李 曉 譚海濤 陸儉軍

(廣西貴港市人民醫(yī)院骨科，貴港市 537100，E-mail：cr1981915@126.com)

開放式與關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果對比▲

李 曉 譚海濤 陸儉軍

(廣西貴港市人民醫(yī)院骨科，貴港市 537100，E-mail：cr1981915@126.com)

目的 比較開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果。方法 肩袖損傷患者41例，其中應(yīng)用開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)治療23例(開放修復(fù)組)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療18例(關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組)，比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在術(shù)后2周、2個月及6個月，對兩組進(jìn)行術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)和美國肩肘外科協(xié)會(ASES)、加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)，無死亡病例。與開放修復(fù)組比較，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組手術(shù)切口小、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少、住院時間短(P<0.05)；關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組不同時點(diǎn)肩關(guān)節(jié)VAS評分低于開放修復(fù)組(P<0.05)，ASES、UCLA評分均高于開放修復(fù)組(P<0.05)。開放修復(fù)組術(shù)后切口感染2例，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組無切口感染發(fā)生。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是治療肩袖損傷理想的術(shù)式。

肩袖損傷；肩袖修補(bǔ)術(shù)；關(guān)節(jié)鏡；開放

肩袖損傷是較為常見的肩關(guān)節(jié)疾病之一。多數(shù)有癥狀的患者通過規(guī)范的保守治療可以獲得較好的臨床效果，但仍有部分患者需行手術(shù)治療方能解除病痛[1]。自1911年Codman首次提出肩袖損傷以來，開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)成為治療肩袖損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-4]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)師采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療。兩種手術(shù)方式均獲得了較滿意的臨床療效。我科于2009年2月至2014年1月采用開放式修復(fù)肩袖損傷術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷患者41例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇41例肩袖損傷患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)肩關(guān)節(jié)疼痛或上肢外展上舉無力，MRI和B超檢查均證實(shí)有肩袖撕裂；(2)病程≥6個月，保守治療6個月以上無效，影響生活與工作；(3)術(shù)前術(shù)后完善評估，術(shù)后至少隨訪6個月；(4)同時行肩峰成形術(shù)、肱二頭肌腱切斷術(shù)的患者也可入選。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)巨大和不可修復(fù)的肩袖撕裂者；(2)合并有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和盂唇損傷(Bankart損傷和SLAP損傷)者；(3)合并有粘連性關(guān)節(jié)囊炎(凍結(jié)肩)者；(4)合并有上肢周圍神經(jīng)損傷者[5-6]。41例肩袖損傷患者中，2009年2月至2012年6月期間實(shí)施開放性肩袖修補(bǔ)術(shù)治療23例(開放修復(fù)組)，男10例，女13例；左肩9例，右肩14例；年齡25～73歲，平均50.2歲；急性損傷2例，慢性損傷21例。2011年11月至2014年1月實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療18例(關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組)，男7例，女11例；左肩8例，右肩10例；年齡22～76歲，平均52.2歲；急性損傷1例，慢性損傷17例。兩組患者性別、年齡、肩部受傷情況等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：全面了解患者既往病史，常規(guī)評估患者心、肺等器官功能，以及手術(shù)風(fēng)險及耐受情況。對患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況進(jìn)行疼痛視覺模擬(Visual Analogue Scale，VAS)評分，對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行美國肩肘外科協(xié)會(American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES)評分和加州大學(xué)(University of California at Los Angeles，UCLA)評分[7-8]。術(shù)前開放修復(fù)組VAS評分(7.8±0.3)分，ASES評分(43.9±5.3)分，UCLA評分(11.6±2.9)分。關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組術(shù)前VAS評分(7.9±0.5)分，ASES評分(43.4±4.2)分，UCLA評分(12.1±3.3)分，兩組各評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，采用沙灘椅位，全身麻醉后對患者的肩部被動活動度和肩關(guān)節(jié)活動度進(jìn)行評估。

