李 輝 魏 蘭

(河北省胸科醫(yī)院胸外科，石家莊市 050041，E-mail：9376868@qq.com)

胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性包裹性膿胸的回顧性分析▲

李 輝 魏 蘭

(河北省胸科醫(yī)院胸外科，石家莊市 050041，E-mail：9376868@qq.com)

目的 探討胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)對(duì)結(jié)核性包裹性膿胸患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)、肺功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 結(jié)核性包裹性膿胸患者90例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，觀察組胸腔鏡下行纖維板剝脫術(shù)，對(duì)照組開(kāi)胸行纖維板剝脫術(shù)。比較兩組患者圍術(shù)期各臨床指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、引流管留置時(shí)間、住院總時(shí)間)，術(shù)后肺活量(VC)，最大通氣量(MVV)增加量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院總時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后肺功能改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性包裹性膿胸可有效改善肺功能，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，節(jié)約醫(yī)療資源，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

電視胸腔鏡手術(shù) ；結(jié)核性包裹性膿胸 ；纖維板剝脫術(shù)

近年來(lái)，結(jié)核病在全世界的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病。結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核病常見(jiàn)的一種類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)結(jié)核性胸膜炎患者占結(jié)核病總數(shù)的2.5%。結(jié)核性胸膜炎若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可引起胸膜增厚，形成慢性結(jié)核性包裹性膿胸，進(jìn)而限制肺膨脹，造成患者胸廓畸形，影響呼吸和肺功能。目前治療慢性結(jié)核性膿胸的最佳方案是在有效抗癆藥物治療的基礎(chǔ)上行外科手術(shù)消滅膿腔，改善肺功能[1]。電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是利用現(xiàn)代電視攝像技術(shù)和高科技器械裝備的先進(jìn)診療技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷及治療，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。我院于2014年6月至2015年6月開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性包裹性膿胸45例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我院接受手術(shù)治療的結(jié)核性局限性包裹性膿胸患者90例，依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)分期標(biāo)準(zhǔn)[2]，入組患者均處于Ⅲ期機(jī)化期?；颊吣挲g20～59(36.08±11.07)歲。首發(fā)癥狀均為發(fā)熱、咳嗽和胸痛等，經(jīng)胸腔彩超或胸部CT平掃診斷為結(jié)核性局限性包裹性膿胸患者。結(jié)核病程3～6(4.45±0.89)個(gè)月。所有患者術(shù)后病理診斷均為結(jié)核性膿胸。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組：觀察組45例和對(duì)照組45例，其中觀察組男23例，女22例，年齡(36.20±11.54)歲，病程(4.42±0.88)個(gè)月；對(duì)照組男24例，女21例，年齡(35.96±10.72)歲，病程(4.48±0.90)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡20～59歲；(2)臨床資料完整；(3)經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及病理學(xué)檢查確診，符合結(jié)核性局限性包裹性膿胸診斷[3]；(4)所有患者術(shù)前均接受抗結(jié)核治療2～3周，且治療有效，結(jié)核控制穩(wěn)定；(5)具有明確的手術(shù)指征。臟壁層胸膜增厚(壁層胸膜增厚1 cm以內(nèi))形成明顯包裹腔，但范圍比較局限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺部有廣泛病變、肺內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核、支氣管胸膜瘺；(2)有精神系統(tǒng)疾患病史及家族史的患者；(3)凝血功能障礙；(4)合并有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾病者(如心肺肝腎等)；(5)胸腔臟器(如心臟、食管、主動(dòng)脈等)受累者；(6)壁胸膜增厚>1 cm，肋間隙明顯狹窄，胸廓塌陷明顯。

1.2 手術(shù)方法 觀察組VATS下行胸膜纖維板剝脫術(shù)，對(duì)照組傳統(tǒng)開(kāi)胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)。

1.2.1 VATS下胸膜纖維板剝脫術(shù)：全身麻醉，雙腔氣管插管，體位采用健側(cè)90°臥位。取腋中線第7或8肋間作一1.5 cm切口，置入胸腔鏡，健肺通氣，術(shù)側(cè)肺萎陷。觀察病變位置，確定操作孔位置，并做1～2個(gè)操作孔，應(yīng)用手術(shù)器械鈍性、銳性結(jié)合剝離臟、壁層胸膜，完整將膿腔及其內(nèi)容物取出，并充分游離出肺下葉，術(shù)中探查如發(fā)現(xiàn)纖維板較厚、粘連緊密、纖維板剝脫難度較大，及時(shí)行常規(guī)開(kāi)胸，完成纖維板剝脫術(shù)。檢查肺組織有無(wú)漏氣，周圍組織有無(wú)出血，并做相應(yīng)處理。術(shù)畢溫鹽水沖洗兩次，胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，放置胸腔引流管，關(guān)胸。

