楊加榮，劉建成

廈門(mén)市第五醫(yī)院影像科，福建廈門(mén)361101

急性胰腺炎CT間接征象對(duì)診斷的作用探討

楊加榮，劉建成

廈門(mén)市第五醫(yī)院影像科，福建廈門(mén)361101

目的探討CT間接征象在對(duì)于急性胰腺炎診斷中的作用及應(yīng)用價(jià)值。方法方便選取該院在2011年3月—2012年7月經(jīng)CT檢查并確診的52例急性胰腺炎患者的CT影像資料進(jìn)行回顧性分析，觀察胰腺組織自身結(jié)構(gòu)改變、胰腺周圍組織結(jié)構(gòu)改變及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果5例患者的CT間接征象顯示胰腺無(wú)異常，7例患者CT間接征象顯示可疑性異常，40例患者的CT間接征象表現(xiàn)出急性胰腺炎征象變化。主要CT表現(xiàn):胰腺呈彌漫性或局限性腫大，密度不均勻或降低；胰周組織表現(xiàn)不同程度的液體滲出，蜂窩組織炎，腎前筋膜增厚，因假性囊腫或膿腫造成胸腹腔積液。結(jié)論CT間接征象對(duì)急性胰腺炎的診斷在臨床中有較高價(jià)值，有利于病情程度及進(jìn)展的評(píng)估，能有助于并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及患者預(yù)后的判斷。

急性胰腺炎；CT間接征象；應(yīng)用診斷

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis），作為臨床常見(jiàn)一種較為嚴(yán)重的急腹癥，從廣義上可分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性，從病理上分為急性水腫型胰腺炎和急性壞死型胰腺炎2種類型，二者臨床征象和預(yù)后有很大差別，后者較前者預(yù)后更差，死亡率更高［1］。而其中約有18%的患者為急性重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis），病死率為可高達(dá)25%，死亡的主要原因多為繼發(fā)性感染及多臟器功能衰竭［2］。該研究回顧了該院在2011年3月—2012年7月經(jīng)確診的52例急性胰腺炎患者，總結(jié)并分析這些患者CT間接征象的表現(xiàn)，為臨床中提升CT診斷率，并提供臨床診斷依據(jù)做出貢獻(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院經(jīng)CT檢查并確診的52例急性胰腺炎患者的CT影像資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者中男性患者27例，女性患者25例，年齡16～57歲，平均年齡（36.3±11.8）歲。發(fā)病至就診時(shí)間最短1.5 h，最長(zhǎng)為8 d。52例患者均通過(guò)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查后，經(jīng)CT影像及超聲確診。其中急性水腫型胰腺炎40例，急性壞死型胰腺炎患者12例。臨床表現(xiàn)包括惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、持續(xù)性或間歇性上腹絞痛、劇痛，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血尿中淀粉酶增高，白細(xì)胞增多等。

1.2方法

患者在檢查前需常規(guī)禁食8 h，檢查開(kāi)始前30 min飲用水1 000 mL，檢查開(kāi)始前5 min再飲用水500 mL使胃和十二指腸得到進(jìn)一步充盈。胃腔擴(kuò)張足夠也有利于胰腺呈現(xiàn)橫位，這樣胰腺及周圍結(jié)構(gòu)可完整地顯示于多個(gè)層面。該院采用GE Optima CT660 128層螺旋CT進(jìn)行掃描掃描參數(shù)為300 mA，120 kV。患者需采取仰臥位進(jìn)行掃描，掃描層厚為5 mm，間距5 mm，螺距為1.375：1，轉(zhuǎn)速為0.8 s/r。其中11例患者實(shí)施增強(qiáng)CT掃描，于前臂靜脈采用MEDRAD STELLANT型高壓注射器注入非離子型造影劑（300 mgI/mL，1 mL/kg），注入速度為3.0 mL/s。三期掃描采用同層動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的觸發(fā)式掃描技術(shù)，觸發(fā)閾值設(shè)定:100 Hu，延遲3 s后開(kāi)啟動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期掃描完成后分別間隔25 s進(jìn)行門(mén)動(dòng)脈期，間隔60 s進(jìn)行靜脈期掃描，掃描區(qū)域?yàn)殡蹴數(shù)揭认巽^突下部。

