王　歡　　葉　芳

清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院血液科，北京　100022

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體診療現(xiàn)狀研究

王歡葉芳

清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院血液科，北京100022

醫(yī)聯(lián)體在慢性病的健康管理中具有明顯優(yōu)勢(shì)，為慢性病的管理、防治提供科學(xué)依據(jù)。惡性腫瘤作為慢性病的一種，建立惡性腫瘤醫(yī)聯(lián)體有助于合理分配醫(yī)療資源、科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)體系，是緩解百姓看病難、住院難的有效形式。雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療制度是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重點(diǎn)。區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐中，提高了腫瘤專業(yè)診療服務(wù)能力和水平，制度仍需改進(jìn)。結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體建設(shè)情況，提出完善國(guó)內(nèi)醫(yī)聯(lián)體系建設(shè)的建議，以期實(shí)現(xiàn)政府、醫(yī)院、社會(huì)、患者多方共贏。

醫(yī)聯(lián)體；慢性??；診療現(xiàn)狀

［Abstract］Regional medical consortium has remarkable advantages in health management of chronic diseases，and it provides scientific references for management and prevention of chronic diseases.Malignant tumor is a kind of chronic diseases.Theme dical consortium of malignant tumor contributes to the reasonable distribution of medical resources and the scientific system of medical service.The establishment of medical consortium ofmalignant tumor alleviates the difficulty of gettingmedical service and being in hospital to patients.The emphasis on construct ingmedical consortium is dual referral system and hierarchical hospital visit system.The practice of regionalmedical consortium improved the capacity and level of diagnosis and treatment of tumor，but the system still needs to be improved.Based on the construction condition of medical consortium at home and abroad，the suggestion to perfect domestic medical consortium system rewards to realizing an all-win result among government，hospital，society，and patients.

［Key words］Medical consortium；Chronic disease；Status of diagnosis and treatment

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委定義的醫(yī)聯(lián)體是指在三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)聯(lián)合，使醫(yī)療資源能夠在聯(lián)合體內(nèi)共同分享［1］。建立醫(yī)聯(lián)體的目的是解決百姓看病難的問題，引導(dǎo)患者分層次有序、有效就醫(yī)，均衡和優(yōu)化醫(yī)療資源。2013年在全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，衛(wèi)生行政部門希望通過組建醫(yī)聯(lián)體，建立雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療機(jī)制。除了北京、上海［2］以外，全國(guó)多個(gè)省市［3-6］均以不同形式開展了醫(yī)聯(lián)體工作。醫(yī)聯(lián)體在慢性病健康管理中起著重要作用。慢性病包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤等。目前，世界各地惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅百姓生命和健康的主要疾病之一。做好區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)惡性腫瘤患者的健康管理，為廣大腫瘤患者提供更加及時(shí)、方便、高效、滿意的醫(yī)療服務(wù)是目前需要解決的關(guān)鍵問題。因此，在醫(yī)聯(lián)體實(shí)施過程中，探索有效方法以提升醫(yī)務(wù)人員整體服務(wù)能力至關(guān)重要。

1　國(guó)內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體發(fā)展情況

國(guó)外醫(yī)院的發(fā)展在不同時(shí)期面臨的問題也不同。二戰(zhàn)后，人口老齡化趨勢(shì)刺激了醫(yī)療服務(wù)需求的增加，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不完善，這促使私人資本投資的營(yíng)利性醫(yī)院借機(jī)迅速發(fā)展起來(lái)。為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和管理水平，促進(jìn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的各種資源合理流動(dòng)，醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)勢(shì)而生。目前國(guó)外已形成了較成熟的醫(yī)療聯(lián)合體系。嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診及分級(jí)診療是各國(guó)醫(yī)聯(lián)體的核心制度。德國(guó)、法國(guó)、美國(guó)等國(guó)家居民首先需要在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或提供門診服務(wù)的私人開業(yè)醫(yī)生處就診，醫(yī)生必須在明確無(wú)法再繼續(xù)保證診斷和治療的前提下，才能開具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院（地區(qū)或者跨區(qū)綜合醫(yī)院）。

