張國(guó)輝，程艷，周洪慶，桂俊卿，張超.曲靖市第一人民醫(yī)院超聲科，云南曲靖　655000；.曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖　655000

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超聲引導(dǎo)穿刺在I期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的臨床應(yīng)用

張國(guó)輝1，程艷1，周洪慶2，桂俊卿2，張超2
1.曲靖市第一人民醫(yī)院超聲科，云南曲靖655000；2.曲靖市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南曲靖655000

[摘要]目的評(píng)價(jià)術(shù)中超聲引導(dǎo)穿刺建立通道在經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石的有效性和安全性。方法整群收集2008 年7月—2014年10月采用超聲引導(dǎo)下I期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療289例上尿路結(jié)石患者，對(duì)結(jié)石清除率和并發(fā)癥等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果286例I期穿刺成功，其中23例為嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,其結(jié)石清除率為100%，腎結(jié)石清除率為96%（252/263）；超聲引導(dǎo)穿刺通道建立時(shí)間15～54 min。3例穿刺失敗，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論術(shù)中超聲引導(dǎo)穿刺通道建立在經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石穿刺定位準(zhǔn)確、操作方便、穿刺成功率高，縮短取石時(shí)間，提高取石成功率。

[關(guān)鍵詞]術(shù)中超聲引導(dǎo)；經(jīng)皮腎穿刺；上尿路結(jié)石；PCNL

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（invasive percutaneous nephrolithotomy,PCNL）近年來在我國(guó)發(fā)展迅速，其發(fā)展有普及之勢(shì)，因具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、對(duì)殘留結(jié)石可重復(fù)取石等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療上尿路結(jié)石的主要方式之一，其手術(shù)成功的關(guān)鍵是如何建立良好的經(jīng)皮腎通道，而建立經(jīng)皮腎通道曾一度認(rèn)為X線引導(dǎo)是較好的影像工具，隨著介入性超聲的臨床應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)中超聲引導(dǎo)因其實(shí)時(shí)性、無射線損傷等優(yōu)點(diǎn)逐漸被臨床醫(yī)師接受，并取得良好效果，逐漸取代了X線成為主要影像工具。2008年7月—2014年10月，該院成功采用術(shù)中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎造瘺，輸尿管鏡直視下氣壓彈道碎石術(shù)289例，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取該院自2008年7月—2014年10月收治的共289例患者資料，其中男191例，女98例。年齡24～71歲，平均（46±3）歲。結(jié)石位于左側(cè)149例，右側(cè)117例，雙側(cè)21例，萎縮腎結(jié)石1例，馬蹄腎結(jié)石1例；合并腎積水267例，無積水22例。術(shù)前均常規(guī)行泌尿系彩超、尿路平片和靜脈尿路造影檢查。既往PCNL治療后殘余結(jié)石1例，曾同側(cè)輸尿管切開取石2例。

1.2儀器

Pillips D3彩超，3.5～5 MHz凸陣探頭，16G穿刺針，斑馬導(dǎo)絲或超硬導(dǎo)絲。

1.3方法及穿刺過程

1.3.1穿刺準(zhǔn)備查閱病歷，熟悉病史，閱讀相關(guān)影像資料，超聲探查患腎結(jié)石大小、多少、分布及積水情況，了解腎臟周圍毗鄰，與臨床醫(yī)師溝通，確定穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。

1.3.2穿刺過程確定穿刺肋間，一般取11肋間或12肋下，肩胛下角線與腋后線為穿刺區(qū)域，一般選中上盞或直接穿刺結(jié)石部位，測(cè)定目標(biāo)盞至皮膚距離，16G穿刺針在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，針尖進(jìn)入目標(biāo)盞后，拔出針芯見尿液流出。

1.3.3通道建立及碎石取石置入導(dǎo)絲，超聲實(shí)時(shí)查看導(dǎo)絲位于腎盂內(nèi)。于穿刺針周作0.5 cm小切口，退穿刺針，沿導(dǎo)絲依次用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至24F，24F帶鞘管進(jìn)入，退出擴(kuò)張器，輸尿管腎鏡通過鞘管進(jìn)入腎盂探查結(jié)石;氣壓彈道碎石，高壓灌注泵持續(xù)沖洗或鉗夾取石。

1.4觀察標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中引導(dǎo)穿刺有積水者穿刺見尿，無積水者觀察到導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂，注水成功，碎石通道順利建立為止。

2　結(jié)果

286例結(jié)石均Ⅰ期超聲引導(dǎo)穿刺一次性建立通道，成功率為98.9%，其中腎上盞通道56例，中盞143例，下盞84例；單通道270例，雙通道12例，三通道1例。通道建立時(shí)間15～54 min，平均約（19±6）min；所有患者均無胸膜損傷、氣胸、腹腔臟器損傷、腎盂撕裂、大出血、術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3例見腎周少量積液，其中1例合并少量腹腔積液，均未經(jīng)治療自行消退。3例穿刺失敗中轉(zhuǎn)外科切開取石，其中2例因積水過少及肥胖，導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂，在筋膜擴(kuò)張階段導(dǎo)絲彈出，通道丟失，二次穿刺不成功，另1例穿刺過深形成穿通傷，建立通道失敗，后改為開放手術(shù)。

