邵 瑩

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052)

基于二孩政策實(shí)施下的浙江省兒科衛(wèi)生資源與服務(wù)現(xiàn)狀分析

邵 瑩

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310052)

[目的]分析浙江省兒科衛(wèi)生資源與服務(wù)現(xiàn)狀，為兒科發(fā)展規(guī)劃的制定提供科學(xué)有效的依據(jù)。[方法]利用普查的方法調(diào)查浙江省醫(yī)療機(jī)構(gòu)及兒科衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)況，采用描述性分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]510名兒童保健醫(yī)生，9.61%分布在省級(jí)及以上醫(yī)院、26.08%分布在市級(jí)醫(yī)院、64.31%分布在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院；近3年48.68%醫(yī)院出現(xiàn)兒科醫(yī)生流失的現(xiàn)象；在231家醫(yī)療單位中(34家無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù))，2014年醫(yī)院總收入中兒科收入占比平均為4.82%；2014年231家醫(yī)療單位醫(yī)院總支出中兒科支出占比平均為3.50%；兒科醫(yī)生人均收入與全院臨床醫(yī)生人均收入的比值平均為0.85：1。[結(jié)論]服務(wù)需求顯著增大，人力資源嚴(yán)重不足；人力資源綜合素質(zhì)水平有待提高；人員結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；兒科衛(wèi)生資源配置不合理。

二孩政策；浙江省；兒科；衛(wèi)生資源；衛(wèi)生服務(wù)

中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議提出，全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策。專家預(yù)測(cè)“全面二孩”每年帶來(lái)的新增人口約300萬(wàn)～800萬(wàn)[1]。伴隨全面二孩政策實(shí)施而來(lái)的是兒童衛(wèi)生服務(wù)需求的驟增。衛(wèi)生資源是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位在提供給公民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中需要使用或者消耗的生產(chǎn)要素的總稱。當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生資源的分布和配置上廣泛存在不合理現(xiàn)象，在兒科衛(wèi)生資源分配上更加凸顯[2]。本文正是在二孩政策即將全面實(shí)施的背景下，對(duì)浙江省兒科衛(wèi)生資源現(xiàn)狀進(jìn)行相關(guān)分析和描述，以期在二孩政策全面實(shí)施背景下為兒科發(fā)展規(guī)劃的制定提供科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

本研究根據(jù)全國(guó)兒科醫(yī)療資源調(diào)查設(shè)計(jì)的調(diào)查方案確定浙江省兒童專科醫(yī)院，綜合性醫(yī)院(區(qū)、縣級(jí)及以上)，婦幼保健機(jī)構(gòu)(婦幼醫(yī)院)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院)為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方法

采用全國(guó)兒科醫(yī)療資源調(diào)查統(tǒng)一設(shè)計(jì)的機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷，由調(diào)查對(duì)象進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)填報(bào)。由各地區(qū)專人負(fù)責(zé)組織填報(bào)和質(zhì)量核查工作。機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷包括兒童醫(yī)院、綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)等四類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查問(wèn)卷；主要調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息與基本醫(yī)療情況、醫(yī)療資源配置情況、兒科專業(yè)設(shè)置情況、兒科門(mén)急診設(shè)置及運(yùn)行時(shí)間。截止2015年11月16日，浙江省282家縣級(jí)以上醫(yī)療單位完成國(guó)家兒科醫(yī)療資源調(diào)查，其中265家(綜合醫(yī)院218家、婦幼保健院30家、婦幼保健所11所、兒童專科醫(yī)院6家)承擔(dān)兒科或兒童保健工作。結(jié)合全省265家醫(yī)療單位的調(diào)查結(jié)果，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析。

