陳嘉泳，郝元濤，周紫霄，顧 菁，杜純艷，黃奕祥

(1.廣東省衛(wèi)生醫(yī)療對(duì)外合作服務(wù)中心，廣東 廣州 510060；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080；3.廣東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)交流合作處，廣東 廣州 510060；4.中山大學(xué)全球衛(wèi)生研究中心，廣東 廣州 510275)

?衛(wèi)生管理?

困局與突圍：廣東援外醫(yī)療隊(duì)派遣中面臨的問(wèn)題與對(duì)策

陳嘉泳1，郝元濤2，4，周紫霄3，顧 菁2，4，杜純艷2，黃奕祥2，4

(1.廣東省衛(wèi)生醫(yī)療對(duì)外合作服務(wù)中心，廣東 廣州 510060；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080；3.廣東省衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)交流合作處，廣東 廣州 510060；4.中山大學(xué)全球衛(wèi)生研究中心，廣東 廣州 510275)

全球化進(jìn)程對(duì)衛(wèi)生安全產(chǎn)生前所未有的影響，中國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)在維護(hù)全球衛(wèi)生安全中扮演更加重要的角色，為中國(guó)發(fā)展的重要戰(zhàn)略機(jī)遇期營(yíng)造有利的國(guó)際環(huán)境。同時(shí)，援外醫(yī)療隊(duì)工作面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。一方面是國(guó)際形勢(shì)變化對(duì)中國(guó)開展對(duì)外醫(yī)療援助提出了更高的要求；另一方面卻是國(guó)內(nèi)援外醫(yī)療隊(duì)派遣難問(wèn)題日益突出。以廣東省援外醫(yī)療隊(duì)派遣為例，從衛(wèi)生政策三角理論視角分析援外醫(yī)療隊(duì)派遣難問(wèn)題，從宏觀和微觀兩個(gè)層面提出完善援外政策的建議與措施。

援外醫(yī)療；醫(yī)療派遣隊(duì)；衛(wèi)生政策三角理論；廣東

援外醫(yī)療隊(duì)是中國(guó)對(duì)外醫(yī)療交流與合作的重要組成部分。它是指根據(jù)中國(guó)政府與相關(guān)國(guó)家簽訂的議定書，由中國(guó)派遣到對(duì)方國(guó)家提供無(wú)償醫(yī)療服務(wù)的隊(duì)伍。自1963年中國(guó)向阿爾及利亞派出首支醫(yī)療隊(duì)，中國(guó)派援外醫(yī)療隊(duì)累計(jì)已達(dá)2萬(wàn)余人次。目前，在五大洲的49個(gè)國(guó)家有我國(guó)50支援外醫(yī)療隊(duì)，全國(guó)有27個(gè)省、自治區(qū)和直轄市承擔(dān)著派遣援外醫(yī)療隊(duì)的任務(wù)。廣東省從1971年開始向赤道幾內(nèi)亞派遣援助醫(yī)療隊(duì)，至2015年底已向赤道幾內(nèi)亞、加納等國(guó)派出醫(yī)療隊(duì)員700余人次。廣東省援外醫(yī)療隊(duì)成績(jī)突出，已有150多名隊(duì)員獲得赤道幾內(nèi)亞政府頒發(fā)的最高榮譽(yù)“獨(dú)立騎士”勛章，在2008年和2013年全國(guó)援外醫(yī)療45周年及50周年紀(jì)念表彰大會(huì)上，廣東省均獲得對(duì)外醫(yī)療援助先進(jìn)集體并有多人次獲得先進(jìn)個(gè)人。

中國(guó)援外醫(yī)療，尤其是對(duì)非洲的醫(yī)療援助與合作是歷時(shí)最長(zhǎng)、涉及國(guó)家和地區(qū)最多、成效最為顯著的中非合作內(nèi)容之一，對(duì)推動(dòng)中非關(guān)系起到了十分重要的作用[1]。然而，隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，中國(guó)與援外國(guó)家，特別是非洲在生活與工作條件上的差距明顯拉大，援外醫(yī)療隊(duì)派遣難問(wèn)題日益突出，已成為困擾各級(jí)衛(wèi)生行政部門的一大難題。換言之，如果不解決醫(yī)療隊(duì)派遣難的問(wèn)題，援外醫(yī)療交流與合作將難免受到巨大影響甚至可能被迫中止。本文從完善衛(wèi)生政策的視角，主要基于廣東的訪談?wù){(diào)查，分析援外醫(yī)療隊(duì)派遣難的成因和應(yīng)對(duì)策略。