1.2.2 開放修復(fù)組：麻醉后畫出肩關(guān)節(jié)輪廓，包括肩峰外側(cè)緣、肩胛崗、肩鎖關(guān)節(jié)和喙突。消毒鋪巾，沿肩峰的外側(cè)向喙突做一切口直至前肩峰，長約8 cm，止于喙突外側(cè)，分離皮下組織后，在三角肌前部、肩峰與喙突之間將三角肌縱行分開，即顯露喙突和喙肩韌帶。先保留三角肌附著點(diǎn)，然后根據(jù)手術(shù)的需要再切斷。活動上肢觀察肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩穹撞擊情況。向下牽引上肢，檢查肩峰下滑囊及岡上肌腱有無病變。用手指探查肩峰下緣有無骨贅或突起，如有肩峰下病變行肩峰成形術(shù)，切除肩峰下滑囊，用擺鋸切除肩峰超過鎖骨前緣的部分，包括從內(nèi)側(cè)到外側(cè)的所有肩峰前部，用骨銼將所有的粗糙面銼平，觸摸肩鎖關(guān)節(jié)的下表面，去除所有骨刺。沖洗切口，觀察肩袖撕裂大小和類型，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)松解，依次松解岡下肌、岡上肌，必要時松解喙肱韌帶使岡上肌能進(jìn)一步外移，游離肌腱末端，形成新鮮邊緣。用磨鉆沿足印區(qū)磨出骨槽至滲血，在足印區(qū)中部擰入2～3枚肩袖錨釘，間隔0.5 cm，采用褥式縫合方式將肩袖斷端拉回至足印區(qū)縫合。根據(jù)撕裂大小、肱骨骨質(zhì)質(zhì)量和縫合口情況使用雙排錨釘以加強(qiáng)縫合，沖洗切口，止血，邊對邊縫合三角肌，必要時可用不可吸收線穿過肩峰將三角肌牢固修復(fù)，放置引流管，逐層關(guān)閉傷口。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組：麻醉后畫出肩關(guān)節(jié)輪廓，包括肩峰外側(cè)緣、肩胛崗、肩鎖關(guān)節(jié)和喙突。消毒鋪巾，常規(guī)后側(cè)入路(肩峰的后外側(cè)角內(nèi)側(cè)1～2 cm和下方1～2 cm)置入關(guān)節(jié)鏡觀察盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)、肩袖、關(guān)節(jié)軟骨和肱二頭肌長頭腱的情況。發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生者，從前側(cè)入路置入手術(shù)器械，進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)清理。將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)入肩峰下間隙，切除肩峰下滑囊，觀察肩峰、肩袖、肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩穹撞擊情況。如有肩峰下病變，用磨鉆從后側(cè)入路和前外側(cè)入路進(jìn)行肩峰成形術(shù)。從后側(cè)及外側(cè)入路觀察肩袖撕裂的形狀、大小、類型和肌腱回縮的程度。用等離子電刀依次松解岡下肌、岡上肌肌腱表面的粘連，刨削肌腱斷端以新鮮化，然后打磨足印區(qū)至骨面均勻滲血。根據(jù)撕裂口大小，在足印區(qū)中部植入帶線錨釘2～3枚，用Spectrum縫合鉤縫合斷裂的肩袖，采用褥式縫合方式將肩袖斷端拉回至足印區(qū)縫合。根據(jù)撕裂大小、肱骨骨質(zhì)質(zhì)量和縫合口情況使用雙排錨釘以加強(qiáng)縫合，止血，活動肩關(guān)節(jié)，檢查修補(bǔ)滿意后，全層縫合傷口。

1.2.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗感染治療24 h，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，如合并內(nèi)科疾病則同時積極治療。開放修復(fù)組患者術(shù)后7 d切口無紅腫、滲液視患者恢復(fù)情況可出院；關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組患者術(shù)后3 d切口無紅腫、滲液視患者恢復(fù)情況可出院。切口出現(xiàn)感染者行細(xì)菌培養(yǎng)并延長抗感染時間，感染嚴(yán)重者行切口2期清創(chuàng)術(shù)。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者術(shù)后均由同一康復(fù)醫(yī)師按相同的康復(fù)治療原則進(jìn)行程序康復(fù)。(1)術(shù)后6周：術(shù)后頸腕吊帶懸掛6周，腋下墊枕，保持肩關(guān)節(jié)外展20～30°限制。術(shù)后第1天即開始康復(fù)訓(xùn)練，包括腕、肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，肩胛帶肌肌力練習(xí)，每日定期脫下頸腕吊帶行肩關(guān)節(jié)行鐘擺活動，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動外展、前屈、外旋練習(xí)，不做主動活動。根據(jù)肩袖撕裂的大小決定何時開始肩關(guān)節(jié)主動的活動度練習(xí)，撕裂程度大者應(yīng)延遲主動活動度練習(xí)，上肢固定外展的角度需保證修復(fù)的肩袖處于最小張力或零張力狀態(tài)。術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用藥物、物理治療和適當(dāng)練習(xí)、冰敷等方法，無痛的被動活動度可以達(dá)到前屈140°、外旋40°、外展60°。 (2)術(shù)后6～12周：頸腕吊帶懸掛，腋下墊枕使患肢外展固定并進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。6周后逐漸增加肩關(guān)節(jié)被動活動度，前屈至160°，外旋至60°，外展至90°。患肢在適當(dāng)范圍內(nèi)進(jìn)行肌力練習(xí)。(3)術(shù)后3～12個月：增加肩關(guān)節(jié)附近肌群的力量和改善肩關(guān)節(jié)功能和本體感覺；逐步恢復(fù)到日常功能活動，以達(dá)到無肩部疼痛及患肢乏力、主動活動無疼痛、體格檢查滿意的目標(biāo)。(4)術(shù)后12個月開始恢復(fù)正常過頂位活動，1年后恢復(fù)體育運(yùn)動。

