孫 靜 韋宇寧 馮彥林 趙巧紅 陳萍玲 胡小懷

(1 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院綜合診療中心，佛山市 528000，E-mail：ynwei1@126.com；

2 廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，南寧市 530021；3 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，佛山市 528000)

冠心病患者201鉈心肌灌注顯像反向再分布的機制探討與臨床意義▲

孫 靜1韋宇寧2馮彥林3趙巧紅1陳萍玲1胡小懷1

(1 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院綜合診療中心，佛山市 528000，E-mail：ynwei1@126.com；

2 廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，南寧市 530021；3 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，佛山市 528000)

目的 探討冠心病201鉈(TI)心肌灌注顯像反向再分布(RR)的機制及臨床意義。方法 48例冠心病患者行201TI心肌灌注顯像負荷試驗后，分為RR組23例和對照組25例。分別在201TI心肌灌注顯像負荷試驗前、試驗后即刻及試驗后3 h測外周血內(nèi)皮素-1(ET-1)/一氧化氮(NO)比值。所有患者負荷試驗后1周內(nèi)進行冠狀動脈造影，比較兩組校正心肌梗死溶栓療法血流幀計數(shù)(CTFC)和心肌血流灌注積分(TMPG)。結(jié)果 兩組不同時間點的ET-1/NO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組均試驗后即刻有所下降，試驗后3 h升高；兩組間ET-1/NO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。冠狀動脈造影顯示RR組的CTFC和TMPG高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 血管內(nèi)皮功能異常引起的血流速度以及心肌血流灌注的變化可能是影響冠心病患者201TI心肌顯像RR的原因。心肌顯像RR現(xiàn)象對提示梗死血管開通、節(jié)段存在存活心肌具有一定的診斷價值。

冠心??；心肌灌注顯像；反相再分布；鉈

201鉈(TI)是常用的顯影劑之一，能被正常心肌細胞特異性攝取。臨床上201TI心肌灌注顯像是診斷缺血性心臟病的有效方法。反向再分布(reverse redistribution，RR)是指在核素心肌灌注顯像過程中，運動或雙嘧達莫負荷后的晚期顯像與早期相比，同一節(jié)段的心肌放射性分布缺損范圍更加嚴重或異常。RR機制比較復(fù)雜，技術(shù)因素如本底扣減、注射劑量、偽影等均可能出現(xiàn)RR[1]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者對RR的機制和臨床意義陸續(xù)有所報告，但觀點不盡相同。本研究對冠心病患者進行201TI心肌灌注顯像負荷試驗，從血管內(nèi)皮功能改變方面探討RR顯像的機制；并進一步進行冠狀動脈造影，從心內(nèi)膜下缺血方面探討RR的臨床意義。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年6月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院綜合診療中心收治的冠心病住院患者48例。入選標準：參照1979年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會以及世界衛(wèi)生組織聯(lián)合提出的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[2]中的冠心病診斷，即表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性疼痛常因勞累、情緒波動而誘發(fā)，心電圖檢查提示ST-T段呈缺血性改變，心臟彩超具有相應(yīng)改變，經(jīng)冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈≥50%的固定狹窄。排除標準：嚴重心律失常、急性心肌梗死未控制者，肝腎功能不全及嚴重高血壓等其他心臟疾病者。共納入48例患者，其中男31例，女17例，年齡36～83(54.87±11.93)歲，體重48～81(62.62±7.59)kg，有吸煙史18例(37.5%)、高血壓史23例(47.92%)、糖尿病史10例(20.83%)、高脂血癥史26例(54.17%)。入選的冠心病患者均進行201TI心肌灌注顯像負荷試驗，根據(jù)結(jié)果將23例出現(xiàn)RR現(xiàn)象的患者作為RR組，25例非RR的患者作為對照組。RR組男16例、女7例，年齡(54.87±11.93)歲，體重(62.62±7.59)kg，有吸煙史8例、高血壓史12例、糖尿病史6例、高脂血癥史12例。對照組男15例、女10例，年齡(53.62±10.48)歲，體重(63.77±7.88)kg，有吸煙史10例、高血壓史11例、糖尿病史4例、高脂血癥史14例。兩組的性別、年齡、體重、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均進行經(jīng)本院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

