吳銀俠,袁小燕,李彥樹,瞿秋紅,許建紅,萬遠(yuǎn)太

(武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院 430064)

ECS教學(xué)結(jié)合CBL、PBL教學(xué)模式在臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練中的應(yīng)用探索*

吳銀俠,袁小燕,李彥樹,瞿秋紅,許建紅,萬遠(yuǎn)太△

(武漢科技大學(xué)臨床學(xué)院 430064)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性和技能性很強(qiáng)的課程,而臨床實習(xí)又是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)師的重要過渡階段，為幫助學(xué)生順利實現(xiàn)由醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，本校每年在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前對學(xué)生進(jìn)行各項臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練，急救護(hù)理模擬(emergency care simulator,ECS)教學(xué)是技能強(qiáng)化訓(xùn)練內(nèi)容之一，ECS是由美國醫(yī)學(xué)教育科技公司(METI)設(shè)計并制造的具有心跳、呼吸、血壓、脈搏等基本生命體征的高級生理驅(qū)動模擬系統(tǒng)，能夠逼真的模擬人體符合臨床邏輯的生理病理特征及臨床實踐中經(jīng)常遇到的各種急診危重病例[1]。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case based learning，CBL)結(jié)合以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem based learning,PBL)是將典型病例作為問題的基礎(chǔ)，通過對典型病例的深入分析進(jìn)行教學(xué)[2]。在ECS教學(xué)過程中，本院將二者有機(jī)的結(jié)合，大大提高了學(xué)生臨床綜合技能,使醫(yī)學(xué)生更快、更好地進(jìn)行角色轉(zhuǎn)換,從而為后期的臨床實習(xí)打下堅實的基礎(chǔ)，教學(xué)效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 武漢科技大學(xué)四所附屬醫(yī)院2009級230名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制學(xué)生，已完成內(nèi)、外、婦、兒科等相關(guān)的臨床課程學(xué)習(xí)，在臨床實習(xí)前接受技能強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 訓(xùn)練方法 (1)訓(xùn)練前準(zhǔn)備。開課前230名醫(yī)學(xué)生提前分成12～15人的大組，并給學(xué)生發(fā)放教學(xué)計劃及教學(xué)內(nèi)容以便學(xué)生提前復(fù)習(xí)、討論相關(guān)知識,每次上課時一個大組參與,每個大組隨機(jī)分成3小組,每小組 4～5人組成臨時團(tuán)隊;提示授課方式采用“以典型病例為先導(dǎo)提出問題→ 綜合模擬演練→學(xué)生討論→老師總結(jié)→再綜合模擬演練”。(2) 以典型病例為先導(dǎo)提出問題。以多媒體形式向?qū)W生提供教學(xué)病例的主要典型癥狀，如上消化道大出血的教學(xué)病例提供信息為“52歲男性患者因嘔血2 h伴頭昏前來急診科就診”。逐次提出救治過程中相關(guān)問題，如“假如你是值班醫(yī)生，請問你應(yīng)該怎樣緊急處理,提出你的診斷及診斷依據(jù),你采用哪些急救措施等”。(3)綜合模擬演練。每一小組同學(xué)作為一個醫(yī)療小組,其中1名學(xué)生扮演醫(yī)生，1名學(xué)生扮演護(hù)士,2名學(xué)生分別扮演患者及家屬， 1名學(xué)生扮演輔助檢查科室醫(yī)生，帶教老師事先設(shè)定好模擬病例和場景,設(shè)定救治時程、搶救藥物品種與劑量、病情變化的觸發(fā)點等，在實踐訓(xùn)練過程中教師通過控制電腦，借助ECS創(chuàng)設(shè)出患者在不同時間、接受不同的治療措施而模擬出不同的病情表現(xiàn)，學(xué)生針對監(jiān)護(hù)儀上顯示的“患者”生命體征變化，不斷有針對性地調(diào)整治療措施，同時通過語音系統(tǒng)模擬患者的聲音與醫(yī)護(hù)人員溝通。各小組學(xué)生輪流進(jìn)行操作,同時， 帶教老師根據(jù)前述的問題對每一小組進(jìn)行考評。(4)學(xué)生討論，老師總結(jié)。在實踐訓(xùn)練過程中每一小組訓(xùn)練結(jié)束后，先讓該組學(xué)生自己總結(jié)訓(xùn)練過程中存在的問題或錯誤并提出解決辦法，再由其他組學(xué)生討論補(bǔ)充，后由帶教老師對其模擬操作過程進(jìn)行小結(jié)點評,反饋該組學(xué)生在整個搶救過程中存在的不足或不當(dāng)之處并及時給予糾正，歸納總結(jié)急診危重患者的臨床診斷思維方法，未操作小組再次進(jìn)行綜合模擬演練，不斷改進(jìn)和提高。整個培訓(xùn)過程以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，帶教老師僅作為觀察者、評判者及ECS操作者，課后即時對學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷并及時收回。