我國(guó)成立醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)在于：建立以社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診為途徑的分級(jí)診療體系，而其中雙向轉(zhuǎn)診是重中之重。醫(yī)聯(lián)體可劃分為松散型和緊密型兩種類型。松散型醫(yī)聯(lián)體是基于合同關(guān)系在各成員之間（醫(yī)院、個(gè)體醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu)）共同組成合作網(wǎng)，成員之間通過合同關(guān)系建立聯(lián)系，進(jìn)行信息共享，技術(shù)合作，人員、物資定向幫扶，個(gè)體之間擁有較大的自主權(quán)［7］。緊密型醫(yī)聯(lián)體則是以實(shí)現(xiàn)利益責(zé)任共同體為目標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)利益一體化，成員之間不僅限于技術(shù)合作、信息支持共享，核心成員是法律認(rèn)可的獨(dú)立法人，與其附屬機(jī)構(gòu)之間具有等級(jí)關(guān)系，并對(duì)其擁有管理權(quán)。

上海新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體是結(jié)合崇明縣的醫(yī)療資源現(xiàn)狀建成的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，該模式構(gòu)成方式是：1家三級(jí)醫(yī)院、5家二級(jí)醫(yī)院和18家社區(qū)醫(yī)院。醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行模式是：理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，有統(tǒng)一的財(cái)務(wù)、資產(chǎn)、人事和后勤管理，通過整合各機(jī)構(gòu)間信息資源，使得構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診支撐平臺(tái)更容易找到落腳點(diǎn)。具體實(shí)施方法包括：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診患者在就醫(yī)時(shí)可以享受優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先繳費(fèi)、優(yōu)先取藥；在診療費(fèi)用上享受掛號(hào)費(fèi)減半、化驗(yàn)檢查費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)等優(yōu)惠?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員可以直接聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接科室人員轉(zhuǎn)診患者，由上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派專門醫(yī)務(wù)人員安排患者的搶救、預(yù)約床位及患者到達(dá)上轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的診治。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)指定核心醫(yī)院的知名教授、相關(guān)專業(yè)專家定期到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出專家門診，或兼任行政主任，帶動(dòng)學(xué)科發(fā)展。信息共享平臺(tái)可以有效改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生只需點(diǎn)擊患者的電子信息檔案就可以隨時(shí)檢索到患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的就醫(yī)記錄，使接診醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診患者的病情了解更加全面。

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院作為所在區(qū)域內(nèi)唯一一家三級(jí)綜合醫(yī)院，率先開展了“醫(yī)聯(lián)體”模式的探索。其運(yùn)行方式是將醫(yī)聯(lián)體牽頭單位無(wú)錫二院的優(yōu)勢(shì)、強(qiáng)勢(shì)學(xué)科與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特色和需求相結(jié)合，醫(yī)院增派一個(gè)二級(jí)科室與各中心的其他科室合作，彌補(bǔ)其他科室建設(shè)方面的不足。例如醫(yī)院老年病科、心內(nèi)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，增設(shè)老年病、老年心血管病專家門診；醫(yī)院呼吸科與上馬墩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病特色?？?。這種“兩科室對(duì)口一中心”“一中心一特色”的模式，達(dá)到了“突出強(qiáng)項(xiàng)、彌補(bǔ)弱項(xiàng)”的效果。

河南省首家區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是由鄭州中心醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，與周邊區(qū)域內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等44家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約組成。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)免費(fèi)使用臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)資源平臺(tái)、科研培訓(xùn)等資源；對(duì)于急危重、疑難患者的會(huì)診、轉(zhuǎn)診，均第一時(shí)間開通綠色通道，保證患者安全；專家團(tuán)隊(duì)到相應(yīng)的成員單位開展新技術(shù)、新項(xiàng)目等，這種探索方式初見成效。