1.2 冠心病患者201TI心肌灌注負荷試驗

1.2.1 檢查前準備：停用可能影響患者心率或心肌血流灌注的藥物、食物，如檢查前24 h停用β受體阻滯劑、Ca2+拮抗劑、茶堿類藥物及長效硝酸鹽、硝酸甘油等擴血管藥物；檢查前12 h禁飲茶、可樂、咖啡等飲料。

1.2.2 雙嘧達莫心臟負荷試驗：雙嘧達莫使用劑量為0.56 mg/kg，以0.14 mg/(kg·min)靜脈注射后予生理鹽水沖管，隨后靜脈注射201TI，劑量為74～111 MBq(2～3 mCi)，10～15 min后應(yīng)用單光子發(fā)射計算機斷層顯像(single photon emission computerized tomography，SPECT)采集負荷態(tài)圖像，間隔3h后采集靜息再分布顯像。本研究采用美國通用公司生產(chǎn)的VG3型SPECT儀，顯影劑201TI由中國原子能科學(xué)研究院提供。圖像矩陣128×128，顯像方向由右前斜45°起，向左后斜45°，順時針旋轉(zhuǎn)180°，每5°采集1幀，每幀時間30～40 s，共采集36幀。采用半定量積分法進行圖像分析，將左心室分為9個節(jié)段[3]。(3)RR標準：心肌灌注積分標準：正常0分，1個切面呈稀疏1分，≥2個切面呈稀疏2分，灌注完全缺損3分；分別將每例患者負荷及靜息顯像的心肌灌注每個節(jié)段積分相加得出總積分，若藥物負荷狀態(tài)下的積分減去靜息狀態(tài)時積分≥2為心肌缺血，≤-2判斷為RR[4]。

1.3 內(nèi)皮素-1、NO測定 本研究在201TI心肌灌注顯像心臟負荷試驗前、負荷后即刻、負荷后3 h于患者肘前靜脈抽血各2 ml注入相應(yīng)試管，4℃ 3 000 r/min離心10 min，分離血漿后保存于-70℃低溫冰箱。分別采用放射免疫分析法、硝酸還原酶法測定內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)、NO含量。比較3個時間點RR組和對照組ET-1/NO的比值變化[5]。

1.4 冠狀動脈造影 2組患者在心肌灌注負荷試驗后1周內(nèi)行冠狀動脈造影檢查。由工作站進行圖像處理，自動測量冠狀動脈直徑，計算RR組和對照組的心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI )心肌血流灌注積分(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)、校正心肌梗死溶栓療法血流幀計數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)，采集速度30幀/s，造影結(jié)果由兩位高年資心臟介入醫(yī)師分別進行讀取并分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件，計量資料以(x±s)表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RR組患者201TI心肌灌注負荷試驗SPECT圖像表現(xiàn) 23例患者共391個節(jié)段，即刻顯像示異常節(jié)段117個。≥3分節(jié)段77個，占異常節(jié)段的65.81%(77/117)；≤2分節(jié)段40個，占異常節(jié)段34.19%(40/117)。117個異常節(jié)段中，再分布顯像時，有51個出現(xiàn)RR現(xiàn)象，占43.59%(51/117)。見圖1。

圖1 201TI心肌雙嘧達莫負荷試驗SPECT顯像的RR

2.2 兩組患者201TI心肌灌注負荷試驗前后ET-1/NO比較 2組不同時間點的ET-1/NO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=14.505，P時間<0.001)；2組間ET-1/NO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=1.113，P組間=0.297)；組間與時間無交互作用(F交互=2.214，P交互=0.115)，見表1。

表1 兩組患者 201TI心肌灌注負荷試驗前后ET-1/NO的變化(x±s，μmol/L)

2.3 兩組冠狀動脈造影 心肌灌注負荷試驗后1周內(nèi)行冠狀動脈造影，RR組的CTFC和TMPG均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組CAG檢查中CTFC及TMPG的比較(x±s)

