張旭橋王曉暉姜升平蒲云青黃光明仇湘中

椎體（后凸）成形術(shù)結(jié)合中藥治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的分析展望*

張旭橋①王曉暉①姜升平①蒲云青①黃光明①仇湘中②

椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）及椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasly，PKP）自上世紀(jì)80年代開展以來，以其創(chuàng)傷小、起效快、能短時(shí)間下地活動(dòng)的特點(diǎn)，深受醫(yī)患?xì)g迎，目前在我國(guó)廣泛用于治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折（Osteoporotic Vertebral body compression fractures，OVCFs）。但PVP及PKP本身對(duì)骨質(zhì)疏松并無治療作用，且填充物剛度明顯強(qiáng)于骨質(zhì)，引起再次骨折及椎體高度再丟失的報(bào)道并不少見。中藥（Traditional Chinese medicine，TCM）治療骨質(zhì)疏松的歷史悠久、療效確切，不少學(xué)者對(duì)中藥治療OVCFs的機(jī)理進(jìn)行了探索。本文對(duì)PVP及PKP聯(lián)合中藥治療OVCFs的現(xiàn)狀進(jìn)行分析及展望。

椎體（后凸）成形術(shù)； 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折； 中藥

First-author’s address：Traditional Chinese Medicine of Xiangtan City，Xiangtan 411100，China

隨著社會(huì)的發(fā)展及人類平均壽命的延長(zhǎng)，老年性骨質(zhì)疏松癥的其發(fā)病率己經(jīng)躍居世界常見疾病譜第7位。由于我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上老年人已經(jīng)達(dá)到1.3億，因此，我國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥患者在5000萬人以上［1］。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥非常容易導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折——骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）。目前，對(duì)OVCFs的治療頗為棘手，椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）及椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous kyphoplasly，PKP）是目前國(guó)際公認(rèn)對(duì)該病最有效的治療手段之一，但該手術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松的改善無效，而中藥治療骨質(zhì)疏松歷史悠久、療效確切。本文結(jié)合近年來的研究成果，特對(duì)PVP或PKP術(shù)結(jié)合中藥治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折作如下分析與展望。

1　OVCFs的概述

骨質(zhì)疏松癥是臨床多發(fā)病、常見病，尤其在老年婦女人群中最為明顯。全國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)表明：2010年60歲以上人口占全國(guó)總?cè)丝诘?3.26%，比2000年上升了2.93%，可見我國(guó)己逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性骨質(zhì)疏松患者必將逐年增多［1］。骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)的增大［2］，發(fā)生OVCFs非常常見。在美國(guó)和歐洲，有研究報(bào)道每年就至少有170萬個(gè)OVCFs發(fā)生，即每天發(fā)生4110例或者每秒就發(fā)生1例，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)病率為1.23%，其中女性為1.53%［3］。目前對(duì)OVCFs的治療仍以綜合保守治療為主：臥床休息、止痛、抗骨質(zhì)疏松等。OVCFs患者由于疼痛、脊柱畸形、活動(dòng)受限等原因，導(dǎo)致肺活量下降、大便秘結(jié)、食欲減退、睡眠差，甚至還導(dǎo)致合并老年性疾病復(fù)發(fā)或加重，最終導(dǎo)致死亡的病例不在少數(shù)［4］。Svejme等［5］報(bào)道老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)生會(huì)明顯增加患者的預(yù)期死亡率。而長(zhǎng)期臥床、缺乏運(yùn)動(dòng)刺激又會(huì)進(jìn)一步的加重骨質(zhì)疏松，椎體的強(qiáng)度進(jìn)一步下降，再發(fā)椎體壓縮骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高等，結(jié)果陷入這一惡性病理循環(huán)，給患者、家庭、醫(yī)院和社會(huì)都帶來了沉重的負(fù)擔(dān)和壓力。因此可以說，OVCFs是影響公眾健康的社會(huì)問題，如何盡早地進(jìn)行有效治療是臨床醫(yī)生的迫切任務(wù)［6］。

2　PKP治療OVCFs的現(xiàn)狀

近年P(guān)VP和PKP源于1984年法國(guó)醫(yī)生Herve Deramond開展第1例PVP治療頸椎椎體血管瘤而得到報(bào)道。北美1993年第一次采用PVP治療骨質(zhì)疏松性O(shè)VCFs取得滿意療效、1998年第一次采用PKP治療骨質(zhì)疏松性O(shè)VCFs以及后續(xù)同類報(bào)道均取得了當(dāng)時(shí)很滿意的療效［7-9］。解放軍總醫(yī)院骨科2000年10月國(guó)內(nèi)率先開展PKP治療OVCFs，此后國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院相繼開展PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性O(shè)VCFs。

