王 莉

(南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510515)

城鄉(xiāng)老齡居民醫(yī)療保障公平性比較分析
——基于廣州的調查

王 莉

(南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510515)

[目的]對城鄉(xiāng)老齡人群的醫(yī)療保障公平性進行比較，并提出促進對策及建議。[方法]利用調查數據，依經濟水平分組，通過比例法、集中指數的計算，對老齡居民醫(yī)療保險籌集與償付、醫(yī)療服務需要與利用的公平性進行比較。[結果]在現行不同層次的醫(yī)療保險框架下，仍存在少數未被覆蓋的老齡群體；針對老齡人群的醫(yī)療保險費用償付是累退的，低收入者的費用負擔要相對高于高收入者；在醫(yī)療服務的需要與利用方面，同樣存在與收入相關的不平等。從門診與住院的醫(yī)療服務利用情況看，現有基本醫(yī)療保險制度，更多集中在住院醫(yī)療費用的償付方面，針對老齡人群的門診醫(yī)療服務利用有待改進。[結論]城鄉(xiāng)老齡群體醫(yī)療保障公平性有所改進，但仍存在不平等現象。政府對老齡群體的醫(yī)療保障問題需要給予高度關注，從制度層面給予健康保障。

老齡群體；醫(yī)療保險；醫(yī)療服務利用；公平性

人口老齡化是我國的基本國情已成為社會共識?！吨袊淆g事業(yè)發(fā)展報告(2013)》指出，截至2012年底，我國老年人口數量達到1.94億，占總人口的14.3%[1]。作為社會中越來越龐大的弱勢群體，以及老齡化過程中表現出的特殊性(如老年人身體機能的逐漸衰弱、患病概率增加、醫(yī)療保障需求增加等)，仍需要政府對老齡群體的醫(yī)療保障問題給予高度關注，從制度層面給予健康保障[2]。

近年來，隨著城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農村合作醫(yī)療三項基本醫(yī)療保險制度的推行，我國的醫(yī)療保障制度正在向全民醫(yī)保邁進。但目前我國基本醫(yī)療保險制度呈現多元化，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療所覆蓋的參保者人，在籌資償付、衛(wèi)生服務需要與利用方面存在很大的差異性。而差異化的醫(yī)療保障制度，被視為造成城鄉(xiāng)醫(yī)療需求差異的最主要原因[3]，也勢必會影響到衛(wèi)生服務利用的不公平。這些不公平現象，特別是制度不公平現象得不到合理的解決很大程度上影響我國越來越龐大的老年人的健康狀況[4]。針對上述背景，本文旨在通過實地調研，考察城鄉(xiāng)老齡人群醫(yī)療保障狀況及其現實中存在的不公平性問題，從而為完善老齡醫(yī)療保險政策奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來自實地調查的廣州城鄉(xiāng)老齡群體醫(yī)療保障公平性調查問卷(2013年)。此次調研采取多階段隨機抽樣方法進行抽樣。根據經濟發(fā)展水平對廣州市下屬10個區(qū)進行初級分類，并從中隨機選取4個區(qū)作為二級單元。根據研究需要，在每個二級單元中分別抽取2個以上社區(qū)進行實地調研，以55歲以上廣州市城鎮(zhèn)職工、公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和新農合各類醫(yī)療保險類型的參保者為調查對象，內容覆蓋個人家庭基本信息、醫(yī)療保障情況、健康狀況、醫(yī)療服務利用情況等。從2013年10月至2013年12月展開問卷調查，共獲得問卷600份，其中有效問卷552份。

1.2 研究方法

經濟水平分組近年來成為分析健康、衛(wèi)生服務利用公平性的常用方法之一。文中根據老齡群體的年均收入，將調查對象分成五個經濟組：最低經濟組、次低經濟組、中等經濟組、次高經濟組、最高經濟組。在此基礎上，依據參保類型，將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、公費醫(yī)療的參保者劃入城市組，將新農合的參保者劃為農村組，對城市、農村不同收入組老齡居民醫(yī)療保險籌集與償付、醫(yī)療服務需要與利用的公平性進行比較。