1 衛(wèi)生政策理論框架

有很多廣泛使用的理論框架來(lái)分析公共政策的制定和實(shí)施過(guò)程，最知名的是拉斯維爾(Lasswell)提出的階段啟發(fā)法(the stages heuristic)，它將公共政策過(guò)程分為政策議程、政策規(guī)劃與合法化、實(shí)施、評(píng)估等階段。

在衛(wèi)生領(lǐng)域，1994年英國(guó)學(xué)者Gill Walt和Lucy Gilson歸納了影響衛(wèi)生政策有效執(zhí)行的四大因素，如圖1所示，分別是政策涉及者(Actors)、政策環(huán)境(Context)、政策內(nèi)容(Content)、政策制定與執(zhí)行過(guò)程(Process)，進(jìn)而提出衛(wèi)生政策三角理論框架(Health Policy Triangle)[2]。在此框架中，政策涉及者被置于三角形中心位置，代表政策執(zhí)行中“人”的因素應(yīng)處于主導(dǎo)地位，政策涉及者需要綜合權(quán)衡政策內(nèi)容、環(huán)境和執(zhí)行三方面的因素做出各自的決策。政策涉及者一般代表不同的利益集團(tuán)。政策環(huán)境指對(duì)政策執(zhí)行可能產(chǎn)生影響的國(guó)內(nèi)外政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等因素，包括：戰(zhàn)亂、干旱等環(huán)境因素，國(guó)家政治體制、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行模式等結(jié)構(gòu)性因素，宗教信仰、民族派別等文化因素以及其他國(guó)際或外在因素。政策內(nèi)容包括政策方案是否科學(xué)、合理，這是政策能否得到有效執(zhí)行的基礎(chǔ)。政策制定與執(zhí)行過(guò)程則指一項(xiàng)政策從醞釀起草、初步擬定、討論論證、反復(fù)修訂、政策執(zhí)行到政策評(píng)估的過(guò)程。

中國(guó)援外醫(yī)療看起來(lái)只是對(duì)外國(guó)民眾提供醫(yī)療服務(wù)，屬于技術(shù)服務(wù)范疇，但醫(yī)療隊(duì)的派出政策是在特定國(guó)際政治和外交政策背景下制定的，宏觀上有中外經(jīng)濟(jì)和文化等因素影響，主觀上取決于派出醫(yī)院的管理制度、技術(shù)水平和人力資源等狀況，微觀上受到被派出隊(duì)員所在科室、家庭以及其個(gè)人專業(yè)和價(jià)值觀等條件約束。顯然，衛(wèi)生政策三角分析模型適用于分析和評(píng)估援外醫(yī)療，包括援外醫(yī)療隊(duì)的派出政策。

圖1 衛(wèi)生政策三角分析模型

2 廣東省援外醫(yī)療隊(duì)“派遣難”政策因素分析

2.1 政策內(nèi)容因素

原國(guó)家衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)援外醫(yī)療隊(duì)員選拔和出國(guó)前培訓(xùn)暫行規(guī)定的通知》(下文簡(jiǎn)稱“通知”)、《援外出國(guó)人員生活待遇管理辦法(財(cái)行〔2007〕526號(hào))》(下文簡(jiǎn)稱“辦法”)和《援外醫(yī)療隊(duì)員實(shí)施細(xì)則》(以下簡(jiǎn)稱“細(xì)則”)是國(guó)家層面關(guān)于選拔援外醫(yī)療隊(duì)員和對(duì)隊(duì)員工作期間待遇及相關(guān)問(wèn)題的指導(dǎo)性文件。“通知”和“細(xì)則”中有些條款已不合時(shí)宜，對(duì)援外醫(yī)療隊(duì)派遣沒(méi)有起到推動(dòng)作用[3]。

