李新劍　仇愛珍　金　鑫　王雨晴　李之林　楊忠秀江蘇省徐州市兒童醫(yī)院康復科，江蘇徐州221000

高頻重復經顱磁模式刺激Broca區(qū)聯(lián)合康復訓練對孤獨癥譜系障礙患兒的治療作用

李新劍仇愛珍金鑫王雨晴李之林楊忠秀
江蘇省徐州市兒童醫(yī)院康復科，江蘇徐州221000

目的探討高頻重復經顱磁模式刺激鏡像神經元區(qū)之一的Broca區(qū)對孤獨癥譜系障礙患兒的治療作用。方法選取2014年6月～2015年10月徐州市兒童醫(yī)院康復科收治的孤獨癥譜系障礙患兒53例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組。對照組26例患兒采用傳統(tǒng)的康復治療模式，治療組27例患兒在對照組治療的基礎上加入高頻重復經顱磁模式刺激左側Broca區(qū)，兩組分別于治療前及治療4個月后采用孤獨癥兒童行為檢查量表（ABC）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）及小兒神經心理發(fā)育量表測評。結果4個月治療后，治療組患兒CARS總分［（31.03±5.79）分］、ABC總分［（73.33±15.05）分］、DQ值［（67.74±12.79）分］，以及ABC各因子評分中交往［（14.55±7.21）分］、軀體運動［（17.18±8.09）分］、語言［（13.14±8.36）分］評分均優(yōu)于對照組患兒［（34.30±4.63）、（92.73.±14.14）、（61.19±10.10）、（19.69±5.56）、（21.84±6.75）、（18.53±7.05）分］，且均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論高頻重復經顱磁模式刺激Broca區(qū)聯(lián)合康復訓練對孤獨癥譜系障礙社會交往和刻板行為的改善有一定的促進作用。

鏡像神經元；孤獨癥譜系障礙；高頻經顱磁刺激；Broca區(qū)

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorders，ASD）是一種發(fā)育障礙性疾病，根據(jù)最新的美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版（Diagnostic and StatisticalManualofMental Disorders，DSM-5），孤獨譜系障礙的核心癥狀包括持續(xù)的社會交往和社會溝通障礙及局限、重復的行為、興趣和活動［1］。雖然DSM-5將社交困難和言語交流障礙定為一種障礙，但大多數(shù)孤獨癥譜系障礙患兒均存在著言語的嚴重遲緩，與語言密切相關的Broca區(qū)為鏡像神經元的重要組成部分，本研究采用高頻重復經顱磁刺激Broca區(qū)治療孤獨癥譜系障礙患兒，除了對語言發(fā)育的促進作用外，對孤獨癥譜系障礙患兒的人際交往、刻板行為也有促進作用，取得了一定的療效，現(xiàn)總結報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2015年10月徐州市兒童醫(yī)院康復科收治的53例確診為孤獨癥譜系障礙的患兒，按隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組，對照組26例患兒采用傳統(tǒng)的康復治療模式，治療組27例患兒在對照組治療的基礎上加入高頻重復經顱磁模式刺激左側Broca區(qū)，兩組分別于治療前及治療4個月后采用孤獨癥兒童行為檢查量表（ABC）、兒童孤獨癥評定量表（CARS）及小兒神經心理發(fā)育量表測評。依據(jù)兒童孤獨癥評定量表（CARS）分數(shù)對孤獨癥譜系障礙患兒進行病情嚴重輕度分級，總分在30～36分且評分3分的項目不足5項則為輕、中度孤獨癥譜系障礙，總分≥30分且大于3分的項目數(shù)≥5個則為重度孤獨癥譜系障礙?；純杭议L對本次研究內容知曉并簽署知情同意書。兩組在性別、年齡、病情嚴重程度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2診斷標準

所有患兒均經孤獨癥兒童行為檢查量表ABC、CARS檢查，再聯(lián)合其癥狀體征，參照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第五版診斷標準診斷確診為孤獨癥譜系障礙［1］。

1.3納入與排除標準

納入標準：①符合兒童孤獨癥譜系障礙診斷標準；②患兒家長知情同意；③右利手者（依據(jù)抓物實驗和家長訪談確定，抓物實驗即將盛有不同大小、不同顏色的各種玩具放入4個盤子，依次呈現(xiàn)在孩子面前，觀察孩子用哪只手取東西）。

