陳觀美,徐莉莉,楊 武

(貴州省安順市人民醫(yī)院婦科 561000)

重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后GnRH-a與達英35聯(lián)合治療的療效比較

陳觀美,徐莉莉,楊 武

(貴州省安順市人民醫(yī)院婦科 561000)

目的 比較重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡手術(shù)后，使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)及達英35聯(lián)合治療的臨床療效。方法 選擇65 例重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者為研究對象，根據(jù)患者意愿分為兩組，A組33例，術(shù)后肌肉注射GnRH-a 3.75 mg，共6個月；B組32例，術(shù)后使用6個月的GnRH-a后，月經(jīng)來潮繼續(xù)使用達英35至術(shù)后2年。術(shù)后隨訪24個月，對比分析2組復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 A組1年內(nèi)1例復(fù)發(fā)(3.03%)，B組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0，較A組低；A組2年累積復(fù)發(fā)率為18.1%(6/33)，B組3.1%(1/32)，B組累積復(fù)發(fā)率明顯低于A組(P<0.05)。B組突破性出血，體質(zhì)量增加發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。圍絕經(jīng)期癥狀、肝功能異常的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后，聯(lián)合使用GnRH-a及達英35，安全可靠，療效確切，可有效降低復(fù)發(fā)率。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡；促性腺激素釋放激素；達英35；治療結(jié)果

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)是指在子宮體外出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織。該病發(fā)病率逐年升高，年輕患者日益增多[1]。腹腔鏡下保守性手術(shù)已成為治療內(nèi)異癥的必要手段。內(nèi)異癥最常見的種植部位是盆腔器官和腹膜。盆腔外病變可累及消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，如腸道、輸尿管及膀胱。重度內(nèi)異癥患者因病變累及范圍廣，微小病灶多等因素，手術(shù)無法達到完全切除內(nèi)異癥病灶，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。為減少復(fù)發(fā)，術(shù)后往往需要藥物治療。最常用的藥物為促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)。GnRH-a可使術(shù)后殘留的內(nèi)異癥病灶萎縮，且停藥后可恢復(fù)排卵，療效確切[2]。但術(shù)后仍存在10%～20%的復(fù)發(fā)率。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，本研究比較重度內(nèi)異癥患者腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療6個療程后，繼續(xù)使用達英35治療至術(shù)后2年的療效判斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年10月至2012年10月在貴州省安順市人民醫(yī)院診斷為重度內(nèi)異癥并行腹腔鏡保守性手術(shù)治療患者65例為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腹腔鏡檢查確診為重度內(nèi)異癥，按照美國生育協(xié)會修正標(biāo)準(zhǔn)分期(r-AFS)進行分期[3]；(2)術(shù)后病理診斷為重度內(nèi)異癥；(3)半年內(nèi)未服用過抗內(nèi)異癥相關(guān)激素類藥物；(4)不伴有高血壓、糖尿病、肥胖等其他嚴(yán)重臟器疾?。簧鲜霾±捎没颊咦栽高x擇分為兩組。A組(GnRH-a組)33例，年齡28～45歲，平均36.5歲。B組(GnRH-a+達英35組)32例，年齡27～45歲，平均36.0歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 行腹腔鏡檢查，根據(jù)術(shù)中探查情況制訂手術(shù)方案：分離盆腔黏連，對于卵巢部位的異位囊腫采取剪開卵巢皮質(zhì)，將囊壁剝除。盡量切除盆腔內(nèi)病灶(如骶韌帶，腹膜，子宮表面等)。而對于微小病灶采用雙極直接燒灼的方法處理[4]。

1.2.2 術(shù)后處理及隨訪 兩組于術(shù)后第1次月經(jīng)第2天，開始使用GnRH-a 3.75 mg肌肉注射，每4周1次，連續(xù)注射6個月。A組注射治療結(jié)束后不繼續(xù)服藥。B組注射治療結(jié)束后，于月經(jīng)來潮第1天服用達英35，每天1片，服藥3周，停藥1周。共持續(xù)至術(shù)后2年。于術(shù)后第3個月開始監(jiān)測盆腔彩超，婦科檢查，肝腎功能。采用電話回訪、門診復(fù)查的方式定期隨診2年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對患者術(shù)前及隨訪時進行疼痛語言評分法評分[5]了解疼痛緩解情況，分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極重度疼痛5個等級，隨訪時疼痛程度比術(shù)前減輕2個或以上等級為緩解)，婦科檢查及B超未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。(2)復(fù)發(fā)情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①術(shù)后再發(fā)下腹疼痛；②術(shù)后婦檢提示，盆腔陽性體征(盆腔包塊，骶韌帶增粗，觸痛等)；③術(shù)后彩超檢查提示盆腔包塊。(3)不良反應(yīng):突破性出血、體質(zhì)量增加、肝功能異常、圍絕經(jīng)期癥狀。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較 兩組均無因不良反應(yīng)停藥病例。A組緩解率81.8%，B組緩解率96.8%。B組緩解率明顯高于A組(P<0.05)。術(shù)后隨訪2年，A組1年內(nèi)1例復(fù)發(fā)(3.03%)，B組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為0，較A組低；A組累積復(fù)發(fā)率為18.1%(6/33)，B組3.12%(1/32)，B累積復(fù)發(fā)率明顯低于A組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 不良反應(yīng)中圍絕經(jīng)期癥狀，肝功能異常發(fā)生極少，兩組間發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且停藥后即恢復(fù)正常。但突破性出血，體質(zhì)量增加發(fā)生率B組高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