2 醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀分析

2.1 基本情況

在調(diào)查的265家醫(yī)療單位中，公立醫(yī)院246家、民營(yíng)醫(yī)院19家；省級(jí)及以上醫(yī)院11家、市級(jí)醫(yī)院44家、縣區(qū)級(jí)醫(yī)院210家；三級(jí)醫(yī)院82家、二級(jí)醫(yī)院119家、未定級(jí)醫(yī)院64家。其中共有251家醫(yī)院承擔(dān)兒科工作，113家醫(yī)院承擔(dān)兒童保健相關(guān)工作。年兒科門(mén)診總量19,668,605人次，年兒科急診總量6,143,533人次，兒科核定床位數(shù)9160張，兒科年出院512,409人次。共有兒內(nèi)科醫(yī)生3662人，兒外科醫(yī)生323人，兒童保健醫(yī)生510人。

2.2 學(xué)歷、職稱分布

調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，兒內(nèi)科醫(yī)生受教育程度要優(yōu)于兒童保健醫(yī)生(P<0.01)；兒內(nèi)科醫(yī)生職稱要高于兒童保健醫(yī)生(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象學(xué)歷及職稱分布占比 %

2.3 兒童保健人力資源分布情況

調(diào)查顯示，113家承擔(dān)兒童保健相關(guān)工作的醫(yī)療單位中4家(3.54%)為省級(jí)及以上醫(yī)院，20家(17.70%)為市級(jí)醫(yī)院，89家(78.76%)為縣區(qū)級(jí)醫(yī)院；而510名兒童保健醫(yī)生，9.61%(49/510)分布在省級(jí)及以上醫(yī)院、26.08%(133/510)分布在市級(jí)醫(yī)院、64.31%(328/510)分布在縣區(qū)級(jí)醫(yī)院。平均每個(gè)醫(yī)院含有的兒童保健醫(yī)生數(shù)，省級(jí)、市級(jí)、縣區(qū)級(jí)分別為12.25、6.65和3.69。

2.4 近三年兒科醫(yī)生流失情況

浙江省近三年48.68%(129/265)醫(yī)院出現(xiàn)兒科醫(yī)生流失的現(xiàn)象，其中50.60%(127/251)承擔(dān)兒科工作的醫(yī)院出現(xiàn)兒內(nèi)科醫(yī)生流失，15.93%(18/113)承擔(dān)兒童保健工作的醫(yī)院出現(xiàn)兒童保健醫(yī)生流失；共計(jì)流失兒內(nèi)科醫(yī)生316人，兒童保健醫(yī)生26人。

2.5 兒科資源投入及兒科醫(yī)生人均收入情況

在231家醫(yī)療單位中(34家無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù))，2014年醫(yī)院總收入中兒科收入占比平均為4.82%，2014年醫(yī)院總支出中兒科支出占比平均為3.50%；兒科醫(yī)生人均收入與全院臨床醫(yī)生人均收入的比值平均為0.85∶1。

3 討論

3.1 服務(wù)需求顯著增大，人力資源嚴(yán)重不足。

按照規(guī)范診療的最佳狀態(tài)，1名兒科醫(yī)生應(yīng)該僅負(fù)責(zé)4個(gè)住院患兒，而現(xiàn)在1名醫(yī)生至少要負(fù)責(zé)十多個(gè)。近年中國(guó)患病兒童占總患病人口的比例約為19.35%[3]。實(shí)施二孩政策將導(dǎo)致生育率短期顯著回升，出生人口增長(zhǎng)將對(duì)兒科醫(yī)療資源造成一定壓力并呈現(xiàn)蓄積增長(zhǎng)。高齡產(chǎn)婦的增加將給兒科，尤其是出生缺陷兒及新生兒重癥監(jiān)護(hù)帶來(lái)巨大壓力，兒童醫(yī)療市場(chǎng)處于供不應(yīng)求的狀態(tài)。從資源配置來(lái)看，美國(guó)每一千個(gè)兒童就有1.46個(gè)兒科醫(yī)生，而2010年我國(guó)這一比率僅為0.43位，近兩年這個(gè)比例下降到每千個(gè)兒童只有0.41位[4]。兒科醫(yī)生嚴(yán)重短缺，并且人才隊(duì)伍建設(shè)上萎縮趨勢(shì)日益明顯[5]。根據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)兒科醫(yī)師缺口超20萬(wàn)。兒童醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)狀況反映了國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)療服務(wù)體系存在的普遍問(wèn)題。兒科醫(yī)療服務(wù)資源配置不足的問(wèn)題，并不僅僅是兒童醫(yī)院的問(wèn)題，而是我國(guó)整個(gè)兒科醫(yī)療服務(wù)資源的問(wèn)題[6]。

