周朝元 付慶林 牛珊珊 張 杰

(河南省衛(wèi)輝市新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院心血管外科，衛(wèi)輝市 453100，E-mail：zhouchaoyuan3486@126.com)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療ST段抬高心肌梗死的時(shí)機(jī)選擇及術(shù)后死亡危險(xiǎn)因素分析▲

周朝元 付慶林 牛珊珊 張 杰

(河南省衛(wèi)輝市新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院心血管外科，衛(wèi)輝市 453100，E-mail：zhouchaoyuan3486@126.com)

目的 探討冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療ST段抬高心肌梗死(STEMI)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)以及術(shù)后死亡的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析213例行CABG的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者臨床資料，根據(jù)心肌梗死發(fā)生至手術(shù)時(shí)間將患者分為A組(心肌梗死后7～14 d)60例，B組(心肌梗死后15～21 d)72例，C組(心肌梗死后≥22 d)81例，比較3組患者臨床資料、術(shù)中及術(shù)后情況、死亡情況等，并采用logistic回歸分析對(duì)可能影響STEMI患者住院期間CABG術(shù)后死亡的因素進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果 213例患者死亡8例，占3.8%，死因?yàn)檠h(huán)衰竭4例，多器官功能衰竭2例，腎衰竭2例。A組、B組、C組發(fā)病距手術(shù)時(shí)間分別為(10.9±1.9)d、(18.2±2.0)d和(27.3±4.4)d(P>0.05)。A組、B組、C組的病死率分別為5.0%(3/60)、4.2%(3/72)、2.47%(2/81)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 女性、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.45、磷酸肌酸激酶(CK)>750 U/L為STEMI患者住院期間CABG術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，心肌梗死距離手術(shù)時(shí)間與術(shù)后死亡無關(guān)(P>0.05)。結(jié)論 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者心肌梗死發(fā)生7 d后任何時(shí)間段行冠脈旁路移植術(shù)都是安全的，女性、左心室射血分?jǐn)?shù)<0.45、CK>750 U/L可能是影響STEMI患者住院期間CABG術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素。

ST段抬高心肌梗死；冠狀動(dòng)脈移植術(shù)；手術(shù)時(shí)機(jī)；術(shù)后；死亡；危險(xiǎn)因素

ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂進(jìn)而激活內(nèi)源性凝血途徑而造成的急性心肌缺血，其中1/3的患者伴有冠脈的多支病變，這使得STEMI患者的死亡率居高不下[1-3]。對(duì)于STEMI，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血液灌注是降低死亡率的關(guān)鍵[4]。冠狀動(dòng)脈再灌注常用手段有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)[5]、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)[6-7]以及靜脈溶栓[8-9]治療。CABG是該病有效治療手段之一，但是對(duì)于其治療時(shí)機(jī)存在爭(zhēng)議。早期的觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于STEMI盡快行冠狀動(dòng)脈移植術(shù)可以提高心肌功能，但會(huì)增加再灌注損傷[10-11]，而后期行CABG會(huì)減少再灌注損傷，但會(huì)增加患者的死亡率[12]。2004年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(American College of Cardiology，ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)指出STEMI患者死亡率的增高和發(fā)病后3～7 d進(jìn)行CABG有關(guān)。因此，我們通過回顧性分析不同手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)用CABG治療STEMI的患者臨床資料，分析影響其死亡率的危險(xiǎn)因素，為臨床應(yīng)用CABG提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2015年5月我院收治的213例STEMI并行CABG患者，其中男136例，女77例；年齡43～78(63.2±1.8)歲。根據(jù)STEMI發(fā)生距手術(shù)的時(shí)間分為3組：A組(心肌梗死后7～14 d)、B組(心肌梗死后15～21 d)、C組(心肌梗死后≥22 d)。A組、B組、C組STEMI患者距手術(shù)時(shí)間分別為(10.9±1.9)d、(18.2±2.0)d和(27.3±4.4)d。3組的性別、年齡、體重、相關(guān)病史(如糖尿病、高血脂等)、病變支數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)/心功能分級(jí)及梗死部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過我院倫理學(xué)會(huì)審核并通過。

表1 3組患者的臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 病例人選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷均符合2007年ACC/AHA制定的《ST段抬高心肌梗死治療指南》[13]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合2004年ACC/AHA《冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)指南》[14]中的手術(shù)指征；(3)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)STEMI合并室間隔缺損、乳頭肌功能失調(diào)等機(jī)械性并發(fā)癥及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；(2)年齡>80歲或≤30歲；(3)全身情況不能耐受手術(shù)者。

1.3 收集資料 回顧性分析所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量、并發(fā)癥、心功能Killip分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后死亡、術(shù)后住院時(shí)間、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)應(yīng)用及輔助時(shí)間，以及術(shù)前血清學(xué)指標(biāo)(如肌鈣蛋白I等)、超聲心動(dòng)圖檢查指標(biāo)等。本文將住院期間手術(shù)死亡的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后發(fā)生的腦死亡。