排除標準：①腦電圖檢查異常者；②顱內壓增高者；③體內有金屬植入者；④有兒童精神分裂癥或其他精神疾病者；⑤治療期內接受其他治療者；⑥合并心、肝、腎等重要軀體臟器疾患者。

1.4治療方法

對照組采用傳統(tǒng)的康復訓練，治療組采用先進行高頻經顱磁刺激治療，短暫休息后進行傳統(tǒng)的康復訓練的模式治療。

康復治療方法：以結構化教學和行為分析療法為主，根據(jù)評估結果確定治療方案，由一對一的個訓逐漸過渡至小集體課和集體課，具體內容包含：言語訓練、社會交往訓練、認知訓練、聽覺統(tǒng)合訓練等。

高頻重復經顱磁刺激治療方法：治療組治療前一周檢查腦電圖，正常者進行ABC量表、CARS量表及《0～6歲小兒神經心理發(fā)育量表》進行發(fā)育商（DQ）測評。治療儀器采用Rapid2型經顱磁刺激治療儀（英國Magstim公司生產），治療部位選取左側Broca區(qū)（T3-Fz與F7-Cz兩連線的交叉點），治療模式為高頻重復刺激，治療頻率按患兒腦電圖檢查結果的alpha峰頻確定，依據(jù)每位患兒運動誘發(fā)電位強度的100%確定治療強度，刺激時間1～1.5 s，間隔時間13.5～14 s，重復循環(huán)80次。每天治療1次，每次治療時間20 min，連續(xù)10次治療為1個療程，休息10 d后繼續(xù)治療，共計6個療程（4個月）后評估治療效果。

1.5評估方法

兩組患兒均于干預前及干預6個療程后接受量表評估，ABC量表包含5個因子，分別為感覺、交往、軀體運動、語言及生活自理，總分158分，67分以上為可疑孤獨癥。CARS量表總分為60分，總分低于30分者非孤獨癥，30～36分者有孤獨癥傾向，得分高于36分者則可疑為孤獨癥。小兒神經心理發(fā)育量表由首都兒科研究所研制，結果以發(fā)育商表示，低于75分為可疑發(fā)育落后。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1家長問卷調查結果

刺激Broca區(qū)后有15例患兒明顯的主動語言增多，主要表現(xiàn)在對熟悉人的稱謂增加，如磁刺激前一直僅僅會發(fā)“爸爸”音，磁刺激后會主動發(fā)“媽媽”“爺爺”“奶奶”等音節(jié)，在兩療程間隔的10 d休息期次數(shù)會減少，但再次接受新療程磁刺激治療后主動次數(shù)再次增加，有6例患兒表現(xiàn)出對陌生人交往好轉，與其他小朋友一起玩耍的意愿增強。

2.2 CARS總分、ABC總分及DQ值

少數(shù)患兒哭鬧2～3次后可安靜接受治療，腦電圖復查均未見異常。治療后，兩組CARS總分、ABC總分及DQ值均較治療前有不同程度的改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組CARS總分、ABC總分及DQ值均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后兩組ABC量表感覺、交往、軀體運動、語言及生活自理5個因子評分均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，治療組交往、軀體運動及語言評分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），感覺和生活自理評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2～3。

表2　兩組治療前后CARS總分、ABC總分及DQ值比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；CARS：兒童孤獨癥評定量表；ABC：孤獨癥兒童行為檢查量表；DQ：發(fā)育商

組別CARS總分ABC總分DQ值對照治療前治療后治療組（n=27）治療前治療后35.73±4.65 34.30±4.63*99.42±18.57 92.73±14.14*60.23±11.64 61.19±10.10*36.44±5.58 31.03±5.79*△100.48±11.87 73.33±15.05*△58.81±12.78 67.74±12.79*△

表3　兩組治療前后ABC各因子評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05；ABC：孤獨癥兒童行為檢查量表

組別感覺交往軀體運動語言生活自理對照組（n=26）治療前治療后治療組（n=27）治療前治療后16.50±8.20 15.50±8.05*21.65±7.47 19.69±5.56*23.42±5.57 21.84±6.75*19.80±7.08 18.53±7.05*18.03±8.04 17.23±8.08*17.55±7.28 13.66±7.14*20.44±5.54 14.55±7.21*△25.40±8.15 17.18±8.09*△20.92±6.22 13.14±8.36*△16.51±7.58 14.77±8.03*