PVP或PKP具有創(chuàng)傷小、起效快，特別是其快速?gòu)?qiáng)力止痛與24 h恢復(fù)下地行走的特點(diǎn)，深受醫(yī)患雙方歡迎。其止痛機(jī)制原因不明，主要認(rèn)為有如下三種原因：首先因術(shù)中經(jīng)皮鉆孔，對(duì)骨折椎體一個(gè)減壓通道，這與高壓引起疼痛的理論相符［10］；其次因?yàn)楣袒牧希ㄍǔＪ蔷奂谆┧峒状祝┛梢越鉀Q微骨折，強(qiáng)化椎體和緩解神經(jīng)過敏，填充物釋放大量熱量可能導(dǎo)致神經(jīng)末梢壞死，達(dá)到減輕疼痛的效果［11-12］；此外，也有學(xué)者認(rèn)為是骨水泥發(fā)熱過程中破壞了炎癥刺激因子如IL-2、IL-6、TNF-α等疼痛刺激通道［13］，從而緩解了疼痛。

PVP或PKP都是通過經(jīng)皮穿刺達(dá)椎體內(nèi)，注入骨水泥后，通過骨水泥的固化達(dá)到支撐椎體高度的作用，特別是PKP通過在椎體內(nèi)置入球囊等，可以很大程度上恢復(fù)椎體的高度、維持患者脊柱的生理弧度。由于固化的骨水泥剛度高于疏松的骨質(zhì)，并成為有效的支撐結(jié)構(gòu)，從而可以短時(shí)間恢復(fù)下定活動(dòng)的能力，減少了臥床時(shí)間、避免了長(zhǎng)時(shí)間臥床產(chǎn)生并發(fā)癥或加重合并內(nèi)科疾病的風(fēng)險(xiǎn)；且盡早下地活動(dòng)也是防治骨質(zhì)疏松重要手段。

正是因?yàn)镻VP或PKP迅速止痛與短時(shí)間恢復(fù)下地活動(dòng)的療效特點(diǎn)，受到了患者及家屬的親睞，且該手術(shù)易操作、風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，成了醫(yī)務(wù)人員首選的微創(chuàng)手術(shù)，目前在國(guó)內(nèi)得到了廣泛開展，文獻(xiàn)報(bào)道其有效率在70%～97%［14-20］。

3　OVCFs的中藥治療概況

中藥治療OVCFs歷史悠久、療效確切，在歷史上發(fā)揮了中藥作用。歷代醫(yī)家多認(rèn)為本病屬虛實(shí)夾雜，王清任［21］《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為氣血不足，不能推動(dòng)血液運(yùn)行，會(huì)導(dǎo)致行血無力，必停留而瘀。故治療本病，就要補(bǔ)元?dú)?，使血管充盈，兼以活血，方能取得良好療效。如“?jì)川煎”、“大成湯”、“右歸飲”等古方目前仍廣泛用于胸腰椎骨折的治療。

對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的中藥治療運(yùn)用非常廣泛，也不乏有仙靈骨葆、骨疏康、坤泰丸、骨密膠囊等中成藥治療OVCFs臨床報(bào)道及治療機(jī)理探索的報(bào)道，有的是經(jīng)過與西藥如鈣劑、阿法骨化醇、鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉、維生素D等藥物對(duì)照研究證實(shí)療效顯著［22-33］。由于治療OVCFs的西藥因副作用，如便秘、高鈣血癥、高血壓、瘙癢等，加上價(jià)格偏高的因素，導(dǎo)致了老年患者不能堅(jiān)持服藥。因此需要研發(fā)安全性好，胃腸道刺激性小、價(jià)格低廉等中成藥或中藥提取物進(jìn)行長(zhǎng)期有效的治療。

4　PVP或PKP術(shù)后椎體高度在丟失與再骨折的原因分析

由于注入的骨水泥固化后其剛度遠(yuǎn)超過骨質(zhì)本身的剛度，造成了骨水泥與骨質(zhì)接觸點(diǎn)或接觸面的應(yīng)力集中，在體重的長(zhǎng)期壓應(yīng)力作用下，造成骨質(zhì)沿骨水泥接觸點(diǎn)及或接觸面滑移，最終使椎體高度再丟失。同時(shí)患者的原發(fā)性疾病，即骨質(zhì)疏松（癥），不能從根本上治愈，甚至骨質(zhì)疏松隨著年齡增長(zhǎng)反而進(jìn)一步加重，導(dǎo)致骨水泥周圍的骨質(zhì)密度繼續(xù)降低，在體重的壓力作用下，椎體高度再度丟失。