1.4 術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo) (1)觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后引流量及住院時間。(2)隨訪：囑患者出院后3個月內(nèi)每周隨訪1次，3～6個月每1個月隨訪1次，6個月至1年后每3個月隨訪1次，1年以后每6個月隨訪 1 次。隨訪評估內(nèi)容包括術(shù)后有無神經(jīng)血管損傷、切口愈合情況、肩關(guān)節(jié)活動度和肌力恢復(fù)情況。采用VAS評分、ASES評分和UCLA評分對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后一般情況及各觀察指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，住院和隨訪期間無死亡病例。41例患者術(shù)后獲得6～12個月隨訪，平均8.7個月。開放修復(fù)組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)或痊愈；關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組術(shù)后無切口感染發(fā)生。與開放修復(fù)組比較，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少、切口小、住院時間短(P<0.05)，兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、出血量、切口長度、術(shù)后引流量及住院時間比較(x±s)

2.2 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能比較 分別于術(shù)后2周、2個月、術(shù)后6個月對肩關(guān)節(jié)VAS評分、ASES評分和UCLA評分。兩組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=95.008，P分組=0.002)，關(guān)節(jié)鏡組不同時點(diǎn)VAS評分低于開放組；隨時間延長，兩組VAS評分下降(F組內(nèi)=63.342，P組內(nèi)=0.011)，分組與時間有交互作用(F交互=60.254，P交互=0.016)；兩組ASES、UCLA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F分組=1.502，P分組=0.850；F分組=1.558，P分組=0.825)，關(guān)節(jié)鏡組不同時點(diǎn)ASES、UCLA評分均高于開放組；隨時間延長，兩組ASES、UCLA評分明顯上升(F組內(nèi)=57.180，P組內(nèi)=0.021；F組內(nèi)=61.783，P組內(nèi)=0.012)，分組與時間有交互作用(F交互=2.130，P交互=0.107；F交互=1.809，P交互=0.581)。

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分、ASES評分和UCLA評分比較(x±s，分)

3 討 論

肩袖是肩關(guān)節(jié)重要的組成部分，它由4塊起于肩胛骨、止于肱骨近端的肌肉組成，分別是岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌，起到協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋的作用，故肩袖損傷可明顯影響肩的關(guān)節(jié)活動。有學(xué)者通過大樣本尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷發(fā)生率高達(dá)60%，年齡>80歲的人群肩袖損傷的發(fā)生率可達(dá)80%[9]。大多數(shù)肩袖損傷由肩峰撞擊和磨損引起，多數(shù)撞擊發(fā)生在肩峰前1/3和肩鎖關(guān)節(jié)處。其癥狀以肩關(guān)節(jié)疼痛、乏力、主動活動喪失為主。疼痛是多數(shù)患者就診的原因，尤其是夜間疼痛，并可放射至三角肌和上臂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)主動活動進(jìn)一步受限，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作[1，10]。肩袖損傷的自然預(yù)后并不確定，許多無癥狀患者的肩袖損傷會伴隨其終生，或通過規(guī)范的保守治療取得良好的效果。隨著社會進(jìn)步和人民對生活質(zhì)量要求提高，目前越來越多的肩袖損傷患者愿意接受積極的手術(shù)治療。

開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)曾是治療肩袖損傷的理想手術(shù)方式，其手術(shù)步驟簡單，療效比較確切，在沒有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的基層醫(yī)院仍是治療此類疾患的主要手術(shù)方式，但其創(chuàng)傷較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多，如切口和肩關(guān)節(jié)感染、三角肌功能喪失、滑液漏、肩峰骨折、肩關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛和關(guān)節(jié)僵硬等，對患者后期康復(fù)造成一定的影響。三角肌功能喪失引起肩外展受限是該術(shù)式最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由腋神經(jīng)損傷或三角肌失去肩峰附著造起。要減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，筆者認(rèn)為：(1) 術(shù)中盡可能不要完全切斷三角肌前外側(cè)止點(diǎn)；(2)縱向分離三角肌時范圍不能超過肩峰以遠(yuǎn)5 cm，以免損傷腋神經(jīng)； (3)銳性分離比鈍性分離更有利于肌肉縫合和重塑；(4) 三角肌無法進(jìn)行邊對邊修復(fù)時用不可吸收縫線將其固定于肩峰止點(diǎn)上；(5)術(shù)后2～4周部分患者因肩關(guān)節(jié)疼痛緩解不明顯會抗拒康復(fù)訓(xùn)練，這是術(shù)后引起關(guān)節(jié)粘連和僵硬的主要原因，對此類患者須反復(fù)溝通，可在局部使用止痛藥物或口服止痛藥物后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以減少并發(fā)癥。