2.1.1 薪酬政策方案對(duì)醫(yī)務(wù)人員缺乏吸引力

首先，政策靈活性不夠，津貼標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整未跟上經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度。“細(xì)則”規(guī)定：援外醫(yī)療隊(duì)員的國(guó)外生活待遇實(shí)行津貼補(bǔ)貼制度，其國(guó)內(nèi)工資仍由原單位發(fā)放(不得低于其原崗位收入水平)；援外醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員國(guó)內(nèi)應(yīng)享受的各項(xiàng)待遇(包括社會(huì)保障等)由原單位負(fù)責(zé)。援外醫(yī)療隊(duì)員執(zhí)行任務(wù)期間的國(guó)外津貼由技術(shù)職務(wù)津貼、艱苦地區(qū)補(bǔ)助和醫(yī)療崗位津貼三部分組成。根據(jù)“辦法”計(jì)算，主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師每人每月領(lǐng)到的國(guó)外津貼分別為1200美元和1400美元。因?yàn)榕沙龅尼t(yī)生絕大多數(shù)都來(lái)自區(qū)域內(nèi)最好的醫(yī)院，醫(yī)生在國(guó)內(nèi)的收入已經(jīng)很高，國(guó)外津貼標(biāo)準(zhǔn)對(duì)這些醫(yī)生幾乎沒(méi)有吸引力，而且2008年以來(lái)國(guó)外津貼標(biāo)準(zhǔn)不但未作調(diào)整，且以美元計(jì)發(fā)的國(guó)外津貼因美元近年的持續(xù)走低而大幅貶值，導(dǎo)致醫(yī)療隊(duì)員的收入實(shí)際上大幅減少。

其次，援外醫(yī)療隊(duì)員健康保險(xiǎn)制度急需建立。根據(jù)財(cái)政部、監(jiān)察部《關(guān)于黨政機(jī)關(guān)及事業(yè)單位用公款為個(gè)人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)若干問(wèn)題的規(guī)定》，從2006年10月起，衛(wèi)生部已停止為援外醫(yī)療隊(duì)員公費(fèi)購(gòu)買人身意外保險(xiǎn)。雖然有些隊(duì)員自費(fèi)購(gòu)買了高額保險(xiǎn)，但因受援國(guó)大部分屬于免責(zé)地區(qū)，保險(xiǎn)公司都拒絕承保。沒(méi)有國(guó)家援外醫(yī)療專項(xiàng)基金的庇護(hù)，缺少商業(yè)保險(xiǎn)的保障，患病隊(duì)員回國(guó)后醫(yī)療診治費(fèi)用只能由派員單位和個(gè)人共同承擔(dān)，既增加了派員單位的成本，又增添了隊(duì)員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。

再次，國(guó)家層面針對(duì)援外醫(yī)生的職稱晉升政策缺失。職稱對(duì)醫(yī)生的職業(yè)生涯非常重要。國(guó)家援外醫(yī)療政策中尚無(wú)援外隊(duì)員職稱晉升的條款，各省在操作層面需要國(guó)家政策從方向和原則上給予指引。廣東省衛(wèi)生廳與人事廳分別在1994年和2004年出臺(tái)了兩份文件，對(duì)援外醫(yī)療隊(duì)員的職稱晉升給予適當(dāng)傾斜，基本解決了高級(jí)職稱的晉升問(wèn)題，但申請(qǐng)初中級(jí)職稱時(shí)仍需參加全國(guó)統(tǒng)考，部分醫(yī)療隊(duì)員因援外離國(guó)，職稱考試無(wú)法參加，其整個(gè)職業(yè)生涯中的職稱晉升都可能不得不因此而推遲。

還有，援外隊(duì)員回國(guó)后在進(jìn)修方面沒(méi)有給予政策支持。援外醫(yī)療政策中只提及“回國(guó)后，安排到原工作崗位或與其職稱相應(yīng)的崗位工作；要優(yōu)先安排醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)”。事實(shí)上這個(gè)政策表述十分含糊，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際操作中并沒(méi)有補(bǔ)償援外隊(duì)員進(jìn)修的機(jī)會(huì)[4]。廣東援外醫(yī)療隊(duì)所工作的赤道幾內(nèi)亞某醫(yī)院僅相當(dāng)于廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平，相對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，隊(duì)員們回國(guó)后感覺(jué)技術(shù)生疏許多，如果不給予隊(duì)員參加進(jìn)修的機(jī)會(huì)，將令隊(duì)員難以快速適應(yīng)國(guó)內(nèi)工作，甚至?xí)绊懧殬I(yè)聲譽(yù)和生涯。給予回國(guó)援外隊(duì)員適當(dāng)?shù)倪M(jìn)修政策支持顯然十分必要。

