程艷敏，牟 燕，何有琴

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

?衛(wèi)生管理?

我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的歷史與實(shí)踐

程艷敏，牟 燕，何有琴

(山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東 濟(jì)南 250062)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生等服務(wù)，其評審工作伴隨著我國醫(yī)院等級評審工作一起開始。回顧了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的歷史發(fā)展和評審規(guī)程，重點(diǎn)介紹了新時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的實(shí)踐，并提出了新時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審應(yīng)注意的問題，為新時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審提供參考。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；等級評審；歷史；評審規(guī)程

為健全和鞏固三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系的整體功能，我國從1989年開始實(shí)施醫(yī)院評審。我國的醫(yī)院評審是和醫(yī)院分級管理緊密結(jié)合的，實(shí)行醫(yī)院分級管理的一個(gè)基本目的是加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)和擴(kuò)大其功能，打破由于基層薄弱，造成醫(yī)療系統(tǒng)結(jié)構(gòu)不合理以致削弱整體功能的惡性循環(huán)[1]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是我國農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)的樞紐，是我國農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生等服務(wù)，在改善農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境、提高農(nóng)村居民健康水平等方面發(fā)揮了重要的作用。因此，為了加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，夯實(shí)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系，在我國醫(yī)院評審開始之初，符合條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也參與評審。通過評審，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施得到改善，增加了醫(yī)療儀器和設(shè)施，科室得到了合理化布局，引進(jìn)了先進(jìn)技術(shù)，服務(wù)數(shù)量得到增加，服務(wù)質(zhì)量得到提高[2]。本文主要介紹我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的歷史發(fā)展，并通過幾個(gè)省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審實(shí)踐的介紹，了解目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的現(xiàn)狀。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的歷史發(fā)展

改革開放以后，由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革和財(cái)政投入的減少，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨著關(guān)閉的困境。為了生存和發(fā)展，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也都走上了改革的道路，紛紛采取了承包、租賃或股份合作等企業(yè)改革經(jīng)營模式，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能發(fā)生了變化，表現(xiàn)在預(yù)防保健功能削弱，基本醫(yī)療服務(wù)追求市場效益，放棄對村衛(wèi)生室的管理職能[3]。為了加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，夯實(shí)農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，恢復(fù)和鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院原有的功能，在我國醫(yī)院評審工作開始之初，就把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入評審范圍。只是當(dāng)時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審是納入一級醫(yī)院進(jìn)行考核，所用標(biāo)準(zhǔn)與一級醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)相同。后來隨著醫(yī)院管理逐步的科學(xué)化和規(guī)范化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審逐漸從醫(yī)院評審中獨(dú)立出來，進(jìn)行單獨(dú)的評審。從評審的歷史發(fā)展來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審可以分為三個(gè)時(shí)期。

1.1 第一周期(1989-1997年)

第一周期時(shí)，由于我國醫(yī)院評審剛剛開始，并且根據(jù)《醫(yī)院分級管理辦法(試行)》(衛(wèi)醫(yī)字〔89〕第25號)中的規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于一級醫(yī)院。評審時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室是納入一級醫(yī)院進(jìn)行評審的，所用標(biāo)準(zhǔn)與一級醫(yī)院評審的標(biāo)準(zhǔn)相同，即衛(wèi)生部制定的《一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》。地方衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)各地實(shí)際情況，制定評審辦法和評審細(xì)則，開展評審工作。如江蘇省制定了《江蘇省城鄉(xiāng)衛(wèi)生院一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評審細(xì)則》，武漢市制定了《武漢市以及醫(yī)院評審檢查評分辦法》、《評審細(xì)則》等，便于開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作[2，4]。雖然評審使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件設(shè)施得到改善，服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量得到提高，但此時(shí)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審并沒有改變其“重醫(yī)療輕預(yù)防”的現(xiàn)狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能未能得到扭轉(zhuǎn)和恢復(fù)。

1.2 第二周期(1997-2011年)