1.3 指標的選擇

基本醫(yī)療保險制度本質是上是一項基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，對其公平性的研究可以參照一般意義上醫(yī)療衛(wèi)生服務評價方法[5]。世界衛(wèi)生組織與瑞典國際發(fā)展合作機構曾指出：醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性是指社會成員應該以需求為導向獲得衛(wèi)生服務，而不是取決于社會地位、收水平等因素，即具有相同的衛(wèi)生服務需求的社會成員應該獲得相同的衛(wèi)生服務[6]。在2008年的世界衛(wèi)生報告中，將“公平性”置于醫(yī)療保障制度的核心地位，并提出了衡量“公平性”的三維標準：醫(yī)療保障覆蓋的寬度，即制度的受益人群；醫(yī)療保障覆蓋的深度，即醫(yī)療保障制度提供哪些待遇；醫(yī)療保障覆蓋的高度，即制度的費用補償比例或個人自付的比例[7]。國內學者也提出了社會醫(yī)療保險制度運行的公平性評價指標，包括參保公平性、醫(yī)療服務公平性、費用負擔公平性和醫(yī)療可得性等[8]。參照醫(yī)療衛(wèi)生服務公平性的定義及已有的實證研究，結合我國現行醫(yī)療保障的實踐，本文對醫(yī)療保險的公平性的研究圍繞以下指標進行。

1.3.1 籌資及償付的公平性

社會醫(yī)療保險通過籌集醫(yī)療保險基金和償付醫(yī)療服務費用，分散疾病風險。其公平性意味著生存機會的分配應以需要為導向，而非取決于社會特權，體現出無歧視性、可及性與可負擔性。因此，在醫(yī)療保險基金籌資償付公平性指標中，首要的基礎性指標應為覆蓋率，強調成員都有平等參與的機會，并能在實質上享有這種機會公平。其次，應包括個人負擔及支付能力。在公平的籌資系統中，個人所負擔的疾病風險應該根據個人的支付能力支付，而不是疾病程度。社會醫(yī)療保險制度的償付政策涉及參保人參與分擔醫(yī)療費用的方式。在我國現行的醫(yī)療保障制度下，老齡居民為不同的基本醫(yī)療保險制度所覆蓋，住院起付線、最高支付限額，以及起付線以上與封頂線(年度最高支付限額)以下的統籌基金償付比例等有很大的差異。但住院費用支出是參保者醫(yī)療費用支出的最主要組成部分。文中將住院費用支出占年收入，以及住院費用中自己負擔的費用情況作為償付政策公平性的衡量指標，以此反映老齡群體基于付費能力基礎上的累進籌資機制的實現情況，即籌資的垂直公平性。

1.3.2 醫(yī)療服務需要及利用的公平性

社會醫(yī)療保險立足于滿足國民及家庭的基本醫(yī)療需求。醫(yī)療服務利用的公平性在于保障所有人都能夠得到最基本的醫(yī)療服務，具有相同醫(yī)療服務需求的人可以得到相同的醫(yī)療服務。為衡量城鄉(xiāng)老齡群體醫(yī)療服務利用公平性，文中選取了兩周患病率，慢性病患病率，自評健康狀況，兩周就診率，年住院率等指標，并計算其相應的集中指數。如果集中指數為負值，反映衛(wèi)生變量更多集中在最低社會經濟組，集中指數為正值，衛(wèi)生變量則更多在最高社會經濟組[9]。以此反映老齡群體基于基本醫(yī)療服務需求基礎上的醫(yī)療服務利用情況，即水平公平性。