最后，回國(guó)探親政策缺乏財(cái)政配套經(jīng)費(fèi)保障。2001年，衛(wèi)生部批準(zhǔn)隊(duì)員援外期間工作滿11個(gè)月后享有36天回國(guó)探親假，但因無(wú)針對(duì)隊(duì)員探親的差旅費(fèi)保障政策，使得大多數(shù)隊(duì)員并沒(méi)有機(jī)會(huì)享受到探親假。截至2012年底，全國(guó)50支醫(yī)療隊(duì)中只有5支享受對(duì)方提供探親機(jī)票，占醫(yī)療隊(duì)總數(shù)10%，享受對(duì)方公費(fèi)探親的隊(duì)員占6.8%。以廣東省援外醫(yī)療隊(duì)為例，赤道幾內(nèi)亞往返中國(guó)來(lái)回機(jī)票約需人民幣2萬(wàn)元，赤方一直未提供隊(duì)員回國(guó)探親費(fèi)用，而另一個(gè)受援國(guó)加納的經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較好，加方根據(jù)國(guó)際慣例給予隊(duì)員提供了探親往返路費(fèi)，援外隊(duì)員難免會(huì)相互比較而感覺(jué)不公。同時(shí)，援外回國(guó)探親并非帶薪假，多數(shù)隊(duì)員都不愿意享受本該屬于自己的探親假期。

2.1.2 財(cái)政補(bǔ)償力度太少致援外醫(yī)療任務(wù)執(zhí)行醫(yī)院負(fù)擔(dān)過(guò)重

整個(gè)援外期間，派員單位按照政策不僅繼續(xù)發(fā)放援外醫(yī)生的基本工資和獎(jiǎng)金，還需額外增加隊(duì)員援外工作補(bǔ)貼，同時(shí)還要按排人員頂替不在崗醫(yī)生的工作。以廣東省某地級(jí)市H三甲醫(yī)院為例，上一級(jí)衛(wèi)生行政部門分配給H醫(yī)院的援外任務(wù)是8人。由于第一階段自愿報(bào)名人數(shù)很少，醫(yī)院就通過(guò)提高補(bǔ)貼的方式鼓勵(lì)醫(yī)生參加援外工作。8名醫(yī)生全部上調(diào)一級(jí)醫(yī)院獎(jiǎng)金標(biāo)準(zhǔn)，再增加600～800元臨床風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)貼，同時(shí)還向隊(duì)員承諾回國(guó)后，醫(yī)院會(huì)一次性發(fā)放每人每天150元生活補(bǔ)貼(時(shí)間計(jì)算從參加出國(guó)前培訓(xùn)起至回國(guó)報(bào)到止)。援外醫(yī)療隊(duì)員參加培訓(xùn)起至回國(guó)共2年半時(shí)間內(nèi)，派員單位實(shí)際承擔(dān)的人力成本總共達(dá)500萬(wàn)元。根據(jù)援外醫(yī)療政策規(guī)定，國(guó)家給予醫(yī)療隊(duì)員派員單位的技術(shù)服務(wù)補(bǔ)貼費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是每人每月3000元人民幣，H醫(yī)院因派出8名援外隊(duì)員所獲得的政府財(cái)政補(bǔ)償是72萬(wàn)元，僅占實(shí)際成本的14.4%，可見(jiàn)醫(yī)院因醫(yī)療援外承擔(dān)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.1.3 衛(wèi)生行政部門在政策執(zhí)行中缺乏有力保障機(jī)制

第一，援外醫(yī)療的激勵(lì)與約束機(jī)制缺失?，F(xiàn)有的援外醫(yī)療政策對(duì)承擔(dān)任務(wù)的地級(jí)市衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療單位缺乏有效的約束力，隊(duì)員派出只能靠政治任務(wù)分配或衛(wèi)生行政管理部門與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)間的人情。這種派遣機(jī)制難以選出高素質(zhì)、高水平的醫(yī)療隊(duì)員。援外醫(yī)療隊(duì)員的選拔與醫(yī)院考評(píng)、醫(yī)院院長(zhǎng)任期考核、各類評(píng)優(yōu)評(píng)先等都脫節(jié)，醫(yī)院缺少做好援外醫(yī)療隊(duì)員選派工作的壓力和動(dòng)力。

第二，援外醫(yī)療執(zhí)行機(jī)構(gòu)缺乏政府和法律援助權(quán)。衛(wèi)生部國(guó)際司“亞非處”負(fù)責(zé)醫(yī)療隊(duì)新派與復(fù)派、政府間議定書簽訂等政策性內(nèi)容的協(xié)調(diào)，援外醫(yī)療隊(duì)的日常管理工作由衛(wèi)生部下屬的部國(guó)際交流與合作中心(事業(yè)單位)援外醫(yī)療隊(duì)事務(wù)部負(fù)責(zé)。廣東省援外醫(yī)療隊(duì)從派遣、培訓(xùn)、管理等都交由廣東省衛(wèi)生廳所屬省衛(wèi)生醫(yī)療對(duì)外合作服務(wù)中心(簡(jiǎn)稱“援外醫(yī)療中心”)負(fù)責(zé)，“援外醫(yī)療中心”缺乏政府和法律授權(quán)，對(duì)于派員單位沒(méi)有威懾力和公信力，在開展工作中常常出現(xiàn)“權(quán)責(zé)利”難以協(xié)調(diào)的窘境，援外政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)沒(méi)有保障。

