樊桂娟

(廣西梧州市工人醫(yī)院血液凈化室，梧州市 543000，E-mail：1041668226@qq.com)

護(hù)理經(jīng)驗

高通量血液透析治療尿毒癥患者的臨床效果▲

樊桂娟

(廣西梧州市工人醫(yī)院血液凈化室，梧州市 543000，E-mail：1041668226@qq.com)

目的 探討高通量血液透析治療尿毒癥患者的臨床效果。方法 78例行維持性血液透析的膿毒癥患者分為高通量透析組(HFHD)38例及低通量透析組(LFHD)40例。比較兩組患者入組前及治療1年后血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)、β2微球蛋白(β2-MG)、甲狀旁腺素(PTH)水平的改變，并比較患者高血壓、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等癥狀發(fā)生率及生活能力改善情況。結(jié)果 兩組治療前β2-MG、PTH、Ca2+、P3+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后，LFHD組β2-MG、PTH、Ca2+、P3+水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但HFHD組β2-MG、PTH、P3+水平較治療前降低，且低于LFHD組(P<0.05)，兩組Ca2+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組高血壓、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后，HFHD組高血壓、骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢發(fā)生率較治療前降低，且低于LFHD組(P<0.05)。治療前兩組的生活能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后，HFHD組患者生活能力較前改善，且優(yōu)于LFHD組(P<0.05)。結(jié)論 HFHD能改善鈣磷代謝紊亂，清除β2-MG、PTH等較大分子的毒素物質(zhì)，對患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于LFHD。

尿毒癥；血液透析；高通量；低通量；β2微球蛋白；甲狀旁腺素

尿毒癥患者隨著透析時間的延長，會出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，嚴(yán)重者可繼發(fā)甲狀旁腺亢進(jìn)，并可出現(xiàn)許多與透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要為頑固性瘙癢癥、腎性骨病、高血壓、透析相關(guān)淀粉樣變等，而尿毒癥的并發(fā)癥又多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積等因素有關(guān)[1]。尿毒癥患者如何選擇血液透析模式以有效地預(yù)防和控制中大分子毒性物質(zhì)損害機(jī)體功能、提高患者的生活質(zhì)量顯得尤為重要。因此，本文通過比較高通量血液透析(high-flux hemodialysis，HFHD)與低通量血液透析(low-flux hemodialysis，LFHD)的臨床效果，以評價高通量血液透析清除尿毒癥患者體內(nèi)的小中大分子毒素物質(zhì)、改善患者生活質(zhì)量的作用，為尿毒癥患者的臨床透析治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年6月在我院治療的78例行維持性血液透析的尿毒癥患者，尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)慢性腎衰竭終末期，腎功能已不可逆，嚴(yán)重氮質(zhì)潴留，肌酐>707.2 μmol/L，肌酐清除率<10 ml/mim，血尿素氮≥28.6 mmol/L(80 mg/dl)。(2)出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)，口腔有尿毒癥氣味，伴食欲喪失、惡心、嘔吐等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡19～68歲，病情穩(wěn)定，無岀血傾向及凝血障礙。(2)入選時透析時間均在6～12個月，且每周透析2次，每次4 h。(3)血磷(P3+)>1.6 mmol/L，血鈣(Ca2+)<2.2 mmol/L，甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)>70 pg/ml，β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)>10 mg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心力衰竭的患者；(2)有嚴(yán)重的出血傾向的患者；(3)合并低血壓的患者；(4)在研究期間，接受不規(guī)律血液透析。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為HFHD組38例及LFHD組40例。HFHD組男18例、女20例，年齡(65.2±10.2)歲；高血壓腎病10例，多囊腎6例，慢性腎小球腎炎11例，糖尿病腎病11例。LFHD組男20例、女20例，年齡(63.7±11.3)歲；高血壓腎病12例，多囊腎8例，慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病10例。兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病種類等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 血液透析方法