1.2.2 教學(xué)效果評估 為評價ECS在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前技能強(qiáng)化訓(xùn)練中的教學(xué)效果,在模擬實訓(xùn)過程中，帶教老師根據(jù)每組學(xué)生的操作情況對8個評分項目進(jìn)行考評,課程結(jié)束時當(dāng)場發(fā)放教學(xué)調(diào)查反饋問卷。

2 結(jié) 果

2.1 ECS模擬教學(xué)考核評定 在ECS模擬教學(xué)過程中,從病史采集、體格檢查、初步診斷及鑒別、急需選做的輔助檢查、輔助檢查結(jié)果研判、模擬搶救的時間及效果、團(tuán)隊協(xié)作情況、醫(yī)患溝通情況8個方面對每個小組進(jìn)行考評,總平均成績分別為(84.23±10.11)、(86.47±12.72)、(86.55±11.22)、(85.04±8.12)、(74.58±7.98)、(80.05±15.5)、(84.73±9.87)、(86.47±10.13)分，結(jié)果顯示通過ECS教學(xué)，強(qiáng)化訓(xùn)練，學(xué)生考評成績總體良好，除輔助檢查結(jié)果研判平均成績低于80分外，其余7項均高于80分，可能因為輔助檢查結(jié)果研判屬臨床基礎(chǔ)課程，短期訓(xùn)練提高效果不顯著；病史采集、體格檢查、初步診斷及鑒別、急需做的輔助檢查項目因課前將上課內(nèi)容發(fā)放給學(xué)生，學(xué)生做了課前復(fù)習(xí)和討論，所以在ECS過程中應(yīng)用發(fā)揮較好，成績較高；模擬搶救的時間及效果成績相對較低，標(biāo)準(zhǔn)差最大，是因為每次課程第一個開始訓(xùn)練的小組因第一次接觸具有生命體征并且生理病理體征隨著病情發(fā)展迅速變化的模擬人時手忙腳亂，袖手無策，搶救不及時，容易延誤病情甚至死亡，因此，考評分?jǐn)?shù)值較低，但經(jīng)過學(xué)生討論、老師指導(dǎo)總結(jié)，后序?qū)W生的操作訓(xùn)練相對順利，模擬搶救的時間短，效果好；團(tuán)隊協(xié)作、醫(yī)患溝通方面在訓(xùn)練中經(jīng)老師指導(dǎo)容易提高，所以得分亦較高。