另外，全省兒童保健人員不僅承擔(dān)了兒童保健門(mén)診、新生兒訪視、體弱兒管理等臨床工作，還承擔(dān)著轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)的管理，更承擔(dān)著多項(xiàng)國(guó)家婦幼信息監(jiān)測(cè)任務(wù)，包括兒童死亡監(jiān)測(cè)、兒童營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)、出生缺陷監(jiān)測(cè)等，工作任務(wù)繁重。近年來(lái)，兒童保健服務(wù)內(nèi)容不斷擴(kuò)展，兒童健康項(xiàng)目和死亡監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的內(nèi)容不斷增多，然而人力資源(兒保人員數(shù)量)并未相應(yīng)增加，一些基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因人員短缺，由兒童保健醫(yī)生兼任出納或其他非專業(yè)的工作任務(wù)，導(dǎo)致基層工作人員壓力過(guò)大，也影響了工作的質(zhì)量和真實(shí)性。

3.2 人力資源綜合素質(zhì)水平有待提高

兒科醫(yī)生水平參差不齊，學(xué)歷較高的臨床系大都愿意選擇綜合性醫(yī)院就職，而高學(xué)歷的兒科醫(yī)生主要集中在大城市的?？漆t(yī)院和大型綜合醫(yī)院的兒科，基層醫(yī)院兒科醫(yī)生凸顯匱乏。基層?jì)D幼工作側(cè)重保健，兒童保健專業(yè)具有跨學(xué)科的特點(diǎn)，涉及多學(xué)科領(lǐng)域，與臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科之間有著密不可分的聯(lián)系，各學(xué)科之間互相滲透。兒童保健專業(yè)的這一特點(diǎn)對(duì)從事兒童保健的醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)具有較高的要求。調(diào)查顯示，與兒科臨床工作相比，兒童保健人員存在低學(xué)歷、低職稱的現(xiàn)象。同時(shí)，部分基層兒童保健從業(yè)人員并非兒童保健相關(guān)專業(yè)，而是由護(hù)士、助產(chǎn)士等兼職，其兒童保健相關(guān)知識(shí)相對(duì)缺乏。因而，目前兒童保健人員的綜合素質(zhì)水平有待進(jìn)一步提高。

3.3 人員結(jié)構(gòu)不夠穩(wěn)定

研究顯示，我國(guó)存在兒科醫(yī)師流失現(xiàn)象，有相當(dāng)比例持有兒科執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師沒(méi)有從事兒科服務(wù)工作[7]。浙江省兒科醫(yī)生工作滿意度較低，離職意愿較高，預(yù)示現(xiàn)有的兒科醫(yī)生隊(duì)伍存在穩(wěn)定性不足、流失嚴(yán)重等問(wèn)題。浙江省兒科醫(yī)生的滿意度尤其是外在滿意度較低，兒科醫(yī)生在收入、職稱晉升、診療環(huán)境等方面不滿意[8]。調(diào)查結(jié)果顯示，近年來(lái)，兒科及兒童保健醫(yī)務(wù)人員流失情況較為嚴(yán)重。分析原因一是風(fēng)險(xiǎn)大。兒科是“啞科”，孩子難交流，就診配合度差，醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)療糾紛的幾率比其他科室高出許多。二是收入低。兒科收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，兒童的用藥量一般只是成人的1/4，也意味著同樣看一個(gè)病人，兒科收的藥費(fèi)要比成人少3/4，兒科醫(yī)生收入普遍低于成人科室醫(yī)生。相較于普通臨床工作者，兒科醫(yī)生工資待遇較低，兒童保健人員更低，不能充分激發(fā)人員工作積極性，導(dǎo)致兒童健康服務(wù)人員流失嚴(yán)重，專業(yè)隊(duì)伍趨于低齡化，嚴(yán)重影響兒童健康服務(wù)人員專業(yè)知識(shí)的積累和技術(shù)的提高，制約工作的順利開(kāi)展。