近年來，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床逐步得到廣泛關(guān)注。越來越多的肩袖損傷患者接受了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，取得很好的效果[11-13]。本文對比兩種治療肩袖損傷的優(yōu)勢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)的優(yōu)勢是：(1)創(chuàng)傷?。簩θ羌p傷小，從而降低術(shù)后因三角肌功能損傷而導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)活動受限、肩關(guān)節(jié)粘連發(fā)生概率；本研究中關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于開放修復(fù)組(P<0.05)，且皮膚切口小(P<0.05)，因而創(chuàng)面愈合快，縮短住院時間，患者治療費(fèi)用減少。(2)術(shù)野廣，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡能獲得更廣泛的視野，通過后側(cè)入路和前外側(cè)入路可觀察肩關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，能更好地評估全肩袖損傷的情況，更有利于肩袖的松解，這對于回縮型的大肩袖撕裂進(jìn)行松解和張力縫合尤為重要，同時可幫助排除其他肩關(guān)節(jié)疾病 。(3)可全面探查：在關(guān)節(jié)鏡各個入路進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)全面探查，評估肩關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的情況，有利于制定個性化的手術(shù)治療方案和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。并可同時診斷和處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他病損，如盂唇損傷等。特別是對于合并有凍結(jié)肩患者，可同時進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)松解，更有利于后期康復(fù)[14]。(4)術(shù)后并發(fā)癥少：本文有18例患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。(5)術(shù)后康復(fù)快：術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)疼痛比較輕微，更有利于關(guān)節(jié)早期康復(fù)訓(xùn)練。本文結(jié)果顯示，兩組的VAS評分隨時間而降低，ASES評分及UCLA評分隨時間而升高(P<0.05)，但術(shù)后各時間點(diǎn)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)組的VAS評分低于開放修復(fù)組，而ASES評分及UCLA評分均高于開放修復(fù)組(P<0.05)，說明關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷，可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，有利于早期康復(fù)訓(xùn)練，從而減少關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

綜上所述，與開放性肩袖修補(bǔ)術(shù)比較，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷創(chuàng)傷小、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快，并且切口美觀，更加符合患者要求，是治療肩袖損傷理想的手術(shù)方式。

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Comparison of clinical efficacy between open and arthroscopic rotator cuff repair for the treatment of rotator cuff injury

LIXiao,TANHai-tao,LUJian-jun

(DepartmentofOrthopedics,GuigangPeople'sHospital,Guigang537100,China)

Objective To compare the clinical efficacy between open and arthroscopic rotator cuff repair for the treatment of rotator cuff injury.Methods Of 41 patients with rotator cuff injury,23 patients received open rotator cuff repair(open repair group),18 patients received arthroscopic rotator cuff repair(arthroscopic repair group).The operation time,incision length,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,hospital stay and incidence of postoperative complications were compared between two groups.At 2 weeks,2 months and 6 months after surgery,postoperative Visual Analogue Scale(VAS) score of shoulder joint,postoperative American Shoulder and Elbow Surgeons(ASES) score and University of California at Los Angeles(UCLA) score of shoulder joint functions were assessed in both groups.Results The operation was completed successfully in both groups,and no death occurred.Compared to open repair group,arthroscopic repair group obtained shorter incision length,less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume,and less hospital stay (P<0.05).At each time point,the VAS score of arthroscopic repair group was less than that of open repair group(P<0.05),the ASES and UCLA) scores of arthroscopic repair group were more than those of open repair group(P<0.05).Conclusion For rotator cuff injury,arthroscopic rotator cuff repair has the advantages of less trauma,lower incidence of postoperative complications,less postoperative pain,and quicker recovery.And it is an ideal surgical approach for rotator cuff injury.

Rotator cuff injury,Rotator cuff repair,Arthroscopy,Open

廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃(貴科攻1302016)

李曉(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：運(yùn)動醫(yī)學(xué)。

R 684.7

A

0253-4304(2016)02-0194-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.13

2015-11-21

2016-01-26)