1.4 手術(shù)方法 按照CABG進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。所有患者均采用不停搏CABG手術(shù)，術(shù)者均為有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作，對(duì)于患者術(shù)中出現(xiàn)其他措施難以控制的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，手術(shù)變化為體外循環(huán)下CABG術(shù)。全麻后采用正中切口進(jìn)胸，在低能電刀協(xié)助下取左乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)采用非接觸法取大隱靜脈，活化凝血時(shí)間滿意后轉(zhuǎn)機(jī)，緩慢開放靜脈引流，借助心表固定器固定心臟局部，冠狀動(dòng)脈牽引線阻斷兩端血流或放置冠狀動(dòng)脈分流栓。7-0 Prolene線連續(xù)縫合左乳內(nèi)動(dòng)脈到前降支端側(cè)吻合，同法逐步完成大隱靜脈橋血管遠(yuǎn)端吻合。6-0 Prolene線完成靜脈橋血管與升主動(dòng)脈吻合；也可先吻合靜脈橋近端于升主動(dòng)脈再逐步吻合遠(yuǎn)端于冠狀動(dòng)脈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)的比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析進(jìn)行單因素分析及多因素分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術(shù)前心肌酶及心急梗死距手術(shù)時(shí)間比較 C組術(shù)前肌酸激酶(creatinie kinase，CK)、CK-MB(creatinine kinase，MB isoenzyme，CK-MB)、肌鈣蛋白I水平明顯高于A、B兩組(P<0.05)；3組心肌梗死距手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者術(shù)前心肌酶及心肌梗死距手術(shù)時(shí)間比較(x±s)

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2 3組患者術(shù)中情況比較 3組的非體外循環(huán)患者比例、旁路移植血管支數(shù)、應(yīng)用乳內(nèi)動(dòng)脈患者比例以及IABP使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間應(yīng)用IABP患者比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中C組比例最高。見表3。

表3 3組患者術(shù)中情況比較

2.3 3組患者術(shù)后情況比較 213例患者死亡8例，占3.8%，死因?yàn)檠h(huán)衰竭(低心排)4例，多器官功能衰竭2例，腎衰竭2例。3組的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 3組間新發(fā)心房顫動(dòng)以及心室顫動(dòng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中均為A組的發(fā)生率最高，見表4。

表4 3組患者術(shù)后指標(biāo)比較

2.4 影響STEMI患者住院期間手術(shù)死亡的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果 以住院期間手術(shù)死亡為因變量(死亡=1，存活=0)，以性別、CK、LVEF、術(shù)后腎衰竭、應(yīng)用IABP、心肌梗死距離手術(shù)時(shí)間等為自變量，進(jìn)行單因素logistic回歸分析。自變量賦值中，女性=1，男性=0；CK>750 U/L=1，CK≤750 U/L=0；LVEF<0.45=1，≥0.45=0；其他變量賦值均為是=1，否=0。單因素分析結(jié)果顯示，女性、CK>750 U/L、應(yīng)用IABP、術(shù)后二次氣管插管、新發(fā)心房顫動(dòng)、LVEF<0.45、術(shù)后腎衰竭、心室顫動(dòng)或心搏驟停與STEMI患者住院期間手術(shù)死亡相關(guān)(P<0.05)，見表5。進(jìn)一步行多因素logistic分析，結(jié)果顯示，女性、CK>750 U/L及LVEF<0.45是STEMI患者住院期間CABG術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表6；其余指標(biāo)與住院期間術(shù)后死亡無關(guān)(P>0.05)。

表5 住院期間手術(shù)死亡的單因素分析

表6 住院期間手術(shù)死亡相關(guān)的多因素分析

3 討 論

有研究表明無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者在心肌梗死后30 d行CABG仍是安全有效的，但死亡率會(huì)隨著年齡的增加而增加[15-17]，另一方面，在4周左右進(jìn)行CABG可以避免心肌再灌注對(duì)心肌造成的進(jìn)一步損傷[18-19]。但亦有研究表明，在等待CABG期間，STEMI患者病情可能進(jìn)一步惡化，如心功能進(jìn)一步下降、室壁瘤破裂危及患者生命[20-21]。兩者對(duì)于治療STEMI患者的優(yōu)勢(shì)在于早期治療可以限制心肌的進(jìn)一步惡化，而晚期行CABG可以減少心肌再灌注對(duì)心肌造成的損失，但有可能會(huì)使心功能進(jìn)一步下降。因此本研究通過回顧性分析，探討不同時(shí)間段對(duì)STEMI患者進(jìn)行CABG的效果進(jìn)行分析，并分析與CABG死亡率增加的危險(xiǎn)因素，以探討行CABG的最佳時(shí)間窗。