3　討論

孤獨癥譜系障礙是一種廣泛性發(fā)育障礙，發(fā)病率有逐年上升的趨勢，而孤獨癥譜系障礙治療尚無特效方法，預后往往較差，多遺留不同的終身殘疾，成為社會衛(wèi)生公共問題［2］，故此，重視孤獨癥譜系障礙患兒的病情康復顯得極為關鍵，已成為醫(yī)務人員和患兒家長共同關注的焦點問題。孤獨癥譜系障礙治療方法以行為干預為主，有應用行為分析法、結構化教學、圖片交換溝通系統(tǒng)、地板時光、人際關系發(fā)展干預等等，但康復治療效果欠佳一直是困擾醫(yī)務工作者和患兒家長的難題，基于此，在康復訓練的基礎上同時刺激鏡像神經元（Mirror neuronsystem，MNS）區(qū)之一的Broca區(qū)能否促進孤獨癥譜系障礙患兒的病情康復成為本次研究的目的。

鏡像神經元是由Rizzolatti在1996年發(fā)現(xiàn)，存在于多個腦區(qū)中，在動作感知和動作執(zhí)行時興奮，鏡像神經元系統(tǒng)在自己執(zhí)行動作時會興奮，在觀察他人動作時也興奮［3］，因此鏡像神經元系統(tǒng)在模仿、動作學習中有著重要作用［4］。人腦中有兩個鏡像系統(tǒng)，為頂額鏡像系統(tǒng)和邊緣鏡像系統(tǒng)，Broca區(qū)為頂額鏡像系統(tǒng)的重要組成部分［5］。研究發(fā)現(xiàn)［6-8］，孤獨癥譜系障礙的病情越重，鏡像神經元相關腦區(qū)的激活程度也越低，猶如“破碎之鏡”，以此來解釋孤獨癥譜系障礙患兒模仿缺陷、刻板行為及社會交往障礙，而通過想象、動作觀察來激活鏡像神經元促進康復療效已被眾多研究證實，但孤獨癥譜系障礙患兒平均年齡小，無法進行動作想象等康復治療，只能進行被動磁刺激進行激活鏡像神經元。因此，本研究的假說是：若高頻重復經顱磁刺激同樣可以激活鏡像神經元系統(tǒng)，那么在此基礎上同時結合康復訓練可以優(yōu)于沒有激活鏡像神經元系統(tǒng)的康復訓練。

經顱磁刺激是通過脈沖線圈產生磁場，運動磁場的感應電壓產生感應電流［9］，磁場可以無衰減地穿透顱骨引起大腦皮質產生反向感應電流，若電流強度高出神經細胞興奮閾值時，就會引發(fā)局部細胞去極化，產生治療作用。高頻（≥5 Hz）刺激可提高局部代謝，興奮皮層，低頻（≤1 Hz）刺激可降低局部代謝，抑制皮層興奮性。現(xiàn)有研究證實：經顱磁刺激對人體副作用很小，多為一過性緊張性頭疼，自行休息即可緩解［10-11］，而對于是否會誘發(fā)癲癇發(fā)作，2008年在意大利舉行的經顱磁刺激安全應用指南上明確指出，經顱磁刺激引發(fā)癲癇是及其罕見的，多為一過性癇性發(fā)作，并無遠期影響［12］。

