陸 燦，周夢(mèng)芬，丁婷婷，肖湘雄

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 湘潭 411105)

關(guān)于推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系的調(diào)查與思考
——以湖南省湘潭市為例

陸 燦，周夢(mèng)芬，丁婷婷，肖湘雄

(湘潭大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 湘潭 411105)

介紹了湘潭市全面啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革、創(chuàng)建湘潭市醫(yī)療聯(lián)合體、開(kāi)展分級(jí)醫(yī)療試點(diǎn)、推進(jìn)二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)縣級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援、加大基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系的宣傳力度、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督隊(duì)伍與監(jiān)督信息化建設(shè)等一系列措施。通過(guò)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式的建立，在由單向就診變雙向轉(zhuǎn)診、建立醫(yī)療信息化、培養(yǎng)全科醫(yī)生、破除以藥補(bǔ)醫(yī)傳統(tǒng)、推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享、健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等方面取得了顯著成效。同時(shí)對(duì)推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系中存在的如醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均、醫(yī)院功能及定位不明確，雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)等問(wèn)題提出了具體對(duì)策。

基層公立醫(yī)院；公立醫(yī)院改革；分級(jí)診療體系

2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出要建設(shè)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。為了深入貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院決策部署，各地都在扎實(shí)有序的推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，公立醫(yī)院的管理水平與服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升，緩解群眾“看病難、看病貴”的效果逐步顯現(xiàn)。本文旨在通過(guò)對(duì)湘潭市推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)地調(diào)研，探討針對(duì)基層公立醫(yī)院推進(jìn)分級(jí)診療體系存在的突出問(wèn)題及其應(yīng)對(duì)措施。

1 湘潭市推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系的主要措施

1.1 啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革

湘潭市于2015年4月1日全面啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作。2013年，湘潭市所轄湘潭縣、湘鄉(xiāng)市、韶山市三縣(市)共計(jì)8所縣級(jí)公立醫(yī)院，啟動(dòng)藥品零差率銷售，其中湘鄉(xiāng)市也被列為國(guó)家第一批改革試點(diǎn)縣(市)。在落實(shí)國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的意見(jiàn)》中，該市從政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，取消了此前的藥品加成收入補(bǔ)助，預(yù)計(jì)到2017年將全市公立醫(yī)院藥占比(除中藥飲品外)降至30%左右，將百元醫(yī)療收入(除藥品收入外)中的衛(wèi)生材料消耗降低至20元以下。此后，湘潭縣、韶山市對(duì)試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析和借鑒，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，頒布了《縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革方案》。此項(xiàng)改革破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成收入補(bǔ)助，轉(zhuǎn)而增加政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)，打破了長(zhǎng)久以來(lái)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)商之間形成的利益鏈，糾正了公立醫(yī)院逐利的錯(cuò)誤傾向，強(qiáng)化了公立醫(yī)院的公益性特征，有效地破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制帶來(lái)的弊端，也大大降低了群眾的醫(yī)療費(fèi)用，緩解了群眾“看病貴”的問(wèn)題。

1.2 建立醫(yī)療聯(lián)合體

一是建立醫(yī)療聯(lián)合體分工協(xié)作、基層醫(yī)院首診工作機(jī)制，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)有效轉(zhuǎn)診工作機(jī)制及分級(jí)醫(yī)療、急慢分治工作機(jī)制。在全市組建市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體、湘潭縣人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體和湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體等6個(gè)醫(yī)聯(lián)體，推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，構(gòu)建科學(xué)合理醫(yī)療服務(wù)體系。目前市中心醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體、市婦幼保健院醫(yī)聯(lián)體已制定了實(shí)施細(xì)則，組建了醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)，取得明顯成效，其他醫(yī)聯(lián)體的組建工作也在有序開(kāi)展。二是提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。重點(diǎn)推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室建設(shè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)以及城鄉(xiāng)對(duì)口支援等五項(xiàng)工作。在推進(jìn)二級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)院對(duì)口支援的過(guò)程中，整合了大醫(yī)院的醫(yī)療資源并向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)放，實(shí)現(xiàn)了全市范圍內(nèi)醫(yī)療資源的共享。三是全面啟動(dòng)全科醫(yī)生制度，建立居民與家庭醫(yī)生簽約首診、有序轉(zhuǎn)診機(jī)制、社區(qū)首診和延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，推進(jìn)基層醫(yī)院對(duì)群眾進(jìn)行首診，合理有效分流病患，使得醫(yī)療資源得到合理有效地分配。