第三，地方財(cái)政支持援外醫(yī)療的依據(jù)模糊、力度不夠。援外醫(yī)療隊(duì)員的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和具體工作任務(wù)由各省依據(jù)自身實(shí)際情況制定，各省在重視程度和支持力度上差異較大。原因在于我國(guó)缺少援外醫(yī)療法律，省級(jí)政府也沒(méi)有完善的援外醫(yī)療財(cái)政保障機(jī)制，很多省份都把本該由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到派員單位，嚴(yán)重影響了派出醫(yī)院的積極性和整個(gè)援外醫(yī)療工作的可持續(xù)性。

2.2 政策環(huán)境因素

政策執(zhí)行的環(huán)境是政策執(zhí)行的基礎(chǔ)，政策執(zhí)行的整個(gè)過(guò)程都受政策環(huán)境影響，如特定的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化環(huán)境等。

2.2.1 政治環(huán)境：受援國(guó)政局不穩(wěn)定

非洲受援國(guó)的政治環(huán)境對(duì)援外醫(yī)療政策的穩(wěn)定和功能發(fā)揮影響較大。近年來(lái)，非洲部分國(guó)家政局動(dòng)蕩，政變或戰(zhàn)爭(zhēng)頻繁發(fā)生。2009年，赤道幾內(nèi)亞遭遇外國(guó)武裝顛覆勢(shì)力入侵，與國(guó)家安全部隊(duì)發(fā)生激烈交火；2011年，突尼斯、利比亞、埃及等非洲國(guó)家相繼發(fā)生政局突變和內(nèi)戰(zhàn)動(dòng)亂，醫(yī)療隊(duì)人身安全受到嚴(yán)重威脅；2012年底，中非局勢(shì)動(dòng)蕩，為保障人身安全，衛(wèi)生部不得不撤回正在中非執(zhí)行援外醫(yī)療任務(wù)的16人醫(yī)療隊(duì)。援外醫(yī)療隊(duì)員的人身安全受到威脅這是援外醫(yī)療隊(duì)派出受抵觸的重要因素。

2.2.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境：受援國(guó)經(jīng)濟(jì)水平落后

非洲很多國(guó)家的經(jīng)濟(jì)以農(nóng)業(yè)為主，工業(yè)發(fā)展相對(duì)滯后。截至2011年，全世界經(jīng)聯(lián)合國(guó)批準(zhǔn)的最不發(fā)達(dá)國(guó)家共49個(gè)，其中34個(gè)位于非洲大陸，赤道幾內(nèi)亞是其中之一。貧窮的受援國(guó)幾乎有著相同的特征：絕大部分生活和生產(chǎn)物質(zhì)依靠進(jìn)口，出口物品相對(duì)較少，國(guó)內(nèi)物價(jià)畸高；人口出生率高、家庭負(fù)擔(dān)重；農(nóng)業(yè)、工業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施落后或現(xiàn)有設(shè)施無(wú)力維護(hù)等。這些情況與中國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定形成了鮮明對(duì)比，援外隊(duì)員在心理上就有很強(qiáng)的抵觸情緒。