2 研究結果

2.1 籌資及償付的公平性

2.1.1 醫(yī)療保險覆蓋率

在醫(yī)療保險基金籌資償付公平性指標中，首要的基礎性指標應為覆蓋率。統計顯示，老齡群體基本實現了人人享有醫(yī)療保障的目標，見表1。絕大多數城鄉(xiāng)老齡群體為社會醫(yī)療保險所覆蓋。而少數未被覆蓋的老齡群體主要集中在城鄉(xiāng)的最低與次低經濟水平組。但具體來看，參加醫(yī)療保險的類型與經濟水平有關，見表2。

表1 城鄉(xiāng)老齡群體社會醫(yī)療保障覆蓋比例 %

表2 不同經濟水平分組下參加社會醫(yī)療保險情況 %

2.1.2 醫(yī)療保險費用償付

依據城鄉(xiāng)各經濟組住院費用支出占年收入的比例，以及經醫(yī)療保險償付后自己負擔情況，統計分析得出：城鄉(xiāng)老齡群體隨著經濟水平的提升，年醫(yī)療費用支出占收入的比重均呈下降趨勢?？梢?，隨著支付能力的增加，醫(yī)療費用支出占支付能力的比例隨支付能力的增加而減少，低收入群體承擔的醫(yī)療費用較高，醫(yī)療衛(wèi)生籌資償付具有累退性。在經醫(yī)療保險報銷后，個人負擔的醫(yī)療費用與醫(yī)療保險償付前均有所降低。但在最低經濟水平組中，城鎮(zhèn)、農村老齡群體醫(yī)療費用占年收入的比例分別為150.00%與243.75%，經醫(yī)療保險償付后，仍分別達到62.95%與150.00%。可見，對于低收入老齡群體，醫(yī)藥費用支出對其造成的經濟負擔過重，見表3。

表3 城鄉(xiāng)老齡群體年住院醫(yī)療費用及個人支出占年收入情況 %

2.2 醫(yī)療服務需要與利用的公平性

2.2.1 醫(yī)療服務需要

從醫(yī)療服務需要情況來看，見表4。城鄉(xiāng)老齡居民中各組間差異顯示兩周患病率與經濟水平有關，經濟水平越高患病率越低，兩周患病率主要集中在低收入群體中。自評健康狀況各組差異顯示該指標與經濟水平有關，經濟水平越高自評健康狀況越好，自評健康狀況“好”或“很好”的指標主要集中在高收入群體中。城鄉(xiāng)老齡居民中，慢性病患病率則與上述情況相反，低收入組患病率較低?？赡艿慕忉屖禽^低收入人群對疾病的敏感度較低?？傮w來看，城鄉(xiāng)老齡群體低經濟水平組較高經濟水平組存在更高的醫(yī)療服務需要。

依據數據進一步計算得出，城鎮(zhèn)老齡居民的兩周患病率與自評健康“差”或“很差”的集中指數分別為-0.163與-0.243；農村老齡居民中，兩周患病率與自評健康“差”或“很差”集中指數為-0.096、-0.041。集中指數為負數，說明該指標主要集中在低收入群體。城鎮(zhèn)老齡居民的慢性病患病率與自評健康狀況“好”或“很好”的集中指數分別為0.023與0.0348。農村老齡居民慢性病患病率與自評健康狀況“好”或“很好”的集中指數分別為0.006與0.220，集中指數為正數，說明該指標主要集中在高收入群體。城鄉(xiāng)老齡居民整體表現一致，但集中指數的具體數值仍有一定區(qū)別，城鎮(zhèn)老齡居民的兩周患病率與自評健康“差”或“很差”的集中指數較農村老齡居民大，說明城鎮(zhèn)不同醫(yī)療保險類型對醫(yī)療服務需求存在一定影響。