1.3 推廣分級(jí)醫(yī)療試點(diǎn)

一是發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。全市認(rèn)真貫徹湖南省衛(wèi)生計(jì)生委的“大病保險(xiǎn)”政策，于2016年9月底前，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全市全覆蓋。二是實(shí)行價(jià)格差異引導(dǎo)就醫(yī)。在完善補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，探索建立差別化價(jià)格政策，進(jìn)一步拉開(kāi)不同等級(jí)機(jī)構(gòu)間的價(jià)格梯度，引導(dǎo)患者合理、就近就醫(yī)。三是強(qiáng)化行政手段推進(jìn)。貫徹實(shí)施《湖南省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施辦法》，推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制和復(fù)合型付費(fèi)方式，放寬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)職稱限制，制定疾病就診分類指南，制定雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程。四是簡(jiǎn)化程序和轉(zhuǎn)診手續(xù)。取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字審批程序和醫(yī)保管理部門(mén)審批程序，逐步實(shí)行網(wǎng)上預(yù)約轉(zhuǎn)診。

1.4 宣傳分級(jí)診療體系

提高各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的思想認(rèn)識(shí)，堅(jiān)定推進(jìn)分級(jí)診療的決心。各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)及時(shí)通過(guò)各級(jí)各類媒體發(fā)布分級(jí)診療政策信息，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)積極創(chuàng)辦分級(jí)診療制度改革工作專題培訓(xùn)班，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)分級(jí)診療政策。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))衛(wèi)生院(站)組織召開(kāi)好社區(qū)院戶會(huì)、村民小組會(huì)，面對(duì)面地向群眾尤其是就診的病人宣傳分級(jí)診療政策，努力做到家喻戶曉，人人皆知。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際，采取多種形式向社會(huì)廣泛宣傳本單位診療范圍和診療能力。通過(guò)宣傳，促進(jìn)群眾自主轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣，鼓勵(lì)患者簽訂基層首診的承諾書(shū)，讓群眾在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)放心就診。

1.5 建立區(qū)域性醫(yī)療信息化平臺(tái)

從醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化管理看，診療規(guī)程以及圍繞診療規(guī)程設(shè)計(jì)的管理制度是基層首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診體系的保障[1]。湘潭市制定具體措施，健全了現(xiàn)代醫(yī)療管理制度。一是加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，確保轉(zhuǎn)診信息暢通。鼓勵(lì)二、三級(jí)醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供遠(yuǎn)程服務(wù)，鼓勵(lì)有條件的地方探索“基層檢查、上級(jí)診斷”的有效模式，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。湘潭市中心醫(yī)院等多家醫(yī)院都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、支付寶付款等措施，其他醫(yī)院也在積極搭建“區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)”。二是加強(qiáng)公共醫(yī)療監(jiān)督工作。全面落實(shí)衛(wèi)生監(jiān)督緊缺人才以及復(fù)合型人才等培養(yǎng)工作，建立、健全衛(wèi)生行政執(zhí)法責(zé)任制和責(zé)任追究制，積極發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)和導(dǎo)向作用，加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督信息化建設(shè)，嚴(yán)肅嚴(yán)厲打擊超范圍開(kāi)展診療服務(wù)、使用非衛(wèi)技人員從事診療活動(dòng)。三是科學(xué)規(guī)劃公立醫(yī)院發(fā)展。合理下放管理權(quán)限，在鼓勵(lì)公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的同時(shí)，完善外部約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。湘潭市逐步學(xué)習(xí)逐漸淡化二級(jí)以上公立醫(yī)院院長(zhǎng)行政級(jí)別，實(shí)行醫(yī)院院長(zhǎng)聘任制，醫(yī)院中層干部則交由院長(zhǎng)聘任；弱化二級(jí)以上公立醫(yī)院編制管理，由醫(yī)院自主考錄聘用人員；嚴(yán)格控制醫(yī)生、護(hù)理和行政后勤管理團(tuán)隊(duì)的分配分別占50%、40%、10%，激發(fā)了基層一線醫(yī)療人員的積極性。