2.2.3 社會(huì)環(huán)境：受援國(guó)工作生活等條件惡劣

開展援外醫(yī)療工作，不僅要求醫(yī)療隊(duì)員有過(guò)硬的臨床技能，還要求隊(duì)員適應(yīng)復(fù)雜多變的社會(huì)環(huán)境。原因是：①非洲衛(wèi)生狀況差。非洲國(guó)家大多屬于雨林氣候，潮濕多雨，容易滋生蚊蟲。當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件差，瘧疾、傷寒、登革熱等疾病多發(fā)，且傳染性極強(qiáng)，容易危及隊(duì)員自身健康。其中以瘧疾和艾滋病傳播最為廣泛，長(zhǎng)期與患者打交道，隊(duì)員頻繁感染瘧疾[5]。②受援國(guó)缺醫(yī)少藥，醫(yī)療設(shè)備陳舊。非洲國(guó)家醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足，護(hù)士大多沒(méi)有受過(guò)正式的護(hù)理教育，醫(yī)院醫(yī)療條件差，很多設(shè)備陳舊落后、手術(shù)器械不完善、藥品也短缺。③非洲生活條件惡劣。赤道幾內(nèi)亞和加納的生活物品幾乎全部依靠進(jìn)口，物價(jià)高昂。由于電網(wǎng)、供水等基礎(chǔ)設(shè)施落后，醫(yī)療隊(duì)常受斷水?dāng)嚯娪绊懀o生活帶來(lái)極大不便。據(jù)聯(lián)合國(guó)教科文組織統(tǒng)計(jì)，非洲三分之一人口缺乏飲用水。除了水電短缺外，通信網(wǎng)絡(luò)也時(shí)常中斷。

2.2.4 文化環(huán)境：受傳統(tǒng)意識(shí)觀念制約

一方面，社會(huì)心理對(duì)非洲存在偏見(jiàn)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)非洲和援外醫(yī)療工作存在偏見(jiàn)和消極認(rèn)識(shí)，往往與饑餓、貧窮、疾病、艾滋、戰(zhàn)爭(zhēng)等聯(lián)系起來(lái)，對(duì)非洲產(chǎn)生惶恐心理，潛意識(shí)對(duì)援外醫(yī)療隊(duì)十分抵觸，而且社會(huì)上對(duì)非洲地區(qū)的蔑視和不認(rèn)同也對(duì)醫(yī)務(wù)人員心理產(chǎn)生消極影響。另一方面，援外醫(yī)療工作缺乏廣泛宣傳。一直以來(lái)援外醫(yī)療隊(duì)都是默默無(wú)聞，衛(wèi)生部每5年會(huì)進(jìn)行派遣援外醫(yī)療隊(duì)表彰，但僅限于曾經(jīng)參加過(guò)的醫(yī)療隊(duì)員圈子內(nèi)部關(guān)注，在社會(huì)上很少宣傳，援外醫(yī)療隊(duì)員的社會(huì)價(jià)值和個(gè)人職業(yè)形象尚未得到社會(huì)的全面認(rèn)可。

2.3 政策涉及群體因素

2.3.1 派員單位難以站在外交政策角度執(zhí)行政策

自20世紀(jì)80年代末以來(lái)，國(guó)家財(cái)政對(duì)于醫(yī)院的“斷奶政策”導(dǎo)致投入逐年減少，公立醫(yī)院的國(guó)家觀念變得淡薄。醫(yī)院出于自身發(fā)展和利益考量，并不愿意把最優(yōu)秀的醫(yī)生選派為援外醫(yī)療隊(duì)員。同時(shí)，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)院改革使得科室在定崗定員的情況下也無(wú)法抽調(diào)人員參加醫(yī)療隊(duì)，有些醫(yī)院不得不另外招聘人員替代援外醫(yī)療隊(duì)員的工作。因此，援外醫(yī)療與醫(yī)院發(fā)展之間實(shí)際上形成了較大的矛盾。

2.3.2 派遣方式“變革”致派員單位重視程度和榮譽(yù)感下降

廣東省援外醫(yī)療隊(duì)由地級(jí)市輪流承擔(dān)一批醫(yī)療隊(duì)的組建?？紤]到醫(yī)療隊(duì)全部由同一個(gè)醫(yī)院承派的負(fù)擔(dān)重、派遣難度大，地級(jí)市衛(wèi)生局近年實(shí)施了“改革”，把援外醫(yī)療任務(wù)分配到市屬和區(qū)屬幾所醫(yī)院。這種“零星”的派遣方式導(dǎo)致醫(yī)院缺乏榮譽(yù)感，醫(yī)院和醫(yī)生的重視程度也相應(yīng)下降。

2.4 政策制定過(guò)程因素

2.4.1 援外派遣政策制定缺少調(diào)研環(huán)節(jié)

政策決策程序一般涵蓋公眾參與、專家咨詢、可行性論證、合法性審查等步驟[6]。據(jù)了解，我國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)員派遣政策卻沒(méi)有經(jīng)過(guò)上述全部程序，缺乏對(duì)醫(yī)療隊(duì)選派、醫(yī)療隊(duì)國(guó)內(nèi)外管理、財(cái)政投入、省市衛(wèi)生廳(局)執(zhí)行情況的調(diào)研及效果評(píng)估，如受援國(guó)是否需要中國(guó)醫(yī)療隊(duì)，醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的意見(jiàn)如何，醫(yī)療援外過(guò)程中存在哪些問(wèn)題和困難、如何解決等。顯然，援外醫(yī)療在各省和各地級(jí)市，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行難度沒(méi)有被充分考慮和重視[7]。