3　討論

復(fù)雜性腎結(jié)石目前進(jìn)行開放性手術(shù)還是主要的治療方法[1]，但開放手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。近年來PCNL在國(guó)內(nèi)應(yīng)用取得良好效果，其手術(shù)成功的關(guān)鍵是如何建立良好的經(jīng)皮腎通道[2]。

該組289例患者，均為徒手穿刺，286例Ⅰ期超聲引導(dǎo)穿刺一次性建立皮膚腎臟通道，3例穿刺失敗，穿刺成功率為98.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]的99.7%一致，說明只要掌握穿刺的技巧和方法，穿刺的成功率較高，需要注意的是通道建立的時(shí)間長(zhǎng)短以及能否成功建立通道除了取決于病人是否肥胖、腎臟位置，還取決于超聲醫(yī)師的穿刺經(jīng)驗(yàn)、熟練度以及與臨床醫(yī)師配合的默契程度，制定個(gè)性化的穿刺途徑和入路。

至于建立的通道是單通道、雙通道還是多通道取決于結(jié)石的多少、位置及是否復(fù)雜性結(jié)石，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石建立雙或多通道，可明顯提高I期結(jié)石清除率[4]。如無特殊需要應(yīng)盡量減少通道的數(shù)量。

穿刺過程中，寧淺勿深。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針深度和角度；一次穿刺失敗者需要再建通道時(shí)，由于腎周積液、組織水腫，氣體進(jìn)入及出血等可使腎位置變深、結(jié)構(gòu)不清，要調(diào)整增益，多切面多角度掃查[5]；導(dǎo)絲置入過程中送入的導(dǎo)絲不易過長(zhǎng)，尤其是斑馬導(dǎo)絲，過長(zhǎng)當(dāng)退導(dǎo)絲時(shí)會(huì)劃破導(dǎo)絲上的塑料保護(hù)皮[6]。超硬導(dǎo)絲則軟頭端抵住腎盂即可，不可強(qiáng)行推進(jìn)，本組使用超硬導(dǎo)絲39例。

積水較少者，用10 mL生理鹽水注射形成人工腎積水。對(duì)于人工腎積水的程度，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但積水越重，越便于穿刺操作[7]。術(shù)中檢查結(jié)石是否移位或殘留，實(shí)時(shí)引導(dǎo)腎鏡移動(dòng)至目標(biāo)部位，以減少結(jié)石殘留率，避免反復(fù)移動(dòng)腎鏡造成出血。

超聲引導(dǎo)下術(shù)中穿刺與單純?cè)殳浿霉芤髟诼樽矸绞?、手術(shù)目的上有所不同,因此，在穿刺方法、技巧上需要不斷總結(jié)。

X線和MRI都能作為腎結(jié)石的定位影像工具，在實(shí)際工作中，MRI幾乎不可能[8]。雖然有作者[9]把三維彩超、導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于PCNL術(shù)中，但常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺通道建立在經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石術(shù)中簡(jiǎn)便易行、重復(fù)性強(qiáng)、定位準(zhǔn)確、免放射因素，成功率高,并可指導(dǎo)尋找殘余結(jié)石，決定是否結(jié)束手術(shù)，可以在基層醫(yī)院廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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Clinical Application of Ultrasound Guided Puncture in the Percutaneous Nephrolithotripsy in Phase I

ZHANG Guo-hui1,CHENG Yan1,ZHOU Hong-qing2,GUI Jun-qing2,ZHANG Chao2
1.Department of Ultrasound,Qujing First People's Hospital,Qujing,Yunnan Province,655000 China；2.Urology Surgery, Qujing First People's Hospital,Qujing,Yunnan Province,655000 China

[Abstract]Objective To evaluate the effectiveness an security of intraoperative ultrasound guided puncturechannel establishment in the upper urinary tract lithiasis under the treatment of percutaneous nephrolithotomy.Methods 289 cases of patients with the upper urinary tract lithiasis treated with percutaneous nephrolithotripsy in phase I guided by ultrasound from July 2008 to October 2014 were collected,and the lithiasis clearance rate and complication were retrospectively analyzed.Results 286 cases had the successful puncture in phase I,23 cases were impacted upper ureteric lithiasis,and the lithiasis clearance rate was 100%，the nephrolith clearance rate was 96%（252/263）;the establishment time of ultrasound guided puncture channel was 15-54min,3 cases had the failed puncture,and the severe complication did not occur.Conclusion Intraoperative ultrasound guided puncture channel establishment in the upper urinary tract lithiasis under the treatment of percutaneous nephrolithotomy has an accurate location,an easy operation,a high success rate of puncture,and it can shorten the lithiasis removed time and improve the success rate of lithiasis removed.

[Key words]Intraoperative ultrasound guided;Percutaneous nephrolithotripsy;The upper urinary tract lithiasis;PCNL

[中圖分類號(hào)]R699.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2016）01（c）-0182-02

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.03.182

[作者簡(jiǎn)介]張國(guó)輝（1977-），男，云南曲靖人，在職研究生，副主任醫(yī)師，主要從事介入超聲工作。

收稿日期：（2015-10-20）