2 湘潭市推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系存在的突出問(wèn)題

2.1 公眾就醫(yī)觀念尚未全面扭轉(zhuǎn)

湘潭市推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療制度建設(shè)仍處于起步階段，一方面由于2000年的衛(wèi)生改革推出了“點(diǎn)名醫(yī)療”，即患者選擇醫(yī)院、患者選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式，再加上城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布懸殊、基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)落后以及患者趨高就醫(yī)心理因素的存在，從而導(dǎo)致患者養(yǎng)成無(wú)序就醫(yī)習(xí)慣、傳統(tǒng)就醫(yī)模式根深蒂固。

調(diào)查顯示，平時(shí)看病41.7%的受訪者會(huì)選擇去大城市三甲大醫(yī)院，19.5%的受訪者會(huì)選擇去縣市區(qū)級(jí)醫(yī)院，27.6%的受訪者會(huì)選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院。其中68.3%的受訪者表示不信任身邊基層醫(yī)院的水平，62.9%的受訪者表示在目前的分級(jí)診療體系下不會(huì)選擇基層醫(yī)院。進(jìn)一步調(diào)查公眾不信任身邊基層醫(yī)院的原因，結(jié)果顯示：65.5%的受訪者歸咎于醫(yī)生水平不高，28.2%認(rèn)為是因?yàn)獒t(yī)療資源少，21.5%是因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)貴，15.6%是因?yàn)椴荒芗{入醫(yī)保，11.9%是因?yàn)槿漆t(yī)生數(shù)量太少，6.2%是擔(dān)心轉(zhuǎn)診麻煩等。

另一方面，由于長(zhǎng)期以來(lái)財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的不夠完善，醫(yī)院被推向市場(chǎng)，為了追求更大經(jīng)濟(jì)效益，一些省市大醫(yī)院辦院的指導(dǎo)思想發(fā)生偏離，憑借自身資源優(yōu)勢(shì)，盲目“做大做強(qiáng)”，“越位醫(yī)療”，致使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用不充分，本該屬于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)做的事被大醫(yī)院“攬括、代勞”，如普遍開(kāi)設(shè)“體檢中心”、住有10%左右的康復(fù)患者等，從而造成很多常見(jiàn)病患者就醫(yī)時(shí)愿意選擇二、三級(jí)醫(yī)院，而非基層的社區(qū)醫(yī)院。此類現(xiàn)象的存在，已經(jīng)成為湘潭市推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系建設(shè)的首要障礙。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均衡，首診制度尚未落實(shí)

截止2014年12月31日，湘潭市共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2508個(gè)。其中，醫(yī)院55個(gè)(綜合醫(yī)院39個(gè)、中醫(yī)醫(yī)院5個(gè)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1個(gè)、?？漆t(yī)院10個(gè)，其中三級(jí)醫(yī)院4個(gè)，二級(jí)醫(yī)院22個(gè))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院55個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)30個(gè)，診所(衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室)836個(gè)，診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室836個(gè)，門(mén)診部1個(gè)，采供血機(jī)構(gòu)1個(gè)，村衛(wèi)生室1457個(gè)，疾病預(yù)防控制中心6個(gè)，衛(wèi)生監(jiān)督所6個(gè)。全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位數(shù)158,27張，其中55個(gè)醫(yī)院共計(jì)12,449張，55個(gè)衛(wèi)生院共計(jì)2182張，縣級(jí)及以上醫(yī)院床位數(shù)占全市醫(yī)院總床位數(shù)的78.66%，將近80%的醫(yī)療服務(wù)資源集中在二、三級(jí)醫(yī)院，這反映出湘潭市醫(yī)療資源分配不均的現(xiàn)狀。湘潭市常住人口近275萬(wàn)，全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次992.38萬(wàn)，人均為3次，而全市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)有床位15,827張，每萬(wàn)人醫(yī)院床位數(shù)僅57張，與發(fā)達(dá)國(guó)家每萬(wàn)人醫(yī)院床位數(shù)300-600張相比存在較大差距，這反映出醫(yī)療供給與日益增長(zhǎng)的需求之間的矛盾。一邊是城市大醫(yī)院人滿為患，另一邊卻是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)可羅雀，基礎(chǔ)條件差，人才、患者流失嚴(yán)重。