2　醫(yī)聯(lián)體在慢病管理中的作用

慢性非傳染性疾病主要是指以慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等為代表的一組疾病。這些疾病的特點(diǎn)是疾病病程長(zhǎng)，病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，因此長(zhǎng)期、持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)于慢性病管理極其重要［8-11］。慢性非傳染疾病是危害老年人健康的主要疾病，而健康飲食以及普及健康教育知識(shí)能夠預(yù)防和延緩老年人慢性病的發(fā)生和發(fā)展。廣東省荔灣區(qū)采用區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)300例慢性病患者進(jìn)行健康管理，為每名家庭成員建立專門的健康檔案，制訂適合每個(gè)家庭的個(gè)性化健康管理方案。通過網(wǎng)絡(luò)媒體等信息通訊手段，宣傳慢性病治療及預(yù)防知識(shí)，同時(shí)對(duì)慢性病患者每季度隨訪1次，每年免費(fèi)體檢1次。以信息化網(wǎng)絡(luò)為平臺(tái)，上傳家庭成員的所有就診信息，包括檢驗(yàn)結(jié)果、診療經(jīng)過、具體用藥情況、藥物不良反應(yīng)、療效等，以及對(duì)結(jié)果的分析、必要的健康指導(dǎo)等，通過信息共享使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各成員單位掌握慢病患者的健康情況，提高慢性病控制率。

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，社區(qū)居民中老年人比例不斷升高，由于老年人是慢性病高發(fā)人群，因此老年居民已成為社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的主要固定人群。天津市河北區(qū)對(duì)所屬區(qū)域內(nèi)社區(qū)醫(yī)院門診進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示患者中以老年慢性病居多，其中冠心病、高血壓最多［12］，其次是腦梗死、偏癱，第3位是高脂血癥、糖尿病。社區(qū)醫(yī)院中有固定的全科醫(yī)生，定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育隨訪，并向患者介紹各種老年慢性病知識(shí)及監(jiān)督用藥，患者對(duì)疾病健康知識(shí)的知曉率提高，減輕了三級(jí)醫(yī)院壓力。深圳市寶安區(qū)對(duì)所轄社區(qū)的中老年慢性病和高危人群進(jìn)行了回顧性研究，包括超重和肥胖、冠心病、高血壓、糖尿病、腫瘤等。觀察組采用飲食指導(dǎo)管理、健康宣教、糾正不良習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)量化管理以及心理疏導(dǎo)等干預(yù)方法控制危險(xiǎn)因素，選擇同樣在社區(qū)就診，但不進(jìn)行任何干預(yù)措施的老年慢性病和高危人群作為對(duì)照組；結(jié)果顯示：觀察組在經(jīng)過干預(yù)后，平均腰圍、體重指數(shù)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。從該結(jié)果得出：老年慢性病健康管理在社區(qū)醫(yī)院具有明顯優(yōu)勢(shì)，在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行老年慢病的干預(yù)是非常有必要的。

3　醫(yī)聯(lián)體在防治惡性腫瘤中的作用

近年來(lái)隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化，城市化進(jìn)程加速，我國(guó)惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率明顯增高趨勢(shì)［13-14］。由于社區(qū)醫(yī)院及基層醫(yī)院人員醫(yī)療水平及醫(yī)療設(shè)施等方面限制，惡性腫瘤患者大批涌入上級(jí)醫(yī)院，包括三級(jí)醫(yī)院及腫瘤?？漆t(yī)院在內(nèi)的大型公立醫(yī)院。在這種形勢(shì)下，如何合理的分流患者成為以后工作的重點(diǎn)。從2016年開始，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委將重點(diǎn)推行分級(jí)診療制度，就是要鼓勵(lì)三級(jí)醫(yī)院以開展疑難、危重患者的診治為重點(diǎn)，把各系統(tǒng)常見病、慢性病的診療重點(diǎn)放在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，做到患者合理分流。建立腫瘤醫(yī)療聯(lián)合體，是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)布局、提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、緩解群眾看病就醫(yī)問題的有效途徑。