3 討 論

3.1201TI心肌灌注負荷試驗的重要性 心肌顯像是診斷冠心病安全可靠的無創(chuàng)性檢測方法，能較好地預(yù)測心臟事件的發(fā)生，優(yōu)于心電圖運動試驗。201TI心肌灌注顯像具有簡便、無創(chuàng)、安全、靈敏等特點，通過201TI不僅可以觀察到心肌病變部位、范圍、程度，同時可獲得患者心功能參數(shù)[6]。201TI心肌灌注顯像負荷試驗在藥物(雙嘧達莫)負荷或運動負荷后靜脈注射201TI。201TI的優(yōu)勢在于負荷靜息一次完成，無需再次注射。心肌細胞通過Na+-K+-ATP酶系統(tǒng)對201TI進行攝取，攝取量與局部心肌血流量成正比。早期顯像5～15 min達到高峰，完成初始分布。而病變心肌對顯像劑攝取比較延遲、緩慢，呈局部放射性稀疏或出現(xiàn)缺損區(qū)域。靜脈注射201TI 3～4 h后出再現(xiàn)分布顯像即延遲顯像。若首次顯像正常，提示相應(yīng)節(jié)段血供較正常，冠狀動脈狹窄大多不嚴重，可能存在功能側(cè)支循環(huán)。若早期顯像和延遲顯像均出現(xiàn)放射性缺損區(qū)，說明該部位心肌可能壞死，無血流灌注或為纖維疤痕組織。而RR現(xiàn)象指延遲顯像時，局部放射性稀疏或缺損區(qū)比初始顯像時異?；驉夯痆7]。

3.2 血管內(nèi)皮功能紊亂對出現(xiàn)RR的影響 ET-1和NO是內(nèi)皮細胞分泌的維持血管正常舒縮功能的重要血管活性物質(zhì)，對冠心病動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展有重要影響。在正常生理條件下，冠狀動脈血管內(nèi)皮細胞可以持續(xù)地合成和分泌ET-1、NO、腺苷等生物活性物質(zhì)。當(dāng)內(nèi)皮功能損傷，以前兩者為代表的舒縮因子失去平衡，則很難維持正常生理狀態(tài)下血管張力及心肌灌注，進而導(dǎo)致血栓形成及脂質(zhì)沉著、脂質(zhì)氧化，最終產(chǎn)生動脈粥樣斑塊。1973年Ross等[8]首次提出“內(nèi)皮損傷反應(yīng)”學(xué)說，認為內(nèi)皮細胞功能紊亂可導(dǎo)致冠心病患者的冠狀動脈收縮和痙攣，冠狀動脈血流量明顯下降，進而引起心肌缺血損傷，誘發(fā)心絞痛，加快冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展[9]。但內(nèi)皮細胞分泌失衡與RR現(xiàn)象之間的關(guān)系尚不清楚。謝振宏等[10]提出了在冠狀動脈痙攣患者的負荷顯像中，ET-1/NO比值在負荷后即刻較負荷前降低，而后升高，負荷后3 h的值高于負荷前，因而認為內(nèi)皮細胞功能的動態(tài)改變可能參與了冠狀動脈痙攣患者RR現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，兩組不同時間點ET-1/NO比值的比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ET-1/NO比值均在灌注后即刻有所下降，灌注后3 h升高，RR組灌注后3 h的ET-1/NO比值稍高于對照組。提示兩組在冠狀動脈擴張狀態(tài)時，基礎(chǔ)ET-1水平和NO水平均有所升高，變化趨勢趨向一致。3 h后，RR組冠狀動脈仍處于輕度痙攣狀態(tài)，ET-1由于心肌局部缺血、缺氧持續(xù)加重，反饋性處于高值，而NO合成能力下降或儲備含量不足，導(dǎo)致ET-1/NO比值升高，從而引起血管收縮、血供減少。同時由于冠狀動脈局部存在固定狹窄區(qū)域，血管擴張能力有限，加上局部心肌代謝與血供矛盾，RR相關(guān)血管血流速度緩慢，RR相關(guān)血管支配區(qū)域心肌灌注下降，在再分布顯像(安靜狀態(tài))時對201TI攝取量減低，洗脫加快，造成靜息顯像出現(xiàn)灌注缺損，即RR的發(fā)生。但RR患者與非RR患者間的ET-1/NO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小、未對研究對象的冠心病類型進行分類有關(guān)。