2.4.2 國(guó)家相關(guān)部委間缺乏協(xié)調(diào)溝通

醫(yī)療隊(duì)派遣歸屬衛(wèi)生部管理，但其國(guó)外管理和福利待遇等問(wèn)題均牽涉到其他部委，尤其是外交部、財(cái)政部、商務(wù)部和人社部。表現(xiàn)在省級(jí)層面，則因沒(méi)有科學(xué)合理的宏觀政策或法律，各廳、局之間難以實(shí)現(xiàn)有效溝通，責(zé)任不明確，工作效率低下，從政策制定、管理的思路和要求以及重視程度均沒(méi)有形成合力，僅依靠衛(wèi)生行政部門很難化解援外醫(yī)療隊(duì)派遣難問(wèn)題[7-8]。

3 政策及建議

面對(duì)全球健康的新形勢(shì)和中國(guó)援外醫(yī)療新任務(wù)，國(guó)家和各省援外衛(wèi)生政策制訂、執(zhí)行環(huán)節(jié)都需要根據(jù)政策環(huán)境進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，建議由援外醫(yī)療決策層、衛(wèi)生行政部門、派員單位和醫(yī)務(wù)人員組成決策反饋環(huán)路，建立順暢的溝通關(guān)系，重視目標(biāo)群體自下而上的利益訴求，重點(diǎn)解決執(zhí)行環(huán)節(jié)的問(wèn)題與矛盾，提高目標(biāo)群體參與政策的積極性，增強(qiáng)政策認(rèn)同感。

3.1 建立援外醫(yī)療決策與研究機(jī)構(gòu)

3.1.1 設(shè)立對(duì)外援助專門機(jī)構(gòu)

外交部、衛(wèi)生部、財(cái)政部等多部門管理、多點(diǎn)政策的狀況加大了援外醫(yī)療管理難度，改革現(xiàn)有的援外決策和工作體系勢(shì)在必行，建議建立援外醫(yī)療專門工作機(jī)構(gòu)[9]。

3.1.2 完善援助醫(yī)療部門的協(xié)調(diào)機(jī)制

在援外醫(yī)療專門機(jī)構(gòu)設(shè)立辦公室，協(xié)調(diào)并完善各部委針對(duì)援外醫(yī)療的協(xié)調(diào)機(jī)制，使管理機(jī)構(gòu)與執(zhí)行機(jī)構(gòu)之間的溝通常規(guī)化。

3.1.3 建立援外研究或決策咨詢機(jī)構(gòu)

根據(jù)國(guó)際形勢(shì)變化對(duì)中國(guó)援外醫(yī)療工作進(jìn)行跟蹤研究。同時(shí)，設(shè)立對(duì)外援助專項(xiàng)研究基金，成立援外各領(lǐng)域?qū)＜規(guī)?，以研究成果評(píng)估和指導(dǎo)援外醫(yī)療實(shí)踐。

3.2 政策內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)以人為本、激勵(lì)措施與援外目標(biāo)相容

援外衛(wèi)生政策應(yīng)充分結(jié)合援外醫(yī)療隊(duì)員的利益訴求，與時(shí)俱進(jìn)予以調(diào)整。對(duì)于援外醫(yī)療隊(duì)員最關(guān)心的津貼、晉升、技術(shù)進(jìn)步、探親和醫(yī)療保險(xiǎn)五大核心利益，需要以制度的形式予以保障，把援外醫(yī)療隊(duì)員的基本利益訴求與激勵(lì)相結(jié)合，以最大程度實(shí)現(xiàn)援外目標(biāo)。其中，技術(shù)進(jìn)步、探親和醫(yī)療保險(xiǎn)的要求是必須滿足的，建議制訂《援外隊(duì)員歸國(guó)后進(jìn)修辦法》、《援外期間隊(duì)員醫(yī)療保障辦法》和《援外隊(duì)員探親制度和經(jīng)費(fèi)保障辦法》。關(guān)于津貼和晉升，兩者具有互補(bǔ)性，既能作為基礎(chǔ)保障措施，也可以作為激勵(lì)措施，建議制訂《援外隊(duì)員津貼補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與職稱晉升相關(guān)規(guī)定》，在文件中用制度協(xié)調(diào)，要么讓隊(duì)員從津貼補(bǔ)助上獲益，要么讓隊(duì)員在晉升中優(yōu)先。

