任建萍，顏丹丹，衛(wèi) 萍，郭 清

(杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036)

城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物制度利益相關者博弈分析

任建萍，顏丹丹，衛(wèi) 萍，郭 清

(杭州師范大學醫(yī)學院，浙江 杭州 310036)

[目的]對關系到城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物制度的利益相關者進行博弈行為研究，探討達成利益均衡的方法與途徑，以促進可持續(xù)發(fā)展。[方法]運用文獻復習法和模型分析法。[結果]地方政府每年的平均衛(wèi)生投入較之中央政府略高；通過委托-代理模型可知，政府的投入和補償力度是提高城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度積極性的關鍵。[結論]為達成社區(qū)基本藥物制度的利益均衡，一方面是強化政府的主導作用；另一方面是筑牢社區(qū)衛(wèi)生服務機構的“托底”作用。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構；基本藥物制度；利益相關者；博弈分析

各地積極推行基本藥物制度實施以來，遏制了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制、減輕了群眾用藥負擔。然而這項涉及醫(yī)藥衛(wèi)生領域各個方面的系統(tǒng)工程在社區(qū)實施中還存在著幾個關鍵問題，與各利益相關者息息相關。因此，把社區(qū)基本藥物制度各方利益相關者之間的博弈行為關系理清，探討達到利益均衡的方法與途徑，減弱直至消除阻礙制度推行的因素，才能實現(xiàn)健全完善基本藥物制度的目標。

1 研究方法

基于利益相關者分析，對各方利益相關者之間及其內部的博弈行為進行詳細研究，通過博弈模型構建，對利益相關者如何達成多方利益均衡的方法和途徑進行探討。

2 結果

2.1 中央和地方政府財政博弈

假設衛(wèi)生投入效益U是投入I的函數(shù)U(I)=α(I)，α≥0，表示投入的成本與收益的比；中央政府和地方政府的投入分別為I1和I2，中央政府占有衛(wèi)生投入收益的β(0≤β≤1)。因此：

中央政府收益：U1=βα(I1+I2)

地方政府收益：U2=(1-β)α(I1+I2)

在此完全信息靜態(tài)博弈模型中只能選擇投入或不投入，收益矩陣見表1。

中央政府投入的前提條件是：βα(I1+I2)-I1≥(αβ-1)I1， 即αβ≥1；

地方政府投入的前提條件是：(1-β)α(I1+I2)-I2≥(α-αβ-1)I2， 即α(l-β)≥0；

由0≤β≤1、α≥1得出α(l-β)≥0，因此地方政府一定會投入，而αβ決定了中央和地方政府的行為。

表1 中央和地方財政博弈收益矩陣

α越大，U越大，中央和地方政府投入的可能性越大。同時，β越趨向于1，即中央政府占有越大比例，越可能進行投入。但無論中央政府是否投入，對于地方政府來說，最優(yōu)選擇都是投入，因為投入勞作他才能獲得收益，所以在中央和地方財政衛(wèi)生經(jīng)費支出構成中，地方政府支出占大部分。

2.2 政府-社區(qū)衛(wèi)生服務機構的委托代理關系博弈

在基本藥物制度實施中，政府與社區(qū)衛(wèi)生服務機構可以看成是一種委托代理關系。政府通過特定的制度設計委托社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施藥品零差價，而社區(qū)衛(wèi)生服務機構則通過實施基藥獲得相應的報酬(包括各種政策和經(jīng)濟的補償)[1]，兩者處于信息不對稱的境況。把政府看成委托方，社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為代理方，兩者存在約束(即監(jiān)督)和激勵的博弈。

2.2.1 關于監(jiān)督的博弈

表2 委托-代理博弈模型收益矩陣

分析發(fā)現(xiàn)該不完全信息靜態(tài)博弈矩陣存在一個混合策略的納什均衡，委托方和代理方會隨機選擇不同策略的概率分布。

假設委托方以概率x選擇監(jiān)督，代理方以概率y選擇努力。而委托方選擇x或代理方選擇y時要使得另一方的兩種選擇收益相等，即：

xF(π)+(1-x)F(π)=x[F(π)+V-c2]+(1-x)[F(π)+V]

y[π-F(π)-c1]+(1-y)[π-F(π)-c1+c2-V]=y[π-F(π)]+(1-y)[π-F(π)-V]

解得：x’=Vc2，y’=c2-c1c2。即上述博弈的混合策略納什均衡是委托方以x’的概率選擇監(jiān)督，代理方以y’的概率選擇努力。說明委托代理關系受到監(jiān)督成本、代理成本以及懲罰成本的影響。從長期來看，委托、代理方將選擇(監(jiān)督，努力)的策略組合[2]。