據(jù)市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次與去年比較減少3.92%，55個(gè)醫(yī)院總診療、門(mén)診人次分別比去年增加21.47萬(wàn)、11.99萬(wàn)，急診人次比去年增加0.89萬(wàn)，見(jiàn)表1。

表1 湘潭市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療情況表

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)湘潭市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)繪制

以上數(shù)據(jù)顯示，全市一、二、三級(jí)醫(yī)院接診病人占全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的40%以上，門(mén)診人次占總診療人次的85%以上，這也反映出湘潭市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診病人較少，各級(jí)醫(yī)院自我定位尚不明確，基層首診制度尚未落實(shí)。

2.3 相關(guān)醫(yī)保制度尚需完善

一是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出推進(jìn)分級(jí)診療工作，卻并未在配套的醫(yī)保政策方面相應(yīng)做出改善以推進(jìn)分級(jí)診療工作的開(kāi)展；二是國(guó)務(wù)院明確提出要在2015年所有公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市和綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，而湘潭市并不屬于該試點(diǎn)范圍；三是湘潭市衛(wèi)生局提出的“不從基層走，就不得報(bào)銷”的規(guī)定導(dǎo)致了公民參保意愿低下，亦不符合居民自愿就醫(yī)的原則，不能保障公民的最大利益，也無(wú)法有效解決實(shí)行分級(jí)診療初期大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門(mén)可羅雀這一現(xiàn)象。醫(yī)保的限制在影響了上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者的積極性同時(shí)，也影響了下級(jí)醫(yī)院接受患者的積極性[2]。此外，醫(yī)保、新農(nóng)合的報(bào)銷機(jī)制還沒(méi)有從政策層面引導(dǎo)分級(jí)診療。目前，享有醫(yī)保、新農(nóng)合的患者在各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例雖然有一定差距，但檔次還拉得不夠大。醫(yī)保在大醫(yī)院與基層醫(yī)院的住院服務(wù)報(bào)銷差額只有6%，部分地區(qū)甚至更低，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)與基層社區(qū)也僅差10%。這種差額不足以在醫(yī)保政策上引導(dǎo)患者首診在基層。

2.4 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和水平偏低

截止2014年12月31日，湘潭市共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2508個(gè)。衛(wèi)生技術(shù)人員16,203人，比上年增長(zhǎng)3.2%。其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師6664人，增長(zhǎng)2.4%；注冊(cè)護(hù)士6588人，增長(zhǎng)5.4%。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位15827張，增長(zhǎng)15.2%。其中醫(yī)院12449張，增長(zhǎng)15.8%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2484張，增長(zhǎng)13.8%[3]。據(jù)湘潭市衛(wèi)生資源現(xiàn)狀看來(lái)，過(guò)去幾年，國(guó)家高度重視縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，中央與地區(qū)對(duì)基層醫(yī)院投入了大量的資金，并在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面取得了顯著地成效，但全市群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題依然沒(méi)有得到有效地緩解，大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院無(wú)人問(wèn)津的現(xiàn)象仍然存在。究其原因，一是基層醫(yī)療人才匱乏，其醫(yī)療服務(wù)能力、水平較低，不能滿足基層人民群眾的就醫(yī)需求；二是基層醫(yī)院醫(yī)生的福利待遇較差，難以留住人才；三是基層醫(yī)院監(jiān)管缺位，部分醫(yī)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德較差。整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在良莠不齊的現(xiàn)象，現(xiàn)有基層醫(yī)療服務(wù)的診療水平、醫(yī)療配備與居民就醫(yī)需求仍存在差距[4]。