第二周期開始的標(biāo)志性事件是1997年9月衛(wèi)生部制定了《鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》。雖然《醫(yī)院分級管理辦法(試行)》規(guī)定，“一級醫(yī)院：是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的，包括衛(wèi)生院?！钡菍?shí)際上一級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能、任務(wù)和工作內(nèi)容不盡一致。此外，從發(fā)展的趨勢來看，特別是在城市，一級醫(yī)院將成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主體，面臨新的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)。而且，1995年7月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》已將一級綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本標(biāo)準(zhǔn)分別設(shè)立，制定《鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審不再和一級醫(yī)院使用同一標(biāo)準(zhǔn)評審，體現(xiàn)了實(shí)事求是、從實(shí)際情況出發(fā)的思想和設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)前后相符的思路[5]。但是由于這一時(shí)期除了個(gè)別地區(qū)和一些?？频尼t(yī)療機(jī)構(gòu)小范圍內(nèi)進(jìn)行評審工作外，全國大部分省、市、自治區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作基本暫停[6-7]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審更是未見有相關(guān)的報(bào)道。

1.3 第三周期(2011年至今)

2011年開始，為適應(yīng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的下發(fā)為標(biāo)志，我國醫(yī)院評審工作進(jìn)入新的時(shí)期。借醫(yī)院評審工作重新開始之際，為了農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的需要，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作在部分省份也開始重啟。如甘肅、四川、黑龍江、浙江等省制定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)，開始進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審工作(甘肅省從2009年開始鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作，但各地普遍開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作是在2011年醫(yī)院評審工作開始之后。因此，本文也將2011年作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審第三周期的開始)。雖然目前還沒有全國性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)，但國家衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)也多次召開研討會，研究討論《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》，相信不久的將來，全國性的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》會統(tǒng)一印發(fā)，以指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)與發(fā)展。

2 評審規(guī)程

雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院前兩個(gè)周期依據(jù)的評審標(biāo)準(zhǔn)不同，但是也存在一些相同之處。本節(jié)主要講述前兩個(gè)周期時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的評審條件、評審權(quán)限、評審周期以及評審結(jié)論等內(nèi)容，第三周期的相關(guān)內(nèi)容會在后面詳細(xì)介紹。

2.1 評審條件

根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施“醫(yī)院分級管理辦法(試行)”的通知》要求，具備參加醫(yī)院評審基本條件的中心衛(wèi)生院或規(guī)模較大的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，方可參加評審。

2.2 評審權(quán)限

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始評審之初，根據(jù)《醫(yī)院分級管理辦法(試行)》規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審由地(市)衛(wèi)生局部組織的地(市)級評審委員會負(fù)責(zé)組織評審。后來根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號)的規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評審權(quán)限改為縣級衛(wèi)生行政部門組織和領(lǐng)導(dǎo)，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

2.3 評審周期與辦法

無論《醫(yī)院分級管理辦法(試行)》，還是后來《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》，都規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評審周期為三年。無論是1989年的《一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》，還是1997年制定的《鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審都是采取千分制的評審辦法。

2.4 評審結(jié)論

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》的規(guī)定，床位在20張以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分為甲等、乙等、合格。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施“醫(yī)院分級管理辦法(試行)”的通知》中的規(guī)定，“實(shí)行醫(yī)院分級管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的名稱、性質(zhì)、任務(wù)不變”。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評審結(jié)論為一級甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一級乙等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3 新時(shí)期四省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的比較

目前，多個(gè)省份開始了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的等級評審工作，制定了評審標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)對甘肅、四川、黑龍江和浙江4個(gè)省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理比較，分析新時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審的實(shí)踐。

4省份中，甘肅省最早開始進(jìn)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審，于2009年2月印發(fā)了《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，又于2010年6月印發(fā)了《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》。四川省于2012年印發(fā)了《四川省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，開始對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行等級評審。黑龍江省和浙江省則是于2013年開始實(shí)施鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作，并且制定出臺了相應(yīng)的評審辦法和評審標(biāo)準(zhǔn)(見表1)。

4省份中，評審周期和評審等級存在不同。評審周期中，甘肅省和黑龍江省的評審周期是4年，四川和浙江省的評審周期為3年。甘肅省和四川省的評審等級為甲、乙、丙三等，黑龍江省和浙江省的評審等級則為甲、乙二等，其中甘肅省的評審等級明確表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為一級。