山西省腫瘤醫(yī)療聯(lián)合體于2014年9月正式成立，省內(nèi)首批16家醫(yī)院加入其中。腫瘤醫(yī)聯(lián)體的成立，破解了省腫瘤醫(yī)院這樣的大醫(yī)院人滿為患、“一號(hào)難求”的問題。通過醫(yī)療合作、護(hù)理合作、管理合作、科研協(xié)作、人才培養(yǎng)等合作平臺(tái)，省腫瘤醫(yī)院免費(fèi)為醫(yī)聯(lián)體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)腫瘤靜脈輸液港技術(shù)、腫瘤?？谱o(hù)士操作技術(shù)等當(dāng)前腫瘤治療前沿技術(shù)，使當(dāng)?shù)仄胀[瘤患者能夠得到及時(shí)有效的治療，而其他疑難雜癥患者可以通過醫(yī)聯(lián)體暢通的轉(zhuǎn)診平臺(tái)前往省腫瘤醫(yī)院享受便捷的醫(yī)療服務(wù)。

上海市閔行區(qū)江川社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)職能。該中心積極與區(qū)域內(nèi)綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院合作，通過建立信息管理平臺(tái)、居民電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、資源整合。對(duì)疑似腫瘤患者，在該中心可享受檢查、化驗(yàn)預(yù)約、收費(fèi)一站式服務(wù)，通過門診轉(zhuǎn)診服務(wù)，患者憑借預(yù)約單可直接在上級(jí)合作醫(yī)院進(jìn)行MRI、CT、胃腸鏡等檢查。通過與區(qū)域腫瘤醫(yī)院合作，該中心開設(shè)舒緩療護(hù)病區(qū)，收治下轉(zhuǎn)晚期腫瘤患者。通過建立居民電子健康檔案，將腫瘤高危人群統(tǒng)一納入信息管理，實(shí)現(xiàn)信息共享、實(shí)時(shí)查閱，顯現(xiàn)了管理率提高、控制效果良好的優(yōu)勢(shì)。

來(lái)自遼寧省疾控中心的一組數(shù)據(jù)顯示：惡性腫瘤的死亡率在遼寧省處于城市居民死因首位，而且是45～65歲人群死因的首位，死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。遼寧省惡性腫瘤患者的早期診斷率不足9%［15］，用于90%以上中晚期惡性腫瘤患者的治療費(fèi)用，已成為遼寧省醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要原因。為了降低群眾就醫(yī)費(fèi)用，遼寧省腫瘤醫(yī)院作為遼寧省癌癥中心、遼寧省腫瘤防治辦公室的牽頭單位，成立了遼寧省腫瘤醫(yī)院聯(lián)盟，邁出了?？漆t(yī)院集團(tuán)化探索的第一步。核心單位定期派專家到聯(lián)盟成員單位開展專題講座、查房、示范手術(shù)和病例會(huì)診；聯(lián)盟成員單位之間可互轉(zhuǎn)患者，優(yōu)先安排就診或住院；直接開具檢查申請(qǐng)單，優(yōu)先檢查，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果；定期開展疑難病例遠(yuǎn)程會(huì)診，放射診斷、病理診斷遠(yuǎn)程會(huì)診；建立聯(lián)盟培訓(xùn)基地，提高業(yè)務(wù)水平；積極開展聯(lián)盟學(xué)術(shù)活動(dòng)，通過人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)交流、學(xué)術(shù)交流、信息交流等方式，幫助聯(lián)盟成員單位來(lái)院學(xué)習(xí)人員無(wú)論在學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)水平以及管理等方面全面發(fā)展；加強(qiáng)科研協(xié)作，提高成員單位醫(yī)務(wù)人員的科研能力。遼寧省腫瘤醫(yī)院聯(lián)盟成立的宗旨是為患者提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；目的是有效整合和合理利用全省腫瘤防治醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高癌癥的早診率，規(guī)范惡性腫瘤的診治，提高成員單位醫(yī)務(wù)人員的診療水平。

4　惡性腫瘤醫(yī)聯(lián)體各成員單位的角色扮演

三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療體系中居于頂端，主要做?？漆t(yī)療，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)慢性病、常見病的診治。建立“金字塔”格局的分級(jí)診療模式，即：常見病、慢性病到一、二級(jí)的基層醫(yī)院就診；危重病、大病到二、三級(jí)醫(yī)院就診；疑難雜癥到大型三甲醫(yī)院診治。這種模式有利于降低群眾就醫(yī)費(fèi)用，減輕奔波之苦。