2.2 ECS教學(xué)調(diào)查結(jié)果 課程結(jié)束即時向?qū)W生發(fā)放問卷調(diào)查，綜合評價ECS教學(xué)的感受、體會和收獲，調(diào)查內(nèi)容和結(jié)果如表1所示，94%以上的學(xué)生認(rèn)可這一新型的教學(xué)模式，認(rèn)為這種教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比教學(xué)效果好，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動性、增強(qiáng)學(xué)生的急救意識、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力；93.48%的學(xué)生認(rèn)為教學(xué)內(nèi)容安排合理，這種教學(xué)方法可提高學(xué)生的臨床綜合診療能力及學(xué)生的團(tuán)隊合作精神，部分反饋意見為適當(dāng)延長訓(xùn)練時間，進(jìn)行多學(xué)科案例的臨床技能訓(xùn)練,如多種外傷、多種急癥的模擬搶救，有的技能操作如能提前進(jìn)行單項訓(xùn)練教學(xué)效果會更好。

表1 ECS教學(xué)效果評價(%，n=230)

3 討 論

3.1 ECS教學(xué)特點

3.1.1 呈現(xiàn)高仿真性臨床情景 采用ECS進(jìn)行教學(xué)能夠真實再現(xiàn)無數(shù)不同的臨床場景,如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、上消化道大出血等，不同的臨床場景中學(xué)生擔(dān)當(dāng)不同的角色，如充當(dāng)醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬，發(fā)揮并厲行各種角色的職責(zé)職能，使學(xué)生在訓(xùn)練中仿佛置身于真實的臨床環(huán)境，經(jīng)過實踐操作，使其臨床技能得到提高[3-6]。

3.1.2 操作安全性與可重復(fù)性 在ECS教學(xué)過程中，學(xué)生可以反復(fù)實踐，即使在訓(xùn)練時出現(xiàn)操作失誤,也不會對“患者”造成傷害,不存在醫(yī)療風(fēng)險。因此,ECS的使用既能反復(fù)練習(xí)，提高學(xué)生技能操作的動手能力，又能規(guī)避真實患者由于治療失誤而給患者及家屬帶來的風(fēng)險，并且解決了臨床教學(xué)資源難以滿足教學(xué)需要的矛盾[3-6]。

3.2 應(yīng)用ECS模擬教學(xué)及CBL、PBL教學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)生實習(xí)前臨床技能強(qiáng)化訓(xùn)練的教學(xué)效果

3.2.1 調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實驗課程是老師示范,學(xué)生“照方抓藥”進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)時模仿老師的動作,限制了學(xué)生思維的開發(fā)，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高。在ECS模擬急救教學(xué)過程中,將CBL與PBL教學(xué)方法相結(jié)合， “以學(xué)生為中心，以案例為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向”，學(xué)生充當(dāng)醫(yī)生、護(hù)士、患者及患者家屬不同的角色，根據(jù)案例中的問題自主地運用內(nèi)科、外科、護(hù)理等相關(guān)臨床學(xué)科知識對患者進(jìn)行模擬搶救,形式具體鮮活，寓教于樂,增強(qiáng)了課堂教學(xué)的吸引力,充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、極大地激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，加深了對理論知識的理解和記憶,為學(xué)生搭建了一個將書本知識應(yīng)用到實踐中去的良好平臺,使學(xué)生能夠運用理論知識較快地掌握臨床診療實踐規(guī)律[7-10]。

3.2.2 提高了學(xué)生的綜合急救技能、縮小了理論教學(xué)與臨床實際的差距 在應(yīng)用ECS模擬急診危重患者搶救過程中，以學(xué)生為中心,根據(jù)同一案例不同的病情演變學(xué)生自主采取不同的急救措施，在仿真模擬環(huán)境中重復(fù)操作、反復(fù)訓(xùn)練，每個學(xué)生都有親身經(jīng)歷的機(jī)會，有利于學(xué)生系統(tǒng)地完整地理解理論知識和提高各種綜合技能，從而縮小理論教學(xué)與臨床實際的差距,是一種有效的教學(xué)培訓(xùn)手段[7-10]。