術(shù)后再骨折包括病變椎體再骨折和臨近椎體再骨折。國(guó)內(nèi)外學(xué)者經(jīng)研究報(bào)道保守方法和PVP治療的椎體再骨折或者臨近椎體再骨折發(fā)生率在術(shù)后2年隨訪內(nèi)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［34］。并提出了更好的預(yù)防再骨折的發(fā)生關(guān)鍵在于患者的抗骨質(zhì)疏松治療。Lee等［35］對(duì)PKP和PVP的并發(fā)癥進(jìn)行得薈萃分析結(jié)果顯示PKP和PVP患者再骨折發(fā)生率分別為17%、18%。關(guān)于臨近椎體再骨折的原因也同樣受到學(xué)者們的關(guān)注，目前大致認(rèn)為與骨水泥強(qiáng)化了椎體剛度，使鄰近椎體的應(yīng)力和應(yīng)變的異常，改變了臨近椎體的載荷傳導(dǎo)，從而增加了臨近椎體發(fā)生骨折［34］。

5　PVP或PKP聯(lián)合中藥治療OVCFs的臨床應(yīng)用展望

由于老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折患者需要盡早恢復(fù)下地活動(dòng)功能、有效緩解疼痛、提高生活質(zhì)量，因此PVP或PKP仍不失為一種較理想的方法，因該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、止痛效果好、能盡快恢復(fù)下地活動(dòng)功能。但由于骨水泥剛度過大，且手術(shù)本身對(duì)骨質(zhì)疏松無治療作用。理想的療效應(yīng)該是骨折最終能自身愈合、骨質(zhì)疏松得到有效治療。這就要求填充的骨水泥能得到完全吸收，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于臨床使用可吸收骨水泥的報(bào)道非常少見［36］；為了達(dá)到最理想的治療目的：填充物吸收的同時(shí)，誘導(dǎo)自身成骨愈合。目前已有學(xué)者開始在實(shí)驗(yàn)室探索具有誘導(dǎo)成骨的可吸收骨水泥材料［37］，但尚未見應(yīng)用于臨床的報(bào)道。

6　結(jié)語(yǔ)

相信在不久的將來，具有可吸收性能且有誘導(dǎo)成骨作用的填充材料能應(yīng)用于臨床，將達(dá)到快速止痛與盡早下地活動(dòng)、不影響骨折的自身愈合，骨水泥吸收完全后，新生骨質(zhì)將填充滿骨缺損處，最終骨折也得到完全骨性愈合；這一目標(biāo)實(shí)現(xiàn)后，同時(shí)積極進(jìn)行更有效的中西藥結(jié)合抗骨質(zhì)疏松治療，將引發(fā)治療OVCFs治療方法的革命性變化。

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Prospect of PVP or PK P Combined with Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Osteoporotic Thoracolumbar Fractures/

ZHANG Xu-qiao，WANG Xiao-hui，J IANG Sheng-ping，et al.// Medical Innovation of China，2016，13（26）：132-135

PVP and PKP since the last century began in the 1980s，with its small trauma， quick effect，can the characteristics of short time engaged in activities are very popular with patients and doctors.PVP and PKP has been extensively used for treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures（ OVCFs） in our country，but the PVP and PKP with no treatment effect of osteoporosis，and the filling material stiffness was significantly stronger than that of bone， cause fractures and vertebral body height and then again missing reports are not uncommon. Traditional Chinese medicine treatment of osteoporosis has a long history and good curative effect， which caused many scholars to explore the mechanism of traditional Chinese medicine in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture.In view of this，the author analyzes the current situation of the PVP and PKP combined with traditional Chinese medicine for the treatment of OVCFs.

Percutaneous kyphoplasly； Osteoporotic vertebral body compression fractures；Traditional Chinese medicine

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.035

2016-05-26） （本文編輯：蔡元元）

2014年度湖南省中醫(yī)藥科研計(jì)劃項(xiàng)目（2014126）

①湖南省湘潭市中醫(yī)醫(yī)院 湖南 湘潭 411100

②湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院

仇湘中