收治腫瘤患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大致可以分為三種類型：A類為腫瘤?？漆t(yī)院，以治療惡性腫瘤為主；B類為設(shè)腫瘤科的綜合醫(yī)院；C類為無(wú)腫瘤科，但收惡性腫瘤患者的綜合醫(yī)院。腫瘤醫(yī)聯(lián)體應(yīng)以腫瘤?？漆t(yī)院或設(shè)腫瘤科的三級(jí)綜合醫(yī)院為核心單位，二級(jí)綜合醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院為聯(lián)盟單位，充分發(fā)揮各類型醫(yī)院所長(zhǎng)，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，資源合理統(tǒng)籌，平均分流患者。應(yīng)強(qiáng)化A類醫(yī)院與聯(lián)盟醫(yī)院在科研領(lǐng)域的密切協(xié)作，充分發(fā)揮A類醫(yī)院的臨床和科研優(yōu)勢(shì)，共同申報(bào)科研課題，帶動(dòng)成員單位的科研發(fā)展，促進(jìn)科研合作。規(guī)范B類醫(yī)院腫瘤治療，定期培訓(xùn)聯(lián)盟醫(yī)院臨床醫(yī)生規(guī)范腫瘤治療，鼓勵(lì)和指導(dǎo)各聯(lián)盟醫(yī)院開展新的臨床檢測(cè)和治療項(xiàng)目。對(duì)C類醫(yī)院，加強(qiáng)腫瘤?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，提高這些單位醫(yī)務(wù)人員的治腫瘤診治水平，尤其是常見惡性腫瘤，如胃癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌等的診療。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一種新型基層衛(wèi)生服務(wù)模式，是集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)等六位一體的綜合、連續(xù)性服務(wù)，也是世界衛(wèi)生組織防控慢性病的重要措施之一。社區(qū)醫(yī)院一方面是為居民提供診斷和治療，這與綜合醫(yī)院的職能相同，另一方面能夠掌握社區(qū)居民的身體健康情況，進(jìn)行相關(guān)慢性病的宣傳和防治。慢性病的防控工作需要社會(huì)、家庭和個(gè)人的重視。惡性腫瘤屬慢性病范疇，社區(qū)醫(yī)院在腫瘤患者的防控及健康管理方面應(yīng)發(fā)揮積極的作用。在實(shí)際的工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可定期舉辦惡性腫瘤相關(guān)知識(shí)的講座，使社區(qū)居民能夠早期發(fā)現(xiàn)疑患腫瘤的癥狀，早期進(jìn)行診斷和治療。建立居民健康檔案，統(tǒng)一信息化管理，對(duì)確診腫瘤的患者應(yīng)監(jiān)督其是否定期復(fù)診，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)院的信息共享，上級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)生指導(dǎo)治療。

5　我國(guó)醫(yī)聯(lián)體實(shí)施障礙及改進(jìn)建議

我國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在取得一定成效的同時(shí)也反映出一些問題亟待解決?！按筢t(yī)院看病排長(zhǎng)隊(duì)而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落”“老百姓看病貴、看病難”，這些局面依然沒有多大變化。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因主要有：首先，雙向轉(zhuǎn)診不足。我國(guó)在構(gòu)建分級(jí)診療體系過程中的障礙主要包括：①優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分配不平衡，在基層單位優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺甚至無(wú)。有數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有50%的醫(yī)生教育程度在本科以下［16］。②社區(qū)首診制剛性不足。我國(guó)目前只有部分地區(qū)開展基層首診試點(diǎn)，絕大部分城市仍是患者隨意自由就醫(yī)。由于患者和家屬醫(yī)療知識(shí)匱乏，因此在就醫(yī)過程中會(huì)首選大醫(yī)院就診，增加了大醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。③體制機(jī)制的硬約束。我國(guó)三大醫(yī)保制度對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院就診后的報(bào)銷制度（包括報(bào)銷比例、報(bào)銷項(xiàng)目、起付線）均有制約和規(guī)定，加上基層醫(yī)院和大醫(yī)院基本藥物目錄標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致患者分流至下級(jí)基層醫(yī)院后，不能保證很多藥物治療的連續(xù)性，給患者帶來(lái)不便。④機(jī)構(gòu)功能定位不清。理論上，大醫(yī)院以診治疑難、危重癥患者為主，而基層醫(yī)院負(fù)責(zé)診治臨床常見病、多發(fā)病?，F(xiàn)實(shí)中由于缺少對(duì)常見病和多發(fā)病進(jìn)行明確界定的標(biāo)準(zhǔn)，缺少百姓醫(yī)療常識(shí)的宣傳，所以導(dǎo)致目前大醫(yī)院大多數(shù)患者仍是常見病、多發(fā)病患者［17］。其次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)自成體系、互不兼容，診療信息、影像及檢驗(yàn)資料難以共享，內(nèi)部重復(fù)檢查和重復(fù)開藥難以避免。第三，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)由于各成員單位的行政隸屬關(guān)系和經(jīng)費(fèi)來(lái)源不同，成員單位多數(shù)沒有合作積極性。第四，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政管理模式削弱了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作熱情?，F(xiàn)行的財(cái)政管理制度，缺乏激勵(lì)機(jī)制和有效的績(jī)效考核機(jī)制，導(dǎo)致工作沒有積極性。