3.3201TI心肌顯像RR的臨床意義 目前國內(nèi)外有關(guān)RR對冠心病臨床意義的報道不一。Schillaci等[11]對263名冠心病患者進行核素心肌顯像，有27例出現(xiàn)RR現(xiàn)象；并通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，RR現(xiàn)象更常見于有長期的冠心病史的患者，可能是一種補償機制；同時作者認為RR與微循環(huán)功能紊亂密切相關(guān)。賀永明等[12]指出，近年來RR的臨床意義主要集中在4個方面：梗死相關(guān)血管再次開通；存活心肌可能存在；室壁運動功能有所恢復(fù)；RR對冠心病患者的預(yù)后影響。本研究的兩組患者的冠狀動脈造影結(jié)果顯示，RR組的CTFC和TMPG較高，反映RR組的血流速度和血流灌注程度好于對照組。當(dāng)冠狀動脈相應(yīng)節(jié)段呈現(xiàn)RR時，提示梗死血管有開通的可能，功能側(cè)支循環(huán)形成，微血管再灌注部分恢復(fù)。該結(jié)果與Pucar等[13]報告一致。

綜上所述，血管內(nèi)皮功能異常引起的血流速度以及心肌血流灌注的變化可能是影響冠心病患者201TI心肌顯像RR的原因。心肌顯像RR現(xiàn)象對提示梗死血管開通，節(jié)段存在存活心肌具有一定的診斷價值。因病例數(shù)有限，本研究對冠心病分級不夠詳細，存在一定局限性。關(guān)于微血管結(jié)構(gòu)和功能對RR的影響有待進一步研究。

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Mechanism and clinical significance of reverse redistribution of201Thallium myocardial perfusion imaging in patients with coronary heart disease

SUNJing1,WEIYu-ning3,FENGYan-lin2,ZHAOQiao-hong1,CHENPing-ling1,HUXiao-huai1

(1CenterofIntegratedTreatment,2DepartmentofNuclearMedicine,theFirstPeople′sHospitalofFoshanCity,Foshan528000,China; 3SchoolofHumanitiesandSocialSciences,GuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To investigate the mechanism and clinical significance of reverse redistribution(RR) of201Thallium(TI) myocardial perfusion imaging in patients with coronary heart disease(CHD).Methods Forty-eight patients with CHD were divided into RR group(n=23) and control group(n=25) after load test of201TI myocardial perfusion imaging.The ratios of peripheral blood endothelin-1(ET-1) to nitric oxide(NO) were measured before load test of201TI myocardial perfusion imaging,instantly after test and at 3 hours after test,respectively.Coronary angiography was conducted in all cases within one week after load test.And the corrected thrombolysis in myocardial infarction(TIMI) frame count(CTFC) and TIMI myocardial perfusion grade(TMPG) were compared between two groups.Results In both groups,there was significant difference in the ratio of ET-1/NO among different time points(P<0.05).And the ratios of both groups decreased instantly after test,but increased at 3 hours after test.There was no significant difference in the ratio of ET-1/NO between two groups(P>0.05).Coronary angiography showed that CTFC and TMPG of RR group were higher than those of control group(P<0.05).Conclusion The changes of blood flow velocity and myocardial blood perfusion caused by vascular endothelial dysfunction may lead to RR of201TI myocardial imaging in patients with coronary heart disease.RR of myocardial perfusion imaging is valuable for the clinical diagnosis of infarcted vascular recanalization and segmented viable myocardium. 【Key words】 Coronary heart disease,Myocardial perfusion imaging,Reverse Redistribution,201Thallium

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目(20108098)

孫靜(1962～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：老年高血壓病及冠心病的防治。

R 541.4

A

0253-4304(2016)02-0198-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.14

2015-09-10

2015-12-21)