政府指定派員醫(yī)院時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況和實(shí)力，有針對(duì)性地制定激勵(lì)措施。建議制定專項(xiàng)制度改變派員醫(yī)院因醫(yī)療隊(duì)員派出時(shí)導(dǎo)致的醫(yī)生缺位、激勵(lì)醫(yī)生外派的費(fèi)用等問(wèn)題都由醫(yī)院自行承擔(dān)的迥狀。在調(diào)整援外衛(wèi)生政策基礎(chǔ)上，采取項(xiàng)目公開招標(biāo)方式，將援外醫(yī)療的意義、方式、預(yù)算和激勵(lì)措施等讓社會(huì)大眾特別是援外利益相關(guān)者如醫(yī)生、科室主任、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及人力資源管理者、醫(yī)生家屬等全面了解。既有助于醫(yī)務(wù)人員根據(jù)興趣自愿報(bào)名參加，從而選擇合適的醫(yī)生派出，也能減輕派員醫(yī)院的工作壓力，更能有利于援外醫(yī)療政策可持續(xù)貫徹執(zhí)行。

援外衛(wèi)生政策中賦予援外醫(yī)療中心對(duì)等的“權(quán)責(zé)利”。采取項(xiàng)目管理和目標(biāo)責(zé)任制管理，將援外醫(yī)療任務(wù)全面放權(quán)至“援外醫(yī)療中心”，在衛(wèi)生行政部門的指揮協(xié)調(diào)下由其對(duì)接受援機(jī)構(gòu)、派員醫(yī)院，使其權(quán)責(zé)分明、協(xié)調(diào)有力。

3.3 根據(jù)受援環(huán)境變化，及時(shí)調(diào)整援外醫(yī)療方式

根據(jù)受援國(guó)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)需求變化，及時(shí)調(diào)整或創(chuàng)新援助方式。在調(diào)研和政策根據(jù)的基礎(chǔ)上，綜合派員醫(yī)院和受援國(guó)情況制訂多套備選援助方案，如長(zhǎng)短期和不定期隊(duì)員派駐、一般醫(yī)療需求和高端技術(shù)需求、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)教育、政府任務(wù)和民間支持等相結(jié)合的援助方式等。

[1] MINGHUI REN，GUOPING LU.China's global health strategy[J].Lancet，2014，384(9945)：719-721.

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(本文編輯：謝碧鈺)

Problem and countermeasures of Guangdong Chinese medical team in dispatching

CHEN Jia-yong1，HAO Yuan-tao2，4，ZHOU Zi-xiao3，GU Qing2，4，DU Chun-yan2，HUANG Yi-xiang2，4

(1.GuangdongMedicalHealthForeignCooperationServiceCenter，GuangzhouGuangdong510060，China；2.PublicHealthSchoolofSunYat-SenUniversity，GuangzhouGuangdong510080，China；3.GuangdongHealthandFamilyPlanningCommittee，GuangzhouGuangdong510060，China；4.SunYat-SenUniversityGlobleHealthInstitute，GuangzhouGuangdong510275，China)

The past decades has seen a huge influence form globalization，especially on health sector. Chinese medical team has been playing an increasingly vital role in global public health，and creating a friendly international environment for development in China during period of important strategic opportunities. Meanwhile，Chinese medical team now faces new opportunities and challenges on their health aid missions. On the one hand，high demands have been raised on Chinese Medical Team as the changes on international situations. On the other hand，difficulties of dispatching medical team oversea have become obvious in China. Taking sending Chinese Medical Team from Guangdong province as an example，this article analyzes the difficulties of dispatching medical teams according to health policy triangle，and gives suggestions and countermeasures on health aid policy from both macroscopic and microcosmic view.

health aid，medical team dispatching，health policy triangle theory，Guangdong

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.005

China Medical Board(CMB)資助中山大學(xué)與華盛頓大學(xué)全球衛(wèi)生合作研究項(xiàng)目；廣東省衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生援外研究項(xiàng)目

陳嘉泳(1981-)，女，廣東佛山人，經(jīng)濟(jì)師，主要從事援外醫(yī)療服務(wù)管理與研究。

黃奕祥(1973-)，男，安徽六安人，副教授，主要從事衛(wèi)生政策、全球衛(wèi)生方面的研究，

R197；R192

A

1003-2800(2016)07-0018-05