2.5 雙向轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情與人群健康需要而進(jìn)行的上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過(guò)程，包括縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[5]。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的不能共享阻礙了分級(jí)診療的進(jìn)程[6]。湘潭市“雙向轉(zhuǎn)診”在實(shí)踐中還存在不少障礙。一是大醫(yī)院與基層公立醫(yī)院爭(zhēng)利，大醫(yī)院“越位醫(yī)療”現(xiàn)象常見(jiàn)。當(dāng)前大醫(yī)院和基層公立醫(yī)院醫(yī)院無(wú)法正?；ハ鄥f(xié)作、各司其職，在雙向轉(zhuǎn)診的過(guò)程中，基層公立醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)送患者會(huì)影響其本身的收益，而大醫(yī)院也對(duì)應(yīng)向基層公立醫(yī)院轉(zhuǎn)送的患者不放手，與基層醫(yī)院爭(zhēng)利；二是雙向轉(zhuǎn)診手續(xù)復(fù)雜，操作困難，調(diào)研發(fā)現(xiàn)不少患者并不清楚雙向轉(zhuǎn)診渠道。因此，雙向轉(zhuǎn)診的順利實(shí)現(xiàn)還需進(jìn)一步探索和推進(jìn)。

3 推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系的對(duì)策

3.1 提高對(duì)公立醫(yī)院分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)

一是向群眾廣泛宣傳各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、專科開(kāi)展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷制度等相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)民眾分級(jí)診療。二是要在制度層面引導(dǎo)群眾分級(jí)就醫(yī)，每個(gè)患者就診必須先由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層衛(wèi)生院開(kāi)始，逐級(jí)轉(zhuǎn)診分流(急診除外)。三是端正醫(yī)院管理者對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)。大醫(yī)院應(yīng)辦成疑難、危重病的診療中心和教學(xué)、培訓(xùn)、科研基地，指導(dǎo)基層醫(yī)療工作，把體檢、康復(fù)醫(yī)療工作還給基層醫(yī)院來(lái)完成，不做“眉毛胡子一把抓”的事。

3.2 著力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力和水平

一是加大財(cái)政投入，強(qiáng)化基層公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作。通過(guò)制定統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積數(shù)、診療設(shè)施配備要求等，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的就診環(huán)境、診療儀器配備等各方面水平與群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的需求相匹配。二是完善全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)基層全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，定期送至大醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，進(jìn)行短期強(qiáng)化，建立健全全科醫(yī)生考核系統(tǒng)。三是持續(xù)提高基層醫(yī)生的待遇水平，要吸引大醫(yī)院中的醫(yī)生愿意扎根基層。四是加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，樹(shù)立全心全意為社區(qū)居民服務(wù)的宗旨意識(shí)，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚。五是加強(qiáng)訓(xùn)練基層醫(yī)患溝通技巧，把醫(yī)療、預(yù)防、保障、康復(fù)等措施落實(shí)到社區(qū)、家庭和個(gè)人，為城鄉(xiāng)居民提供及時(shí)、便捷、人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.3 優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置

醫(yī)療資源合理配置的關(guān)鍵是滿足轄區(qū)居民在基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需要[7]。一是按各級(jí)醫(yī)院的需求配置醫(yī)療資源。基層醫(yī)院承擔(dān)初診、康復(fù)等醫(yī)療任務(wù)，做好分級(jí)診療的“守門(mén)人”。基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配置應(yīng)側(cè)重于常見(jiàn)病、多發(fā)病等難度較小病癥以及康復(fù)診療和體檢的需求。二是增加基層公立醫(yī)院的補(bǔ)助比重，保障其預(yù)防、接診、體檢與康復(fù)治療等的需要。三是強(qiáng)化基層公立醫(yī)院的公益性特征，保證群眾得到的醫(yī)療資源是公平與可及的。四是打通各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源交流渠道，互通有無(wú)，避免重復(fù)建設(shè)和過(guò)度投資；推進(jìn)醫(yī)療資源信息與服務(wù)的共建、共知與共享，使醫(yī)療資源配置更加科學(xué)、合理。四是二級(jí)醫(yī)院要做好轉(zhuǎn)診工作，與一級(jí)、三級(jí)醫(yī)院形成良性互動(dòng)，既要接受三級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診的急重癥恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者等，又要接受基層醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診的患者，為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先診療等便利。