我國(guó)各省市在建設(shè)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐中提出了多種改進(jìn)方法：①改革現(xiàn)行醫(yī)保政策，適度放寬藥物目錄［18］。探索試行聯(lián)合體醫(yī)?？傤~預(yù)付制度，將醫(yī)療聯(lián)合體作為統(tǒng)一整體參與總額預(yù)付管理，試行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位間一體化醫(yī)保付費(fèi)政策，適度放寬若干醫(yī)保藥物目錄，保障社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者合理用藥需求。②完善互通互聯(lián)的信息共享平臺(tái)，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)提高醫(yī)療聯(lián)合體的資源整合與共享［19］。③對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一考核，完善考核指標(biāo)及獎(jiǎng)勵(lì)政策。④完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)等，通過聯(lián)合體內(nèi)部的培訓(xùn)平臺(tái)，使人才結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化、服務(wù)能力得到提升［20］。

6　展望

自2013年1月全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議明確提出 “要積極探索和大力推廣上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療聯(lián)合體體制機(jī)制”以來(lái)，很多城市陸續(xù)成立了多種形式的醫(yī)聯(lián)體。近3年來(lái)，全國(guó)各醫(yī)聯(lián)體在對(duì)成員單位人員培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平、優(yōu)質(zhì)專家資源下沉至社區(qū)、資源共享等方面取得了不小的業(yè)績(jī)。社區(qū)醫(yī)院充分體現(xiàn)了“社區(qū)健康守門人”的作用，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕，患者滿意度提高，同時(shí)醫(yī)療糾紛明顯減少。

在2016年十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議上，關(guān)于就醫(yī)方面，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任馬曉偉表示，居民看病難、看病貴的問題，核心表現(xiàn)為供需矛盾，分級(jí)診療是緩解看病難、看病貴的重要措施。2015年北京市衛(wèi)計(jì)委公布，從2013年起北京市共成立38個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，包括38家核心醫(yī)院，382家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，初步建立了分級(jí)診療模式。預(yù)計(jì)2016年底，北京市將建設(shè)50個(gè)左右的醫(yī)聯(lián)體，全覆蓋醫(yī)聯(lián)體服務(wù)轄區(qū)居民，從而緩解居民看病難問題。以北京為首，全國(guó)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正在大力發(fā)展，通過借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，醫(yī)聯(lián)體制度仍在不斷完善中。

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Current status of diagnosis and treatment of medical consortium in China

WANG Huan YE Fang
Department of Hematology，Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University，Beijing100022，China

R193

A

1674-4721（2016）09（b）-0168-04

2016-04-11本文編輯：程銘）

北京市朝陽(yáng)區(qū)科委重點(diǎn)項(xiàng)目（CYSF151510）。

葉芳（1973.9-），女，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，副主任醫(yī)師，清華大學(xué)附屬北京市垂楊柳醫(yī)院血液科主任；研究方向：血液病的基礎(chǔ)和臨床研究。