內(nèi)異癥在生育年齡期女性的患病率高達 10%～15%,臨床癥狀主要表現(xiàn)為漸進性下腹疼痛、盆腔包塊和不孕[6]。因腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快和術(shù)后盆腔黏連少等優(yōu)點，已作為治療內(nèi)異癥的首選。但手術(shù)只能去除肉眼能辨認(rèn)的內(nèi)異癥病灶。對于鏡下可見的微小病變,不典型病灶及位置特殊不能徹底清除的病灶，術(shù)后給予藥物治療，可使這些病灶萎縮,壞死。從而預(yù)防或延緩術(shù)后的復(fù)發(fā)。

GnRH-a與垂體GnRH-a受體親和力強，致垂體受體耗盡使促性腺激素水平降低，抑制卵巢功能，達到“藥物性切除卵巢”的效果，低雌激素狀態(tài)使殘存異位內(nèi)膜萎縮壞死，內(nèi)異癥得到有效控制[7]。達英35可抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，顯著降低雌激素水平并減輕對子宮內(nèi)膜的刺激，抑制子宮內(nèi)膜的植入，減少手術(shù)過程中醫(yī)源性子宮內(nèi)膜細胞的播散。此外，達英35可減少卵巢生發(fā)層的破損，阻斷經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜組織浸潤卵巢，從而減少疾病的復(fù)發(fā)。其中，孕激素成分可轉(zhuǎn)化和萎縮子宮內(nèi)膜，減少經(jīng)血量及逆流[8-9]。

本研究將r-AFS分期為Ⅲ～Ⅳ期的內(nèi)異癥術(shù)后患者，按意愿分為兩組，A組使用GnRH-a 6個月，B組使用GnRH-a 6個月后用達英35至術(shù)后2年。結(jié)果顯示A、B兩組2年累積復(fù)發(fā)率分別為18.1%和3.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡術(shù)后先使用6個月的GnRH-a，再繼續(xù)使用達英35至術(shù)后2年，在有效控制殘留病灶，減少復(fù)發(fā)方面效果優(yōu)于術(shù)后僅使用GnRH-a。Park等[10]追蹤51例內(nèi)異癥術(shù)后患者，先使用GnRH-a 6個療程，再繼續(xù)口服避孕藥。隨訪41.2個月，未見復(fù)發(fā)患者。Vercellini等[11]研究277例內(nèi)異癥術(shù)后患者也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后加用避孕藥，能明顯降低復(fù)發(fā)率。

達英35的非避孕效果和藥物安全性都得到循證醫(yī)學(xué)的證實[12]，國內(nèi)外文獻均沒有嚴(yán)重不良事件的報道。達英35用于內(nèi)異癥術(shù)后的治療安全有保障。臨床上多見的不良反應(yīng)為陰道流血，體質(zhì)量增加及惡心、嘔吐等。對癥處理，停藥后可恢復(fù)，無需中斷治療。

低雌激素水平所致圍絕經(jīng)期癥狀，肝功異常在兩組間的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但突破性出血，體質(zhì)量增加的發(fā)生率B組高于A組(28.1%vs. 6.1%)，P<0.05。

達英35購買方便，價格適中，比其他治療方法更便宜。對長期治療的患者可能更有益。同時服用達英35也存在容易漏服,停藥及中斷治療等不足。故加強隨訪及治療中的宣教也很重要。本研究將GnRH-a與達英35聯(lián)合應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期的內(nèi)異癥患者，有限的病例結(jié)果表明對預(yù)防重度內(nèi)異癥術(shù)后患者的復(fù)發(fā)確切有效。尤其適合無生育要求的重度內(nèi)異癥術(shù)后患者。

[1]何永珍，坑艷，許旭．促性腺激素釋放激素激動劑聯(lián)合反向添加療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(17)：1914-1916．

[2]石麗萍，許學(xué)嵐，王春平，等．腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH激動劑治療重度子宮內(nèi)膜異位癥120例臨床分析[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(7)：629-631．

[3]李華軍，冷金花，郎景和，等．子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(1)：16-19．

[4]劉丹，張治寧，哈春芳，等．子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕患者腹腔鏡術(shù)后生殖預(yù)后的影響因素分析[J]．實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(1)：52-55．

[5]高萬露，汪小海．患者疼痛評分法的術(shù)前選擇及術(shù)后疼痛評估的效果分析[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(23)：3892-3894．

[6]羅李莉，徐紅．保守性手術(shù)后聯(lián)合GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)不孕有效性的系統(tǒng)評價[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22(3)：206-210．

[7]呂淑霞，許秀芹．諾雷德聯(lián)合媽富隆口服對子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防效果觀察[J]．山東醫(yī)藥，2012，52(6)：38-39．

[8]王愛文，孟麗，肖茂翠，等．媽富隆聯(lián)合丹莪婦康煎膏治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(14)：1520-1521．

[9]李雷，冷金花．口服避孕藥治療子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的研究進展[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20(1)：61-63．

[10]Park HJ,Koo YA,Yoon BK,et al.Postoperative long-term maintenance therapy with oral contraceptives after gonadotropin-releasing hormone analog treatment in women with ovarian endometrioma[J].J Minim Invasive Gynecol,2009,16(16):34-39.

[11]Vercellini P,SomiglianaE,Daguati R,etal.Postoperative oral contraceptiveexposure and risk of endometrioma recurrence[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198(5):e1-5.

[12]李曉燕，冷金花．子宮內(nèi)膜異位癥疼痛研究進展和治療策略[J]．國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2009，36(3)：225-227,237．

陳觀美(1975-),副主任醫(yī)師,本科,主要從事臨床婦科研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.10.031

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1671-8348(2016)10-1387-02

2015-12-08

2016-01-18)