2　結(jié)果

2.1急性胰腺炎CT直接征象（胰腺組織自身結(jié)構(gòu)改變）

掃描結(jié)果顯示，5例急性胰腺炎患者的平掃和增強(qiáng)掃描結(jié)果均為胰腺結(jié)構(gòu)大體正常，7例患者的掃描結(jié)果顯示胰腺可疑性異常，40例急性胰腺炎患者均有一定程度的彌漫性或局部胰腺腫大，以胰體、尾部多見(jiàn)。其中19例急性水腫型胰腺炎患者平掃結(jié)果為密度不均勻，界限模糊，增強(qiáng)掃描后胰腺密度稍低于正常胰腺結(jié)構(gòu)，呈較為均勻的輕度強(qiáng)化，周圍水腫明顯；10例急性壞死型胰腺炎患者的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示有散在或形態(tài)不規(guī)則片狀混雜密度灶，其中4例在低密度病灶內(nèi)顯示有氣體影，增強(qiáng)掃描后各期低密度灶無(wú)明顯增強(qiáng)，3例患者的胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示有斑狀高密度出血灶影。2例急性壞死性胰腺炎顯示胰腺包膜增厚、掀起，多發(fā)生在胰體尾部前方包膜，包膜和實(shí)質(zhì)間有低密度液性密度影。

2.2急性胰腺炎CT間接征象（胰腺周圍組織結(jié)構(gòu)改變）

2.2.1胰腺周圍有液體溢出胰腺周有液體溢出情況在急性壞死型胰腺炎患者中發(fā)生較多，多數(shù)胰腺周圍間隙均有發(fā)生，可見(jiàn)弧形、片狀的低密度液體影于間隙內(nèi)，在左腎前部間隙、腎后部間隙和腎周圍間隙出現(xiàn)較多，出現(xiàn)“腎暈征”。35例患者均有不同程度左側(cè)腎前筋膜增厚，27例患者出現(xiàn)不同程度的腹膜腔纖維筋膜組織腫大、變厚，在腎前后筋膜及胃后壁方表現(xiàn)尤為突出。

2.2.2胰腺鄰近腸管及胃腔擴(kuò)張，局限性胃壁、腸壁增厚急性胰腺炎炎性滲出，造成局部腸管麻痹，橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及胃腔充氣擴(kuò)張，局部腸壁、胃壁增厚，邊緣模糊，同時(shí)十二指腸圈及胃腔局部受壓移位。其中17例患者顯示腸管及胃壁變化，腸管壁出現(xiàn)腫脹狀態(tài)或腸腔擴(kuò)張等充氣征象，胃后壁增厚等［4］。

2.2.3胸腔積液及肺滲出性炎癥炎癥反應(yīng)可通過(guò)淋巴從膈下引流到到胸腔內(nèi)，也可從食管主動(dòng)脈裂孔流入胸腔、縱隔和心包腔，還可以從胰胸膜瘺流入胸腔，造成胸膜反應(yīng)，使胸腔出現(xiàn)積液，一般雙側(cè)受累，左側(cè)受累較為明顯，且癥狀較對(duì)側(cè)為重。40例急性水腫性胰腺炎，其中25例見(jiàn)雙側(cè)胸腔少量積液及雙肺少許滲出性炎癥，發(fā)生率約62.5%。12例急性壞死性胰腺炎均有較明顯胸腔積液及肺部滲出性改變。

2.2.4腹腔積液如胰周液體的溢出可隨小腸系膜及橫結(jié)腸往腹腔內(nèi)部流動(dòng)，形成較明顯腹腔積液，CT掃描結(jié)果為網(wǎng)膜囊或腹膜腔存在積液。腹腔積液的改變是病程好轉(zhuǎn)與否的重要參考指標(biāo)。40例急性水腫性胰腺炎，其中30例急性胰腺炎均有不同程度的腹腔積液改變，發(fā)生率約占75%。12例急性壞死性胰腺炎均有較明顯腹腔積液。