1.2.2 傳統(tǒng)開(kāi)胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)：全身麻醉，雙腔氣管插管，體位采用健側(cè)90°臥位。于膿腔中央投射部位的胸部皮膚作一長(zhǎng)約10～15 cm 橫切口，從相應(yīng)肋間進(jìn)胸腔，撐開(kāi)器撐開(kāi)肋間，切開(kāi)膿腔，用吸引器、刮匙清除膿腔內(nèi)容物，應(yīng)用手術(shù)器械鈍性、銳性結(jié)合剝離臟層及壁層胸膜，檢查肺組織有無(wú)漏氣，周圍組織有無(wú)出血，并做相應(yīng)處理。術(shù)畢0.1%碘伏溶液浸泡胸腔5 min，溫鹽水沖洗兩次，胸腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，放置胸腔引流管，關(guān)胸。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期各臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h胸腔引流量、胸腔引流管留置時(shí)間、住院總時(shí)間等。(2)術(shù)后肺功能改善情況：術(shù)前和術(shù)后拔除胸腔引流管4 d測(cè)定肺功能，計(jì)算肺活量(vital capacity，VC)及每分鐘最大通氣量(maximal ventilatory volume，MVV)增加量。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：術(shù)后胸腔感染、出血、漏氣等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)形式表示，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期各臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間及住院總時(shí)間均短于對(duì)照組患者(P<0.05)，術(shù)中出血量及術(shù)后24 h胸腔引流液量顯著少于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期臨床指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 術(shù)后肺功能改善情況比較 兩組患者術(shù)后VC及MVV增加量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%(2/45)，對(duì)照組的發(fā)生率為11.11%(5/45)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后VC及MVV增加量的比較(x±s)

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n，%)

3 討 論

大多數(shù)結(jié)核性膿胸患者是在結(jié)核性胸膜炎的急性滲出期未得到合理治療或治療不當(dāng)所致，其膿腔內(nèi)有大量黏稠的膿液、膿苔及壞死組織。單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療收效甚微，同時(shí)膿腔內(nèi)存在纖維素分隔，閉合引流效果較差。研究表明，病程超過(guò)3個(gè)月胸膜纖維板厚度可達(dá)0.5～1.0 cm，超過(guò)半年的青少年患者可能出現(xiàn)胸廓塌陷，從而影響患者呼吸和發(fā)育[4]。目前外科手術(shù)治療是結(jié)核性包裹性膿胸的常用方法。手術(shù)治療結(jié)核性膿胸目的在于清除病灶、消滅膿腔及恢復(fù)肺功能。胸膜纖維板剝脫術(shù)是慢性結(jié)核性膿胸外科治療的首選方法和最佳術(shù)式[5]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)是臨床治療結(jié)核性包裹性膿胸的有效手段之一，較易清除病灶，但其具有創(chuàng)傷大、術(shù)后患者疼痛重、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。近年來(lái)胸腔鏡技術(shù)在胸外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，為結(jié)核性包裹性膿胸的治療提供了一個(gè)新的安全模式。與傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡下的手術(shù)視野暴露更為清楚、充分，從而避免了由此所致的血管損傷、出血，并可減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。結(jié)核性膿胸在機(jī)化初期形成纖維板，肺膨脹受限，但此時(shí)纖維板屬于水腫階段，較為柔軟，臟壁層纖維板與胸膜容易分離，傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)可能會(huì)加重?fù)p傷，因此VATS為首選手術(shù)方式。1.5～3個(gè)月形成的膿胸，胸膜局限性增厚并有包裹性膿胸形成，VATS下尚容易剝離；3～6個(gè)月形成的膿胸，胸膜厚度約0.5～1.0 cm，肺無(wú)漏氣，膨脹良好，仍可行VATS手術(shù)治療，過(guò)程容易且出血少；形成時(shí)間超過(guò)9個(gè)月的膿胸，胸膜增厚超過(guò)1.0 cm，臟、壁層纖維板與胸膜粘連明顯，并存在大量新生血管及纖維板鈣化，手術(shù)中出血量大，且易致肺損傷，多中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，但在國(guó)內(nèi)外仍有VATS成功剝離纖維板的相關(guān)報(bào)道[6-7]。同時(shí)，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)中胸膜纖維板剝脫后，受壓肺組織不能完全復(fù)張，可能與肺組織長(zhǎng)期受壓有關(guān)，應(yīng)同時(shí)行肺游離松解術(shù)。肺游離松解后，可使受壓肺充分膨脹，消除術(shù)后形成殘腔的機(jī)會(huì)，降低術(shù)后胸腔感染的概率，并改善肺功能。

本研究中觀察組及對(duì)照組術(shù)后VC及MVV增加量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胸腔鏡術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于開(kāi)胸手術(shù)(P<0.05)，與劉瑋等[8]報(bào)告一致。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流液量、引流管留置時(shí)間、住院總時(shí)間等方面，胸腔鏡手術(shù)均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間的縮短減少了患者內(nèi)環(huán)境暴露于外的時(shí)間，從而降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中出血量減少、術(shù)后引流量減少有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)中及術(shù)后用血量。引流管留置時(shí)間縮短有助于緩解患者術(shù)后不適，并降低發(fā)生逆行性感染的風(fēng)險(xiǎn)?？s短住院總時(shí)間可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，胸腔鏡下纖維板剝脫術(shù)治療結(jié)核性包裹性膿胸安全、有效、可行，且有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源。但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，并根據(jù)病變具體情況選擇最佳手術(shù)方式，如纖維板厚硬、胸腔內(nèi)粘連明顯、胸腔鏡下剝離時(shí)出血量大、無(wú)法消除膿腔、肺組織損傷嚴(yán)重、肺復(fù)張差時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，以確保手術(shù)效果及患者安全。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20150144)

李輝(1976～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：胸外科。

魏蘭(1981～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科，E-mail：1134979643@qq.com。

R 443.7

A

0253-4304(2016)02-0248-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.30

2015-08-28

2015-10-30)