1.2.1 HFHD組：使用費森尤斯4008S型在線血液透析機(jī)，瑞典金寶公司雙反滲水處理設(shè)備；紫薇山公司碳酸氫鈉透析液(批號為8601005)，透析液的成分包括鈣1.5 mm/L、鈉140 mm/L、鉀2.02 mmol/L、鎂0.520 mmol/L、碳酸氫根32 mmol/L及氯111.1 mmol/L，pH值為7.4。采用費森尤斯Fx60聚砜膜高通量透析器，有效膜面積1.3 m2，超濾系數(shù)為 46 ml/(h·mmHg)，血管通路為動靜脈內(nèi)瘺，抗凝方式為低分子肝素或普通肝素，血流量為200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min。透析每周2次，每次4 h。

1.2.2 LFHD組：采用威海威高血液凈化制品有公司生產(chǎn)的F16型聚砜膜低通量透析器，有效膜面積1.6 m2，超濾系數(shù)5.5 ml/(h·mmHg)。血液透析機(jī)、雙反滲水處理設(shè)備及碳酸氫鈉透析液同“1.2.1”。血管通路、抗凝方式、血流量、透析液流量及透析時間等與HFHD組相同。

1.3 實驗室檢測方法 所有患者在納入本研究后首次血液透析前、治療1年后檢測 P3+、Ca2+、PTH、β2-MG水平。采血時患者均為空腹，在透析前采血從動脈內(nèi)瘺端抽血3 ml，放到促凝劑采血管內(nèi)；為了避免再循環(huán)影響檢測結(jié)果，透析后采血標(biāo)本應(yīng)在減慢血流為50 ml/min，3 min后從動脈內(nèi)瘺端抽血3 ml，放到促凝劑采血管內(nèi)，采用3 000 r/min離心15 min分離血清。采用羅氏E170化學(xué)發(fā)光儀及其配套的血清PTH、β2-MG試劑盒檢測PTH、β2-MG，采用日本7180型全自動生化分析儀、上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)的血鈣、血磷試劑盒進(jìn)行檢測血Ca2+及P3+，所有操作步驟均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 生活質(zhì)量評價方法 采用自行設(shè)計的主觀舒適度評價表，每個月由分管護(hù)士通過患者的主訴以及觀察患者的臨床癥狀進(jìn)行評估和記錄，評價表內(nèi)容包括：血壓、骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢、疲倦無力、胸悶氣促、睡眠、食欲、體重增加、生活能力等(生活能自理為等級1，參加家務(wù)勞動為等級2)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后β2-MG、PTH、Ca2+、P3+水平比較 兩組患者治療前β2-MG、PTH、Ca2+、P3+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1年后，LFHD組β2-MG、PTH、Ca2+、P3+與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而HFHD組β2-MG、PTH、P3+水平較治療前下降，且均低于LFHD組(P<0.05)，治療后LFHD組Ca2+水平與治療前、治療后LFHD組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后β2-MG、PTH、Ca2+、P3+水平比較(x±s)

續(xù)表1

2.2 兩組患者治療后的癥狀改善情況比較 兩組患者治療前癥狀情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后兩組軟困無力、食欲不佳、胸悶氣促、睡眠不佳發(fā)生率均明顯降低(P<0.05)，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；HFHD組治療1年后高血壓、骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢癥狀發(fā)生率均明顯降低，且降低程度明顯大于LFHD組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者透析治療前的癥狀情況比較(n，%)

續(xù)表2

2.3 兩組患者治療后的生活能力比較 治療前，兩組患者生活能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療1年后，HFHD組生活能力較治療前改善，且優(yōu)于LFHD組(P<0.05)，但LFHD組治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前的生活能力比較(n，%)