2.2.5胰腺周圍血管改變10例患者因胰腺腫大使腸系膜上靜脈與腸系膜上動(dòng)脈向前移位，1例患者由于胰管破裂，胰液浸潤(rùn)胰腺周圍的血管壁形成假性動(dòng)脈瘤，增強(qiáng)掃描后，血管移位顯示清晰，動(dòng)脈期假性動(dòng)脈瘤所示血瘤樣擴(kuò)張強(qiáng)化，表現(xiàn)為囊腫內(nèi)明顯強(qiáng)化的血管房。

2.3并發(fā)癥

急性壞死性胰腺炎局部壞死組織或鄰近壞死組織未能完全吸收，而被纖維結(jié)締組織包裹后形成假性囊腫。其中7例患者顯示在左腎前間隙和小網(wǎng)膜腔有假性囊腫形成，CT影像顯示低密度影呈薄壁囊樣，且密度較為均勻，囊壁光滑，增強(qiáng)掃描后囊壁明顯強(qiáng)化，而囊內(nèi)密度無(wú)變化。胰腺或胰周圍膿腫是急性胰腺炎較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中5例患者胰腺內(nèi)顯示有小膿腫或在胰腺實(shí)質(zhì)外顯示有突出的膿腫，CT影像顯示為密度低于軟組織的影，增強(qiáng)掃描后膿腫壁呈顯著環(huán)形強(qiáng)化，膿腔內(nèi)低密度影則無(wú)強(qiáng)化［5］，其中見(jiàn)低密度氣體影。

從胰腺周圍相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)改變，包括胰腺周圍液體，胰腺鄰近腸管及胃腔擴(kuò)張，局限性胃壁、腸壁增厚、胸腔積液、腹腔積液、血管改變及并發(fā)癥等，定義了急性胰腺炎間接征象，為臨床診斷提供了依據(jù)。

3　討論

急性水腫型胰腺炎患者的胰腺會(huì)因血管的擴(kuò)張，增加胰腺血流量，加強(qiáng)血管通透性，形成胰腺間質(zhì)的腫大，對(duì)胰腺的CT平掃結(jié)果可顯示為體積無(wú)明顯變化，但胰腺有彌漫性或局限性腫大，這時(shí)胰腺密度表現(xiàn)均勻或稍低于正常胰腺組織密度。增強(qiáng)掃描后顯示胰腺組織均勻度強(qiáng)化，胰周脂肪存在間隙，但因水腫而消失或顯示模糊，脂肪組織內(nèi)顯示有纖條狀或索狀高密度影，胰周滲出液體不明顯。該研究根據(jù)以上征象，發(fā)現(xiàn)40例患者的胰腺CT掃描結(jié)果呈現(xiàn)彌漫性或局限性腫大，而發(fā)現(xiàn)的7例可疑性異常病例主要由于不同患者的胰腺大小存在差異，若患者為輕度彌漫性腫大，采用CT影像直接征象診斷有一定的難度，需探尋胰腺CT間接征象即周圍脂肪結(jié)構(gòu)的變化，這種組織結(jié)構(gòu)改變可明顯提升診斷的準(zhǔn)確率［7］。研究發(fā)現(xiàn)，急性水腫型胰腺炎在患者中所占比例較大，該組中急性水腫型胰腺炎患者占總體的76.9%。任興備對(duì)67例急性胰腺炎患者的CT影像進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，水腫型胰腺炎60例，占89.6%，該研究的分析結(jié)果與其一致［8］。

