腹膜臟層或直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)。N0 無轉(zhuǎn)移，N1 1～3枚轉(zhuǎn)移或漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)(直)腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，N2 4枚及4枚以上轉(zhuǎn)移。(3)遠處轉(zhuǎn)移(M)。M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件分析，構(gòu)成比的比較采用Mc Nemar檢驗；雙向有序?qū)傩韵嗤膬煞诸愘Y料采用Kappa檢驗判斷其一致性，Kappa大于0.75表示好的一致性，小于0.4表示一致性差，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌T分期準確率 超聲內(nèi)鏡對結(jié)直腸癌T分期的總準確率為90.00%(45/50)。超聲內(nèi)鏡與病理對結(jié)直腸癌的T分期結(jié)果存在一致性(K=0.858，P<0.01)，Kappa大于0.75，可認為一致性極佳。見表1。

表1 超聲內(nèi)鏡與病理對T分期結(jié)果比較(n)

2.2 超聲內(nèi)鏡與病理對結(jié)直腸癌N分期準確率 超聲內(nèi)鏡對結(jié)直結(jié)腸癌N分期的總準確率為82.00%(41/50)。超聲內(nèi)鏡與病理分期的一致性尚可(r=0.646，χ2=80.703，P<0.001)。見表2。

表2 超聲內(nèi)鏡與病理對N分期結(jié)果比較(n)

2.3 超聲內(nèi)鏡與術(shù)后病理分期比較 超聲內(nèi)鏡診斷：T1期8例，淋巴結(jié)分期N0期6例，N1期2例，術(shù)后病理證實其中2例患者T分期過低，病理確定為T2，1例患者N分期過低，術(shù)后病理證實為N1，1例患者N分期過高，術(shù)后病理證實為N0。T2期16例，淋巴結(jié)分期N0期12例，Nl期4例，術(shù)后病理證實其中1例T分期過高，2例N分期過低，術(shù)后病理證實為N1。T3期20例，淋巴結(jié)分期為N0期8例，N1期12例，術(shù)后病理證實其中2例T分期過低，3例N分期過低，2例N分期過高。T4期6例，淋巴結(jié)分期全部為N1期，術(shù)后病理證實分期準確。

3 討 論

超聲內(nèi)鏡是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當內(nèi)鏡插入體腔后，通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)形態(tài)，還可通過活檢孔對靶組織進行活檢和細胞學(xué)檢查，同時又可進行實時超聲掃描，以獲取管壁層次的組織學(xué)聲像特征和周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高內(nèi)鏡和超聲的診斷水平[8]。經(jīng)過30多年的臨床實踐，超聲內(nèi)鏡技術(shù)越來越成熟，其應(yīng)用范圍也不斷擴大，超聲內(nèi)鏡的出現(xiàn)使內(nèi)鏡技術(shù)實現(xiàn)了飛躍性的發(fā)展。超聲內(nèi)鏡檢查方法與同類內(nèi)鏡檢查相似,檢查時向腔內(nèi)注入無氣水(灌注法)或向水囊內(nèi)注水(水囊法)或兩者相結(jié)合進行超聲檢查。消化道癌的超聲內(nèi)鏡聲像圖呈管壁一層或多層次結(jié)構(gòu)模糊、中斷、增厚或消失，腫瘤多呈低回聲，邊界不清，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，呈不規(guī)則突出于腔外或位于管壁內(nèi)[9]。

超聲內(nèi)鏡對消化道腫瘤T分期的判斷最為準確，準確率高達95%[10-11]，而CT(65%～75%)和MRI(75%～85%)較低[12]。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌T分期的總準確率為90%，與報告一致，證實了超聲內(nèi)鏡診斷腫瘤腸壁浸潤深度及對周圍器官侵犯的優(yōu)越性；對于N分期而言，主要用于判斷鄰近淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，國內(nèi)有學(xué)者報告超聲內(nèi)鏡對N分期的敏感度和特異度分別為76%和81%，總體準確性均低于T分期[13]，本研究對結(jié)直腸癌N分期的總準確率為82.00%。由于超聲內(nèi)鏡的頻率和穿透性有限，故僅對腫瘤侵犯鄰近臟器組織的判斷有較高的準確性，對遠處轉(zhuǎn)移判斷的準確性不如CT和MRI[14]。

準確的術(shù)前分期是選擇結(jié)直腸癌手術(shù)方式的關(guān)鍵，目前術(shù)前分期的判斷主要手段有超聲內(nèi)鏡、CT、磁共振成像等。對結(jié)直腸癌的TNM分期，超聲內(nèi)鏡可明確消化系統(tǒng)惡性腫瘤侵犯深度、范圍、有無周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無周圍組織器官的侵犯，可較準確的診斷結(jié)直腸早癌，為早癌的內(nèi)鏡下切除提供保障，對進展期的結(jié)直腸癌可進行較準確的術(shù)前TNM分期，以便于制訂手術(shù)方案或進行術(shù)前新輔助放化療，因此，超聲內(nèi)鏡是最具有價值的檢查手段。隨著超聲內(nèi)鏡新技術(shù)不斷出現(xiàn)以及內(nèi)鏡下各種治療技術(shù)迅速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的細針抽吸活檢術(shù)等已逐漸成為臨床上的常規(guī)診療方法[15]，如何將超聲內(nèi)鏡與其他診療技術(shù)結(jié)合起來，進一步提高術(shù)前TNM分期的準確率，從而術(shù)前精確診斷結(jié)直腸癌，對決定是否能手術(shù)、選擇內(nèi)鏡下手術(shù)還是外科手術(shù)以及結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)癌腫的檢查具有重要意義。

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彭明(1980～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用。

R 735.37

A

0253-4304(2016)02-0266-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.37

2015-08-07

2015-10-13)