3.4 完善配套醫(yī)保政策，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用

研究表明，新農(nóng)合政策能夠降低縣級(jí)以上醫(yī)院的就醫(yī)比例，同時(shí)提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級(jí)醫(yī)院的就醫(yī)比例，新農(nóng)合能夠基本達(dá)到分級(jí)診療的目的[8]。因此要推進(jìn)分級(jí)診療，必須要完善配套的醫(yī)保政策。一是擴(kuò)大不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例。在一、二、三級(jí)醫(yī)院分別實(shí)施不同的醫(yī)療報(bào)銷比例，擴(kuò)大基層的報(bào)銷比率，對(duì)患者合理選擇就醫(yī)形成有效的引導(dǎo)。二是大醫(yī)院就診患者應(yīng)實(shí)行按病狀分級(jí)報(bào)銷制度。大醫(yī)院對(duì)慢性病、急診等進(jìn)行分級(jí)報(bào)銷，實(shí)行總額預(yù)付，按病種付費(fèi)，從而發(fā)揮醫(yī)保對(duì)群眾就醫(yī)行為的引導(dǎo)作用。在實(shí)行按病狀分級(jí)報(bào)銷的過(guò)程中，大醫(yī)院可以適當(dāng)?shù)膶?duì)不同病狀的患者收取不同的掛號(hào)費(fèi)用，以拉大一、二、三級(jí)醫(yī)院的收取費(fèi)用，從而刺激群眾到基層醫(yī)院就醫(yī)。對(duì)于通過(guò)從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)院上來(lái)的病患，應(yīng)按照急診病人的報(bào)銷比例進(jìn)行醫(yī)療報(bào)銷，以此來(lái)激勵(lì)群眾按分級(jí)診療制度有序就醫(yī)。三是完善配套醫(yī)保方面的法律法規(guī)。通過(guò)保障參保人員就醫(yī)選擇權(quán)，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，從而改善就醫(yī)服務(wù)環(huán)境、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障補(bǔ)助水平、籌資水平，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷額度；地方政府應(yīng)協(xié)助制定差別化的醫(yī)保報(bào)銷政策，加大醫(yī)保政策向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜力度。針對(duì)公立醫(yī)院改革醫(yī)保補(bǔ)償政策的調(diào)整，實(shí)施差別化付費(fèi)，推動(dòng)分級(jí)診療，進(jìn)行支付方式改革，加強(qiáng)精細(xì)化管理，建立獎(jiǎng)懲并重的約束機(jī)制，完善大病保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制，保障廣大老百姓的基本利益[9]。

3.5 建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體，推動(dòng)醫(yī)院間互相協(xié)作

一是建立真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體為解決“看病難”問(wèn)題提供了新思路，其目的是促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體縱向下沉，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流[10]。通過(guò)建立醫(yī)療聯(lián)合體，托管和直管等形式把大醫(yī)院的優(yōu)良醫(yī)療資源向社區(qū)輻射，讓老百姓不出社區(qū)就能享受三級(jí)醫(yī)院專有的服務(wù)，逐步提高公眾對(duì)基層醫(yī)院的信任度。湘潭市要加強(qiáng)六大醫(yī)療聯(lián)合體之間的合作與交流，徹底改變目前只有基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診的單向上轉(zhuǎn)現(xiàn)狀，推動(dòng)大醫(yī)院把確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)患者積極下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效合理運(yùn)用。二是加大醫(yī)療聯(lián)合體之間各種形式的合作交流。通過(guò)不同形式的合作交流，構(gòu)建長(zhǎng)期合作關(guān)系，暢通雙線轉(zhuǎn)診的渠道，滿足群眾不同層次的醫(yī)療需求。專家由只在大醫(yī)院任職變成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)流動(dòng)診治。實(shí)行三級(jí)醫(yī)院主任擔(dān)任基層醫(yī)院的“責(zé)任主任”，或兼職專家實(shí)行“雙薪制”，有效促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體由松散型向緊密型，從純業(yè)務(wù)指導(dǎo)向業(yè)務(wù)加行政管理邁進(jìn)。三是構(gòu)建醫(yī)療聯(lián)合體信息一體化平臺(tái)，增強(qiáng)信息共享實(shí)效。通過(guò)構(gòu)建信息共享的一體化平臺(tái)，明確各級(jí)醫(yī)院的診療任務(wù)，使各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠分工協(xié)作、各司其職，完善大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的對(duì)口支援制度，及時(shí)了解基層醫(yī)院的需求，有的放矢地為其提供支援。四是加快建設(shè)居民健康狀況檔案，通過(guò)醫(yī)院之間的信息共享為雙向轉(zhuǎn)診提供便利，便于轉(zhuǎn)診后醫(yī)院對(duì)患者情況的把握，避免患者在轉(zhuǎn)診后進(jìn)行重復(fù)檢查。