急性壞死性胰腺炎患者的CT平掃結(jié)果主要顯示為胰腺密度的變化，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示有點(diǎn)狀或片狀的低密度影，這種片狀影為壞死部分，主要現(xiàn)于胰尾前緣或胰體的包膜下，部分呈泡狀，局部包膜變厚或包膜內(nèi)積膿，包膜掀起，由于胰包膜后期變厚，包膜掀起和積液會(huì)較為少見(jiàn)［9］。另外，胰腺CT平掃時(shí)實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示的片狀高密度影為出血灶。而胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度出血灶和低密度壞死灶為急性壞死型胰腺炎的比較典型CT征象。由于胰腺組織周圍缺乏完整而堅(jiān)固的纖維性包膜，含胰酶的炎性分泌物能輕易突破胰腺周圍的薄層結(jié)締組織進(jìn)入脂肪組織的腹膜后間隙或胰周間隙，形成由壞死組織、水腫滲出液和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等組成的胰周“蜂窩組織炎”，可廣泛擴(kuò)散于腹膜后區(qū)域的各種間隙內(nèi)，也擴(kuò)散至腹膜腔，甚至到達(dá)腹股溝、心包、縱隔、頸部等等遠(yuǎn)處部位［10］。假性囊腫的CT征象會(huì)顯示出為卵圓形或圓形的液態(tài)腫塊，包有薄層壁膜，增強(qiáng)掃后顯示的壁較厚。假性囊腫常見(jiàn)于胰腺周圍，在其他部位如腹腔、盆腔或縱隔也可出現(xiàn)，而及時(shí)采用掃描增強(qiáng)CT檢查有助于假性囊腫并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)［11］。急性壞死性胰腺炎間接征象不僅是影像診斷的可靠依據(jù)，而且在治療過(guò)程中，能及時(shí)了解胰腺組織壞死情況，胰周受累及膿腫形成情況，決定是否進(jìn)行術(shù)后治療的依據(jù)?？蓜?dòng)態(tài)觀察患者病情發(fā)展及膿腫穿刺定位指導(dǎo)，甚至可以判斷急性壞死性胰腺炎的預(yù)后情況。

綜上所述，急性胰腺炎作為臨床常見(jiàn)的一種急腹癥，發(fā)病時(shí)較為兇險(xiǎn)且并發(fā)癥較多，CT掃描對(duì)急性胰腺炎的診斷敏感性較強(qiáng)，可顯示胰腺自身變化，指出胰腺出血、壞死部位及病灶破壞程度，顯示胰周組織結(jié)構(gòu)的受影響程度。急性胰腺炎CT間接征象在臨床中有較高價(jià)值，不僅對(duì)急性胰腺炎疾病的臨床診斷、病情進(jìn)展程度的評(píng)估有重要意義，而且有助于其并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及患者預(yù)后的判斷。

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Effects of CT Indirect Sign on Acute Pancreatitis Diagnose

YANG Jia-rong，LIU Jian-cheng
Xiamen 5th Hospital，Imaging Department，Xiamen，F(xiàn)ujian Province，361101 China

Objective To discuss the function and application value of CT indirect sign in diagnosis of acute pancreatitis. Methods Convenient selection of our hospital in March 2011 to July 2012 menstrual CT examination and confirmed in 52 cases of acute pancreatitis in patients with the CT image data were retrospectively observed pancreatic tissue structure change，the occurrence of pancreatic tissue around the structure change and complications.Results The CT indirect sign of 5 patients showed no abnormal on pancreas.7 patients showed dubiety abnormal on pancreas.The pancreases of 40 patients showed acute pancreatitis changes by CT indirect sign.The main signs changes：Diffuse or localized enlargement on the pancreas，uneven or lower density；Peripancreatic tissues showed different degrees of fluid exudation，cellulitis，prerenal fascial thickening，ascites and pleural effusion by false cyst or abscess.Conclusion The CT indirect signs has a superior clinical value in the diagnosis of acute pancreatitis，has a contribution to the assessment of progression disease，and contributes to the discovery of complications and prognosis of patients.

Acute Pancreatitis；CT Indirect Sign；Applied diagnosias

R445

A

1674-0742（2016）09（b）－0017-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.26.017

楊加榮（1977.11-），男，福建同安人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:醫(yī)學(xué)影像診斷。

（2016-06-15）