本研究采用高頻重復經顱磁刺激Broca區(qū)，結果發(fā)現(xiàn)高頻經顱磁刺激Broca區(qū)存在短期持續(xù)效應，主要表現(xiàn)在言語表達方面，在兩療程間隔期臨床好轉表現(xiàn)會有所下降，需要經過多次經顱磁刺激方能穩(wěn)定掌握新技能，而在交往方面，經顱磁刺激后并沒有立即出現(xiàn)好轉，多在1個月后逐漸改善，這和Enticott等［13-14］的研究結果一致，本研究統(tǒng)計結果顯示，治療組采用高頻經顱磁刺激結合康復訓練的模式在CARS總分、ABC總分及DQ值方面的改善優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ABC量表5個因子比較治療組的交往、軀體運動及語言改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），感覺和生活自理雖較對照組改善明顯，但差異無統(tǒng)計學意義。分析原因：①經顱磁刺激可顯著改善腦損傷局部氧含量和組織灌注［15］，對兒童神經心理發(fā)育有較好的促進作用［16］，Heiser等［17］同樣證實了Broca區(qū)在交往中的重要作用。②鏡像神經元在動作模仿、認知、語言和共情方面起著重要的作用，本研究選擇的患兒均為右利手，左側Broca區(qū)為語言的優(yōu)勢半球，而Broca區(qū)又為鏡像神經元重要的組成部分，所以當高頻重復經顱磁刺激激活了鏡像神經元，患兒提升了動作觀察、動作模仿、運動想象、運動學習的能力，故治療組患兒雖進行同樣的康復訓練，但在交往、軀體運動和語言方面較治療組有了明顯改善。③高頻重復經顱磁刺激產生的感應電流引起興奮性動作電位，產生生理生化反應，通過改善神經遞質γ-氨基丁酸和谷氨酸水平，達到促進腦恢復，改善腦功能的治療效果［18］。④Broca區(qū)在額下回后部，行為學、影像學研究結果表明，孤獨癥譜系障礙患兒額葉存在結構和功能異常［19-20］，而高頻重復經顱磁刺激可增加神經的連接而改善大腦的認知功能及執(zhí)行功能［21-22］，故治療組的整體療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，高頻重復經顱磁刺激通過對Broca區(qū)的直接刺激，對鏡像神經元興奮性提升有一定的促進作用［23］，結合康復訓練可提升患兒的治療效果，對言語的治療效果多在一療程內即可顯現(xiàn)，但存在短時效應，需多療程經顱磁刺激后方可熟練掌握新技能，而對人際交往、和刻板行為的改善則需兩療程經顱磁治療后才慢慢顯現(xiàn)。本研究顯示，所有經顱磁治療的患兒在接受約4個療程的高頻重復經顱磁刺激治療后，再接受磁刺激效果多不滿意，考慮和治療耐受度有關，出于患兒家庭支出與康復療效關系綜合考慮，建議康復訓練的同時結合經顱磁刺激4～6個療程為宜。本研究顯示高頻重復經顱磁刺激結合康復訓練對促進孤獨癥譜系障礙患兒人際交往、言語和刻板行為的改善雖有一定的應用價值，但仍存在樣本量少觀察時間短的遺憾，仍有望后續(xù)多中心、大樣本、長時間的研究加以佐證。

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Therapeutic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined w ith the therapeutical of rehabilitation training for children w ith autism spectrum disorder

LIXinjian QIU Aizhen JIN Xin WANG Yuqing LIZhilin YANG Zhongxiu
Department of Rehabilitation，Children＇s Hospital of Xuzhou City，Jiangsu Province，Xuzhou 221000，China

Objective To investigate the effect of high-frequency repetitive transcranialmagnetic stimulation combined with the therapeutical of rehabilitation training in Broca area based on the mirror neuron system for autism spectrum disorders.M ethods Fifty-three children with autism spectrum disorders from June 2014 to October 2015 in Department of Rehabilitation，Children＇s Hospital of Xuzhou City were selected，and they were divided into treatment group and control group according to random number tablemethod，26 cases of the control group were given traditional rehabilitation treatmentmode，27 cases of the treatment group were given high-frequency repetitive transcranialmagnetic stimulation on the left side of the Broca area on the basis of rehabilitation training.The scores of Autism behavior checklist（ABC），childhood autism rating scale（CARS）and the Gesell intellectual development scale were investigated before treatment and after 4months treatment courses.Results After 4 months of treatment，CARS［（31.03±5.79）scores］，ABC［（73.33±15.05）scores］，DQ［（67.74±12.79）scores］，ABC social skills area［（14.55±7.21）scores］，the bodymovement area［（17.18±8.09）scores］，speech aera［（13.14±8.36）scores］of the treatment group were better than those of the control group［（34.30±4.63），（92.73.±14.14），（61.19±10.10），（19.69±5.56），（21.84±6.75），（18.53±7.05）scores］，and both groups had improved significantly compared with those before treatment，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Treatment of high-frequency repetitive transcranialmagnetic stimulation combined with rehabilitation training has positive clinic effect for patientswith autism spectrum disorders.

Mirror neuron system；Autism spectrum disorders；High-frequency repetitive transcranialmagnetic stimulation；Broca area

R730.55

A

1673-7210（2016）06（c）-0113-04

江蘇省徐州市科技項目（KC15SH051）。

楊忠秀（1963-），女，主任醫(yī)師，江蘇省徐州市兒童醫(yī)院康復科主任；研究方向：兒童康復。

（2016-03-14本文編輯：任念）