3.4 資源配置欠合理

占全部調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)78.76%的縣區(qū)醫(yī)院，其服務(wù)人群也是對(duì)兒童保健服務(wù)需求量最大的人群，然而僅64.31%的兒童保健專業(yè)人員分布在縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，平均每個(gè)縣區(qū)醫(yī)院含有的兒童保健醫(yī)生數(shù)也明顯較省級(jí)及地市級(jí)醫(yī)療單位少，顯示了兒童保健衛(wèi)生資源的不合理配置。研究表明我國(guó)兒科醫(yī)師配置受地方經(jīng)濟(jì)條件制約，公平性差[9]?？h區(qū)級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在我國(guó)兒科醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮了重要作用[10]，而較多的衛(wèi)生資源分布在需求量較少的城市，形成了衛(wèi)生資源配置與需求的不協(xié)調(diào)。

4 對(duì)策建議

4.1 加大兒科衛(wèi)生資源資金投入

婦幼衛(wèi)生發(fā)展離不開(kāi)國(guó)家及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的支持，為了進(jìn)一步促進(jìn)浙江省兒童健康事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)大幅度提高利于兒童健康的專項(xiàng)的財(cái)政投入，提高兒科醫(yī)療人員的待遇水平，提高其工作積極性；合理調(diào)整兒科醫(yī)療各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，縮小與綜合性醫(yī)院的產(chǎn)出差異；同時(shí)，省市縣(區(qū))各級(jí)各地應(yīng)因地制宜，根據(jù)兒童保健公共衛(wèi)生項(xiàng)目任務(wù)的工作量增加有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源補(bǔ)助，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)兒童保健工作的重視與支持；設(shè)置充足人員編制，減輕兒科醫(yī)療人員的工作壓力，保證兒童醫(yī)療隊(duì)伍的穩(wěn)定性，進(jìn)而保證兒童健康服務(wù)質(zhì)量。

4.2 設(shè)計(jì)科學(xué)的專業(yè)人才培養(yǎng)體系

加快浙江省高校的兒科系設(shè)置。隨著1998年《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄》取消了兒科專業(yè)，兒科人才培養(yǎng)乏力，兒科醫(yī)生短缺問(wèn)題已經(jīng)被業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注。在兒童健康服務(wù)需求急劇增長(zhǎng)和兒科醫(yī)療人員告急的特定歷史時(shí)期，建議衛(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)合教育部門(mén)加快兒科系的可行性研究、科學(xué)設(shè)計(jì)與建設(shè)步伐；省政府制定兒科人才培養(yǎng)的專項(xiàng)資助政策，推動(dòng)省內(nèi)高校的兒科系建設(shè)，控制兒科人才流出，穩(wěn)定專業(yè)隊(duì)伍。

由于理論水平高、技術(shù)全面、經(jīng)驗(yàn)豐富的兒保業(yè)務(wù)骨干嚴(yán)重缺乏，致使兒保專干在群眾中威信不高，勢(shì)必阻礙兒童保健工作的正常發(fā)展[11]。兒童保健專業(yè)跨學(xué)科的特點(diǎn)對(duì)從事兒童保健的醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)具有較高的要求，要求其不僅要掌握必要的兒科臨床知識(shí)，還應(yīng)掌握兒童保健相關(guān)學(xué)科的知識(shí)。因此，必須提高各級(jí)兒童保健機(jī)構(gòu)對(duì)兒童保健工作與人才的重視度。鼓勵(lì)各級(jí)機(jī)構(gòu)增加兒童保健人員繼續(xù)教育或在職教育的機(jī)會(huì)，加強(qiáng)兒童保健人員理論與業(yè)務(wù)考核培訓(xùn)，重人才結(jié)構(gòu)和素質(zhì)建設(shè)。完善人才發(fā)展規(guī)劃，合理制定人員發(fā)展規(guī)劃方案，不斷增強(qiáng)兒童保健人員綜合素質(zhì)。