由于STEMI患者行CABG后并發(fā)癥較多、死亡率較高，因此本研究將此類患者作為研究對(duì)象。結(jié)果顯示，STEMI患者在發(fā)病22 d之后(C組)進(jìn)行CABG，其術(shù)前肌鈣蛋白I以及CK-MB水平高于早期進(jìn)行CABG的A組、B組患者(P<0.05)，這提示在等待CABG期間，患者的心肌功能可能進(jìn)一步惡化、心肌的損失加重。3組的術(shù)中情況比較中，僅應(yīng)用IABP的患者比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但多因素分析結(jié)果提示IABP的應(yīng)用與手術(shù)死亡無關(guān)(P>0.05)，提示術(shù)中情況對(duì)不同手術(shù)時(shí)間的STEMI患者影響不大。但本研究結(jié)果顯示，7 d后不同時(shí)間段(7～14 d、15～21 d、≥22 d)行CABG手術(shù)，3組死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而進(jìn)一步通過logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間不是手術(shù)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(P>0.05)。因此，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，時(shí)間段的選擇并不會(huì)對(duì)患者的死亡率產(chǎn)生影響，但在Hochberg等[21]的研究中，納入的患者為心室排血功能降低的患者，其通過logistic回歸發(fā)現(xiàn)，心功能分級(jí)與患者術(shù)后死亡率有關(guān)。另外本研究所納入均為無明顯血流變化的心肌梗死患者，這可能是結(jié)果存在差異的原因。

另外臨床上隨著不停跳CABG技術(shù)以及IABP技術(shù)的發(fā)展，使得既往的CABG危險(xiǎn)因素減少。相關(guān)研究顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)前心源性休克、心功能Killip分級(jí)、女性、術(shù)前心肌酶水平應(yīng)作為影響急性心肌梗死患者手術(shù)死亡率及術(shù)后心臟惡性事件發(fā)生的主要因素，尤其是對(duì)于ST段抬高的急性心肌梗死患者[22]。本研究的多因素分析結(jié)果顯示，CK>750 U/L、女性均是住院期間術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與上述研究結(jié)果一致。對(duì)3組患者術(shù)后情況進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，3組低心排、腎衰竭、多臟器功能衰竭等的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而A組、B組及C組患者術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)以及心室顫動(dòng)等心律失常發(fā)生率依次降低，這提示即使患者發(fā)病距手術(shù)時(shí)間縮短，在心肌損傷后修復(fù)階段心律失常的發(fā)生率仍升高。但多因素分析顯示，新發(fā)心房顫動(dòng)、心室顫動(dòng)或心搏驟停與住院期間手術(shù)死亡無關(guān)，但LVEF<0.45是住院期間術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，提示嚴(yán)重的左心室功能下降可增加STEMI患者住院期間CABG術(shù)后死亡率。

總之，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性STEMI 7 d后任何時(shí)間段行冠脈旁路移植術(shù)均是安全的；女性、嚴(yán)重的左心室功能下降(LVEF<0.45)、CK>750 U/L是影響手術(shù)死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)引起重視。

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Timing of coronary artery bypass grafting for ST elevation myocardial infarction and risk factors for postoperative death

ZHOUChao-yuan,FUQing-lin,NIUShan-shan,ZHANGJie

(DepartmentofCardiovascularSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity,Weihui453100,China)

Objective To explore the optimal timing of coronary artery bypass grafting(CABG) for ST elevation myocardial infarction(STEMI) and the risk factors for postoperative death.Methods The clinical data of 213 hemodynamic stable patients with STEMI undergoing CABG were retrospectively analyzed.According to the time interval between onset of myocardial infarction and the operation,the patients were divided into Group A(n=60,7-14 days after onset),Group B(n=72,15-21 days after onset) and Group C(n=81,≥22 days after onset).The general clinical dada,intraoperative and postoperative condition,and the death were compared among the three groups.And univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to identify the potential factors influencing the hospitalized death of patients with STEMI after CABG.Results Of 213 patients,8 were dead,accounting for 3.8%,and the causes including circulatory failure(n=4),multiple organ failure(n=2) and renal failure(n=2).The time intervals between onset and the operation of Group A,Group B and Group C were (10.9±1.9)days,(18.2±2.0)days and (27.3±4.4) days respectively.The mortalities of Group A,Group B and Group C were 5.0%(3/60),4.2%(3/72) and 2.47%(2/81) respectively,but there was no statistical difference among three groups(P>0.05).Female,left ventricular ejection fraction(LVEF)<0.45 and creatine kinase(CK)>750 U/L were the independent risk factors for the hospitalized death of patients with STEMI after CABG(P<0.05),and the time interval between onset of myocardial infarction and the operation was not related to the postoperative death(P>0.05).Conclusion For the hemodynamic stable patients with STEMI,it is safe to perform CABG at any time point after 7 days of the onset of myocardial infarction.And female,LVEF<0.45 and CK>750 U/L might be the risk factors for the hospitalized death of patients with STEMI after CABG. 【Key words】 ST elevation myocardial infarction,Coronary artery bypass grafting,Operative timing,Postoperation,Death,Risk factor

河南省教育廳項(xiàng)目(2011A320009)

周朝元(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心臟瓣膜和冠心病等疾病。

張杰(1969～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：心臟瓣膜和冠心病等疾病，E-mail：zhangjie3486@sina.com。

R 654.29

A

0253-4304(2016)02-0189-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.12

2015-11-15

2016-01-27)