表4 城鄉(xiāng)老齡群體兩周患病率、慢性病患病率、自評健康為“好”與“差”的比例 %

2.2.2 醫(yī)療服務利用

從門診與住院的醫(yī)療服務利用情況看，城鎮(zhèn)老齡居民兩周就診率與住院率的集中指數分別為-0.125與-0.033，集中指數為負，醫(yī)療服務利用更多集中在低收入群體。在農村，新型農村合作醫(yī)療保障下，老齡居民兩周就診率與住院率的集中指數分別為0.036與-0.054。農村老齡居民的兩周就診率更多集中在高收入群體，而住院更多集中在低收入群體中。說明現有的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、公費醫(yī)療與新農合等基本醫(yī)療保險制度，更多集中在住院醫(yī)療費用的償付方面，在一定程度上保障了老齡居民，特別是中低收入老齡居民對住院醫(yī)療服務的利用，在此項公平性方面有所推動。新型農村合作醫(yī)療制度下，老齡居民兩周就診率為正，在一定程度上表明中低收入老齡居民對兩周就診醫(yī)療服務利用較少，說明針對老齡人群的門診醫(yī)療服務利用有待改進，見表5。

表5 城鄉(xiāng)老齡群體門診住院服務利用情況 %

3 討論與建議

通過上述對調查資料與數據的分析，可以得出以下結論：雖然我國的醫(yī)療保障制度向全民醫(yī)保邁進，老齡群體醫(yī)療保障公平性均有所改進，但老齡群體在醫(yī)療費用籌集償付、醫(yī)療服務需要與利用方面存在不平等，醫(yī)療保障在城鄉(xiāng)間配置呈現不公平現象。在現行不同層次的醫(yī)療保險框架下，仍存在少數未被覆蓋的老齡群體，主要集中在城鄉(xiāng)的最低與次低經濟水平組；針對老齡人群的醫(yī)療保險費用償付是累退的，即中低經濟組在總償付中的義務與其收入并不對稱，低收入者的費用負擔要相對高于高收入者，承擔了較重的經濟壓力；在醫(yī)療服務的需要與利用方面，同樣存在與收入相關的不平等，這種水平不公平總體上有利于高經濟水平組。從門診與住院的醫(yī)療服務利用情況看，現有基本醫(yī)療保險制度，更多集中在住院醫(yī)療費用的償付方面，針對老齡人群的門診醫(yī)療服務利用有待改進。

廣覆蓋只是醫(yī)保制度建設的第一步。不同醫(yī)療保障制度間的公平性，以及特殊人群的制度安排等成為深化醫(yī)改的重要內容。特別是現行醫(yī)療保障制度的公平性問題仍被視為社會醫(yī)療保險領域最為突出的問題之一[10]。作為社會中越來越龐大的弱勢群體，政府對老齡群體的醫(yī)療保障問題需要給予高度關注，從制度層面給予健康保障。政策建議如下：

3.1 在醫(yī)療保險的覆蓋方面

盡管絕大多數老齡群體為醫(yī)保制度所覆蓋，但仍有少數未被覆蓋的老齡群體，主要集中在城鄉(xiāng)的最低與次低經濟水平組。這在一定程度上與我國現行醫(yī)保政策相關。由于城鄉(xiāng)、地域發(fā)展水平以及職工與居民身份等差異，形成了割裂的強制性職工基本醫(yī)保制度和自愿性城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度以及新農合制度，管理制度條塊分割[11]，信息難以有效對接。這種情況下，全面覆蓋的目標也就難以實現。建議進一步整合我國現行醫(yī)療保險制度，建立起城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，并適時將自愿性醫(yī)療保險轉變?yōu)閺娭菩葬t(yī)療保險，確保這一基本福利制度的廣覆蓋。