4.3 推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源“雙下沉，兩提升”

省級(jí)婦幼機(jī)構(gòu)應(yīng)著重加強(qiáng)危重?fù)尵饶芰ㄔO(shè)，成立專業(yè)質(zhì)量控制中心，指導(dǎo)基層兒童健康工作，保證全省兒科醫(yī)療安全?？h區(qū)級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著該省大部份的兒童保健工作，需加大縣區(qū)級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童保健衛(wèi)生資源的投入。已有研究證實(shí)，基層兒科人力匱乏[12]；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科得不到適宜人才[13]。為了應(yīng)對(duì)二孩政策實(shí)施后，兒科可能滿足不了社會(huì)的需求，應(yīng)提前增加配套措施、增加醫(yī)療資源，同時(shí)強(qiáng)化推進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源“雙下沉，兩提升”。努力引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源流向基層，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“服務(wù)能力提升，服務(wù)效率提升”，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)。

4.4 建設(shè)覆蓋全省的婦幼信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)

浙江經(jīng)濟(jì)發(fā)展快，對(duì)流動(dòng)人口吸引力大，非戶籍人口保健服務(wù)對(duì)象越來(lái)越復(fù)雜，從孕期保健到兒童健康管理帶來(lái)一系列新問(wèn)題，常規(guī)保健管理由于增加了許多不確定因素，其管理難度也增加[14]。在婦幼保健事業(yè)快速發(fā)展的今天，如何為龐大的流動(dòng)人口隊(duì)伍做好婦幼保健服務(wù)，越來(lái)越成為婦幼衛(wèi)生工作關(guān)注的重點(diǎn)和難點(diǎn)[15]。由于目前該省缺少全省大信息平臺(tái)，給省內(nèi)流動(dòng)兒童的管理帶來(lái)困難。為此，建立覆蓋全省的婦幼信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，有助于各地區(qū)間兒童健康工作的交流與合作，特別是流動(dòng)兒童的管理，同時(shí)有利于浙江省婦幼信息數(shù)據(jù)的利用，促進(jìn)該省婦幼衛(wèi)生工作更加有序的開(kāi)展。

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(本文編輯：鄒 楊)

Analysis on pediatric health resources and services based on the two-child policy implement in Zhejiang Province

SHAO Ying

(AffiliatedChildren'sHospitalofMedicalschool，ZhejiangUniversity，HangzhouZhejiang310052，China)

Objective Analyzes pediatric health resources and services in Zhejiang province so as to provide references for making pediatric development planning and strategy. Methods Investigated medical institutions and pediatric health resources and services by general survey method. Analyzed the data by descriptive analysis. Results 510 child health care doctors，9.61% of them distributed in provincial hospitals，26.08% distributed in city level hospitals and 64.31% distributed in county level hospitals. In resent 3 years，pediatric doctors lapsed in 48.68% hospitals. In 2014，pediatric cost up the total hospital’s cost 3.5% in 231 hospitals. The per capital income of pediatric doctors up the total clinical doctors’ 0.851. Conclusions Service needs increase significantly. Human resources are serious lack. Human resources level needs to be improved. The personnel structure is instability. Pediatric health resources allocation is unreasonable.

two-child policy，Zhejiang，pediatric，health resources，health services

2015-12-28

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.012

邵 瑩(1976-)，女，浙江富陽(yáng)人，學(xué)士，主管護(hù)師，主要從事人力資源管理方面的工作與研究。

R17；R192

A

1003-2800(2016)05-0295-04