4個(gè)省份的評審辦法都是采取千分制，和第二周期衛(wèi)生部制定的《鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》的評審辦法一樣。與《鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》不同的是，四省份的評審標(biāo)準(zhǔn)中都有否決條件，6～9項(xiàng)不等。否決條件中，雖然根據(jù)各自的評審重點(diǎn)，有所側(cè)重，但也存在有共性內(nèi)容，如依法執(zhí)業(yè)、重大事件等。評審指標(biāo)中，雖然指標(biāo)數(shù)量和指標(biāo)等級存在不同，但基本內(nèi)容大體一樣，包括基本建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、機(jī)構(gòu)管理等內(nèi)容。其中，基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生是評審指標(biāo)中的重要內(nèi)容。

評審權(quán)限方面，4省份主要是以縣級評審為主，但也存在不同。甘肅省由縣級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審，省、市(州)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織復(fù)核。浙江省則是由縣級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)乙等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審和甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初評，市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)甲等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審。雖然四川和和黑龍江省的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審按中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2個(gè)類別進(jìn)行評審，但評審權(quán)限方面也不相同。四川省規(guī)定：中心衛(wèi)生院由縣級衛(wèi)生計(jì)生行政部門進(jìn)行資格審查、市級衛(wèi)生行政部門組織評審、省級衛(wèi)生行政部門抽查確認(rèn)；一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由縣級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行資格審查并組織評審、市級級衛(wèi)生行政部門復(fù)檢確認(rèn)。黑龍江省則規(guī)定，無論是中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，還是一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都由縣級衛(wèi)生計(jì)生部門資格審查并評審，但中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審工作，需由市級衛(wèi)生計(jì)生行政部門抽查復(fù)檢確認(rèn)，而一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審后報(bào)市級衛(wèi)生計(jì)生鄉(xiāng)鎮(zhèn)部門備案即可。

表1 4省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級評審比較

注：甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審比較內(nèi)容以2010年正式實(shí)施的評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。

4 小結(jié)

4.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審要與其功能定位相結(jié)合

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審第一周期時(shí)，符合評審條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是列入醫(yī)院評審系列，按綜合醫(yī)院要求進(jìn)行評審的，忽視了兩者之間在功能上的區(qū)別[8]。2011年新一輪醫(yī)院評審工作開始之初，出現(xiàn)了部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評上“三甲”的情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重點(diǎn)，雖然不同時(shí)期國家對其功能定位的表述有所差異，但大的方向沒有改變，即醫(yī)療、預(yù)防保健和衛(wèi)生管理。但是不同時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際功能發(fā)揮卻有所不同。改革開放以后新醫(yī)改之前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重醫(yī)療輕預(yù)防；新醫(yī)改后，由于公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的投入增加和衛(wèi)生行政管理部門的硬性要求，公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)功能萎縮、科室減少、設(shè)備擱置的現(xiàn)象?；舅幬镏贫群退幤妨悴盥输N售也使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不愿意提供醫(yī)療服務(wù)[9]。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審中，應(yīng)與其功能定位相結(jié)合，通過評審實(shí)現(xiàn)功能定位，避免出現(xiàn)功能偏頗的現(xiàn)象。

4.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審切記盲目擴(kuò)大

目前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源不足、結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療設(shè)備不足，影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過評審可以引起政府部門的重視和投入，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人力資源和硬件設(shè)施，但評審切記搞成評大評優(yōu)。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要是為廣大農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務(wù)，并且根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模不宜擴(kuò)大。因此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評審中應(yīng)避免出現(xiàn)盲目擴(kuò)張。

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(本文編輯：張永光)

The history and practice of township health center accreditation in China

CHENG Yan-min，MU yan，HE You-qin

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation，JinanShandong250062，China)

Township health centers(THCs)are the hinge of the three tier health care network in rural areas of China，providing basic medical and public health services for rural residents. Accreditation of THC has developed in tandem with the development of the hospital accreditation. This paper summarizes the history and procedure of Accreditation of THC，and introduces the practice of THC accreditation at present. It puts forward problems that be noticed，and provides references for the accreditation of THC during new period.

township health center，accreditation，history accreditation procedure

2016-01-08

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.05.008

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2014WS0057)；山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院(2014-20)

程艷敏(1980-)，女，河南禹州人，碩士，助理研究員，主要從事基層衛(wèi)生方面的研究。

R197.3

A

1003-2800(2016)05-0278-03