3.2 在醫(yī)療保險基金的籌集與償付方面

當前，我國的社會醫(yī)療保險制度基于城鄉(xiāng)、職業(yè)等呈現多種形式，城鎮(zhèn)職工、公費醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民、新農合各自的籌資渠道、繳費標準、償付水平、受益范圍等方面存在明顯差別，社會福利資源在城鄉(xiāng)間配置呈現不公平現象。以籌資水平為例，如果考慮機關事業(yè)單位職工所享有的公務員醫(yī)療補助，則農民、城鎮(zhèn)居民、企業(yè)職工、公務員的基本醫(yī)療保險籌資額之比大約為l∶2∶8∶12(有些省市已經取消公費醫(yī)療，新農合與城居醫(yī)保合并)[12]。因此，在醫(yī)療保障全民覆蓋、滿足基本醫(yī)療需求的前提下，應該強化政府對醫(yī)療保障和衛(wèi)生領域的干預，努力降低醫(yī)療保險類型間的差異，統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險，使不平等的醫(yī)療保險制度逐步向較為平等的醫(yī)療保險制度轉化，保證醫(yī)療保險制度的福利性和公平性[13]。并建議在逐步采取措施統一城鄉(xiāng)老齡群體醫(yī)療保險籌資差異的基礎上，多渠道籌集老年人醫(yī)療保險基金。對繳費能力不足或無能力繳費的人群，國家或地方政府要給予財政補貼，并動員社會力量，加強對老年等弱勢群體的醫(yī)療保障與救助。

3.3 在醫(yī)療服務的需求與利用方面

籌資與醫(yī)療服務需求及利用相互影響牽制。隨著經濟收入水平差距的拉大，老年人在醫(yī)療服務的需要與利用方面的不公平性加劇。低收入群體和農村老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求在一定程度上依然受到抑制[14]。除上述提到的將基本醫(yī)療保險制度的整合改進外，還應結合城鄉(xiāng)低保制度、醫(yī)療救助制度，完善貧困老年人的醫(yī)療救助機制，拓寬籌資渠道，成立適應老年人的醫(yī)療救助基金等。只有加大對老齡入群的政策傾斜，才能保證老齡中病弱人群獲得充足的醫(yī)療衛(wèi)生服務。此外，現行基本醫(yī)療保險制度更多集中在住院醫(yī)療費用的償付方面，在一定程度上保障上了老齡居民，特別是中低收入老齡居民對住院醫(yī)療服務的利用，在此項公平性方面有所推動。但門診統籌實施效果差距較大，各地保障水平參差不齊[15]。針對老齡群體慢性病高發(fā)的特點，可調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險中的門診統籌政策，重點放在參保人及時獲得醫(yī)師服務和慢性病藥費等方面，將老人等特殊人群設置年度門診自負總額，實施政策傾斜。

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(本文編輯：張永光)

Comparative analysis on medical insurance equity in urban and rural elders——Based on the survey data of Guangzhou

WANG Li

(SchoolofHumanitiesandSocialSciences，SouthernMedicalUniversity，GuangzhouGuangdong510515，China)

Objective To compare the equity of medical insurance in urban and rural elders，and put forward the mechanism of promoting. Methods Based on the survey data，divided groups according to the income. The calculation through proportion and concentration index，compared the equity of medical insurance raise and payment，medical service needs and utilization to the elders. Results There were still a few number of uncovered elders under current framework of different levels of medical insurance. The reimbursement of elders’ medical insurance cost was accumulated regress，the burden of low income was relatively higher than those of the high income. In the medical service needs and utilization，there was an inequality related to income. The utilization of medical service outpatient and inpatient，Current basic medical insurance system focused on the reimbursement of inpatient expenses more. The medical service needs and utilization of outpatient services for the elderly should be improved. Conclusions The medical insurance equity in urban and rural elders has been improved，but there are still some inequalities. The government should pay close attention to the medical insurance for the aged group，and give health insurance from the system level.

the elderly，medical insurance，medical service needs and utilization，equity

2015-12-07

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.03.004

2013年廣州市哲學社會科學‘十二五’規(guī)劃課題(13Q20)；南方醫(yī)科大學“科研啟動計劃”青年科技人員培育項目階段性成果；廣州市城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系建設研究基地階段性成果

王 莉(1978-)，女，遼寧葫蘆島人，博士，副教授，主要從事醫(yī)療保險方面的研究與教學工作。

R19

A

1003-2800(2016)03-0138-04

?醫(yī)療保障?