3.2.3 提高了學(xué)生評判性思維能力、解決問題的能力 應(yīng)用ECS教學(xué)模擬臨床上常見的危重疾病,病情發(fā)展迅速，治療措施應(yīng)隨著病情變化不斷調(diào)整,學(xué)生需要對患者病情發(fā)展的各種情況及時地進(jìn)行正確評判，對患者存在的各種問題及時解決，實戰(zhàn)性強(qiáng)，95%的學(xué)生對這種教學(xué)法認(rèn)可度較高，認(rèn)為應(yīng)用這一新型的教學(xué)模式,既可以提高自身的綜合急救技能，還可以提高臨床思維能力、分析問題及解決問題的能力，值得在今后的臨床急救醫(yī)學(xué)和其他臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)和考核中推廣應(yīng)用[7-10]。

4 結(jié) 語

ECS模擬教學(xué)及CBL、PBL教學(xué)方法是一種新的具有實踐性、交互性、動態(tài)性、協(xié)作性的教學(xué)模式，該教學(xué)模式以學(xué)生為中心,以案例為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，模擬多種臨床場景，使得教學(xué)實踐活動變得直觀、生動,有利于學(xué)生系統(tǒng)、動態(tài)和完整地理解理論知識和體驗逼真的臨床情景，大大縮小了理論教學(xué)與臨床實際的差距,解決了臨床實踐教學(xué)過程中學(xué)生多、病例少的矛盾，為醫(yī)學(xué)生臨床實踐教學(xué)開辟了一種全新途徑[2,8,10]。 ECS教學(xué)中模擬人畢竟不是真人，模擬人的結(jié)構(gòu)不等同于真人，臨床中各種復(fù)雜的危急情況也并不能在模擬人上完全體現(xiàn),因此，二者作用不能完全等同，但ECS在實踐教學(xué)中的優(yōu)勢為醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前技能強(qiáng)化訓(xùn)練提供了一個新的教學(xué)模式[3，6]，也是臨床醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展的趨勢，值得進(jìn)一步研究與應(yīng)用。

[1]孫長怡,秦儉,王晶,等.ECS 結(jié)合情景模擬教學(xué)在社區(qū)醫(yī)師急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用效果分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，23(11)：4556-4558.

[2]趙萬英.CBL 結(jié)合PBL 教學(xué)在產(chǎn)科教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(32)：4399-4401.

[3]陳衛(wèi)昌,周金懿,丁曉林,等.ECS模擬教學(xué)在急救醫(yī)學(xué)教學(xué)中的初步應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011,8(3)：166-167.

[4]Musacchio MJ Jr,Smith AP,McNeal CA,et al.Neuro-critical care skills training using a human patient simulator[J].Neurocrit Care,2010,13(2):169-175.

[5]Frank H,Philipp F,Helge H，et al.Learning endotracheal intubation using a novel videolaryngoscope improves intubation skills of medical students[J].Anesthesia Analgesia,2011,113(3)：586-590.

[6]鄧崇第,李建國,林凱,等.創(chuàng)傷模擬人在創(chuàng)傷急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(6):161-162.

[7]黃偉青.基于智能化ECS仿真系統(tǒng)開發(fā)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)病例的應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7(3)：139-140.

[8]解立怡，曹罡，趙耀.PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國病案，2015，16(10)：74-76.

[9]Susanne F，Tanja C,Azar H.Evaluation of the case method in nursing education[J].Nurse Education in Practice，2014，14(2)：164-169.

[10]尹清.PBL+CBL雙軌教學(xué)模式在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2014,22(3)：577-580.

湖北省高等學(xué)校省級教學(xué)研究項目(2009174);湖北省高等學(xué)校省級教學(xué)研究項目(2013229)。

吳銀俠(1963-)，副教授、副主任醫(yī)師，碩士，主要從事內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)實驗教學(xué)研究及臨床技能實驗中心管理工作。

△通訊作者:E-mail：1275676965@qq.com。

?學(xué)教育·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.046

G459.7

B

1671-8348(2016)10-1425-03

2015-12-10

2016-01-15)