3 討 論

高通量血液透析器根據(jù)超濾系數(shù)分為HFHD器和LFHD器。HFHD器以彌散作用清除小分子毒性物質(zhì)，同時以吸附的形式清除中大分子溶質(zhì)，而LFHD器幾乎不能清除以β2-MG代表的中大分子物質(zhì)。目前，我院針對尿毒癥患者主要是采用LFHD治療模式，該模式影響了患者機(jī)體磷的清除，隨著透析時間的增長，鈣磷代謝紊亂更不易得到有效控制。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血鈣水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間比較亦無明顯差別(P>0.05)，提示HFHD和LFHD在清除小分子毒素和穩(wěn)定血鈣方面具有相似的作用；但治療1年后，HFHD組血磷水平明顯低于治療前(P<0.05)，且明顯低于但LDHD組(P<0.05)，這說明HFHD器能增加血磷的清除，且作用明顯優(yōu)于LDHD器。

長期透析患者由于β2-MG、PTH的分解代謝受阻，體內(nèi)β2-MG、PTH濃度比正常人升高50倍，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和存活率[3]，并可導(dǎo)致透析相關(guān)的并發(fā)癥。研究結(jié)果表明，應(yīng)用普通透析器維持性血液透析患者常合并繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、腎性骨病、透析相關(guān)淀粉樣變、心血管并發(fā)癥等，這與血磷、β2-MG、PTH等毒素在體內(nèi)堆積有關(guān)，而HFHD器可使患者體內(nèi)的β2-MG、PTH保持在相對低的水平[4]。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組β2-MG均處于較高水平，治療后HFHD組β2-MG、PTH水平較治療前下降，且均低于LFHD組(P<0.05)，而LFHD組β2-MG、PTH水平治療前后無明顯差異(P>0.05)，這表明HFHD對β2-MG、PTH清除作用優(yōu)于LFHD，可通過HFHD的清除作用，保持體內(nèi)β2-MG的低濃度水平，從而有利于減少長期并發(fā)癥的發(fā)生。此外，有學(xué)者將β2-MG的下降作為評估透析充分性的指標(biāo)[5]。

本研究結(jié)果顯示，治療1年后HFHD組皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)痛等癥狀較治療前改善，其發(fā)生率也明顯少于LFHD組(P<0.05)。鈣磷濃度在皮膚中升高可以增加致癢物質(zhì)的釋放[6]，而HFHD可使尿毒癥毒素中大分子溶質(zhì)降低35%～39%[7]，因此可降低皮膚瘙癢的發(fā)生率。血磷濃度升高進(jìn)一步使血鈣下降，β2-MG、PTH分泌增多，導(dǎo)致骨組織被大量吸收，引起骨關(guān)節(jié)痛[8]。HFHD通過清除磷來降低患者的血磷水平，從而部分改善高磷對PTH的刺激作用，減少PTH的分泌，因此改善了骨關(guān)節(jié)的疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，HFHD組治療1年后高血壓者比例明顯低于治療前，且低于LFHD組(P<0.05)，但LFHD組治療前后高血壓者比例無明顯變化(P>0.05)。其原因可能是：影響維持性血液透析患者血壓水平的因素很多，如水鈉潴留，腎素、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活、交感神經(jīng)興奮內(nèi)皮素過多，腎素、血管緊張素Ⅱ水平過高等。LFHD對腎素、血管緊張素Ⅱ清除速率遠(yuǎn)小于產(chǎn)生速率，透析后水平仍高，而HFHD可充分清除上述縮血管物質(zhì)，有利于血壓的控制[9]。由于HFHD能減少患者高血壓、骨關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等癥狀，避免腎性骨病，因此，治療1年后，HFHD組生活自理能力程度較治療前明顯改善，且優(yōu)于LFHD組(P<0.05)。

綜上所述，HFHD可克服LFHD的缺點，減少長期透析引起的各種并發(fā)癥，可避免腎性骨病的發(fā)生；此外，還可以提高患者生活質(zhì)量及生存率。

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廣西梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃(201002028)

樊桂娟(1964～)，女，本科，副主任護(hù)師，研究方向：血液凈化護(hù)理。

R 459.52

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0253-4304(2016)04-0596-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.47

2015-12-18

2016-02-23)