[1] 趙 云.我國(guó)分級(jí)醫(yī)療體系建構(gòu)路徑比較[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，(4)：244-246，250.

[2] 曾耀瑩.京醫(yī)療聯(lián)盟重構(gòu)診療秩序[J].中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2013，(1)：52-53.

[3] 湘潭市統(tǒng)計(jì)局.2014年湘潭市服務(wù)業(yè)發(fā)展報(bào)告[R].2014，2015-06-30.

[4] 方鵬騫，鄒曉旭，孫 宇，等.我國(guó)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的關(guān)鍵問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，(9)：1-3.

[5] 楊敬宇，楊永宏.雙向轉(zhuǎn)診是構(gòu)建農(nóng)村分級(jí)診療體系的基礎(chǔ)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014，(12)：18-20.

[6] 何思長(zhǎng)，趙大仁，張瑞華，等.我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2015，(2)：20-22.

[7] 王 明，楊 銓，謝馨瑩，等.祿豐縣醫(yī)改的現(xiàn)狀及存在問(wèn)題[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015，(11)：677-681.

[8] 任向英，王永茂.城鎮(zhèn)化進(jìn)程中新農(nóng)合政策對(duì)農(nóng)民就醫(yī)行為的影響分析[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2015，(3)：121-130.

[9] 袁洪斌，邱鵬芳，陳靜平.醫(yī)保應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院改革調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制的思考[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2015，(12)：777-779，782.

[10] 王 瓊，孫 雪，黃 宵.公立醫(yī)院“醫(yī)療聯(lián)合體”改革探析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A)，2014，(8)：57-60.

(本文編輯：鄒 鈺)

Investigation and reflection on advancing hierarchical diagnosis treatment system in grass-roots public hospitals——Taking Xiangtan city of Hunan province as an example

LU Can，ZHOU Meng-fen，DING Ting-ting，XIAO Xiang-xiong

(PublicManagementSchoolofXiangtanUniversity，XiangtanHunan411105，China)

It introduces a series of measures in Xiangtan city such as that start comprehensive reform of county public hospitals，create Xiangtan medical NACF，carry out the pilot of hierarchical diagnosis treatment，promote partner assistance between the secondary or the tertiary hospitals and county hospitals，increase propaganda dynamics of hierarchical diagnosis treatment system in grass-roots public hospitals，strengthen the construction of medical and health supervision team and supervision information. Xiangtan city also had set up the hierarchical diagnosis and treatment mode，which means grass-roots first diagnosis，two-way referral system，separate treatment for acute and chronic diseases and linked mode. Xiangtan’s health care system reform has achieved huge success especially in the following areas：diagnosis and treatment transform from one-way to two-way，medical system information system’s construction，train general practitioner，break the current policy of using drug income to mend medicine loss，share regional medical resources，refine the modern hospital management and so on. At the same time，the study found that there are also some prominent problems，and the study puts forward countermeasures to solve these problems.

grass-roots public hospitals，public hospital reform，hierarchical diagnosis treatment system

2016-00-00

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.002

2015年湘潭市社會(huì)發(fā)展課題“湘潭市推進(jìn)基層公立醫(yī)院分級(jí)診療體系的對(duì)策建議”的研究成果

陸 燦(1987-)，男，湖南臨湘人，在讀碩士研究生，主要從事公共衛(wèi)生治理方面的研究。

肖湘雄(1973-)，男，湖南邵陽(yáng)人，教授，博士，碩士生導(dǎo)師，主要從事公共衛(wèi)生治理方面的研究。

R197.1

A

1003-2800(2016)07-0007-05