2.2.2 關于激勵的博弈

而在基本藥物制度實施中，代理人和委托人都是風險中性的，他們的效用將直接取決于其經(jīng)濟上的收益，其效用函數(shù)分別表示為：

代理人：U=w(N(x))-(1-β)c-ξx

委托人：V=N(x)-w(N(x))-βc

代理人的保留效用為：U’=w(N(0))=klnθ

委托代理模型表述為：Umax，Vmax，U≥U’(激勵相容約束和參與約束)

對前兩個求最大值，對U求導得：

①

②

③

由此可知代理人—社區(qū)衛(wèi)生服務機構努力程度的激勵主要取決于以下四個因素，委托人的經(jīng)濟補償力度k，實施基藥的內部成本系數(shù)ξ，政府對基本藥物制度的投入力度β，藥品零差率實施效率α。即委托人的經(jīng)濟補償力度直接激勵代理人，而在每個補償水平上，基藥實施效率的提高將更有助于代理人積極的實施基本藥物制度。

從②③看出，政府作為委托人，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)濟補償力度k主要受ξ、α和β的影響，而投入力度β主要受內部成本系數(shù)ξ和基藥實施效率α兩個因素的影響。由于ξ很小，影響不大，因此效率α是影響β的最主要因素。

3 討論

國內學者用博弈論來分析衛(wèi)生領域所涉及的利益主體行為，近年來研究的熱點問題主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生改革方面[3]，涉及了幾種經(jīng)典的博弈模型。本研究運用“智豬博弈”模型分析中央和地方政府的財政投入，運用委托代理模型分析政府與社區(qū)衛(wèi)生服務機構間的監(jiān)督和激勵。

3.1 地方政府投入較大，財政壓力增大

肖微等結合“囚徒困境”和“智豬博弈”分析政府和企業(yè)的關系[4]。“智豬博弈”模型發(fā)現(xiàn)減量加移位方案最好，減少投入，激勵了大小豬，還體現(xiàn)了多勞多得的公平性，完美結合了效率和公平兩個方面。

國家層面的基本藥物制度文件從大方向上強調了各地要實施補助政策和落實補償責任，地方政府制定了具體的補償辦法，部分地區(qū)細化了財政投入責任劃分和撥付方式。目前主要由縣級財政承擔衛(wèi)生投入責任，個別地區(qū)地方投入比例近80%[5]，這和理論分析得到的結果沒有出入。然而向中央集中的國家財政收入和極其有限的市縣級財力阻礙了政府補償?shù)目沙掷m(xù)發(fā)展，地方政府的財政投入比例過高且逐年上漲，基層財力跟不上，基本藥物制度無法穩(wěn)定實施。

3.2 政府的投入和補償力度是提高實施基本藥物制度積極性的關鍵

李曉斌建立政府與醫(yī)療衛(wèi)生機構的委托-代理博弈模型分析藥品價格的形成過程[6]。委托代理理論基本分析邏輯是：在激勵相容約束和參與約束兩個條件下，尋找委托人設計的最優(yōu)契約，讓代理人的努力水平符合委托人的利益[7]，中心任務是研究在利益相沖突和信息不對稱的環(huán)境下，委托人如何設計最優(yōu)契約以激勵代理人實現(xiàn)自己效用最大化[8]。

模型分析得出：委托人的經(jīng)濟補償力度k，實施基藥的內部成本系數(shù)ξ，政府對基本藥物制度的投入力度β，藥品零差率實施效率α四個因素決定了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的努力程度。同時ξ和α也影響了β和k。

4 建議

4.1 強化政府的主導作用，加強激勵和監(jiān)管

在基本藥物制度推進實施階段，應明晰中央、省、市縣(區(qū))政府的財政投入責任，將其投入比例合理劃分，尤其是適當增加中央和省級財政投入，減少地方投入[9]。而為增加中央政府的投入力度，應參考智豬博弈改進理論中的最好選擇——減量加移位方案：在衛(wèi)生投入中找好施力點，提高其收益，同時促進藥品零差價的實施，將衛(wèi)生投入收益運用到居民最需要的地方。

針對社區(qū)衛(wèi)生服務機構因藥品零差率銷售而造成部分利益損失的問題，政府應結合各地實際情況，因地制宜采用收支兩條線管理、多渠道多頭補償、以獎代補、政府全額補貼等方式進行補償。并在綜合各地補償經(jīng)驗的基礎上，完善健全補償機制，加大財政和醫(yī)保等部門的補償力度，保證基藥的長效持續(xù)發(fā)展。

4.2 強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構的“托底”作用

社區(qū)衛(wèi)生服務機構為提高實施基本藥物制度的積極性，應采用多種方式提高藥品零差率的實施效率，把政府部門的補償更好地運用到推進基本藥物制度實施方面來，并和政府部門共同探索適宜的利益補償機制，及時補助收支差額，建立相應的反饋機制[10]。同時強化社區(qū)衛(wèi)生服務機構的“托底”作用，加強自身建設，培訓優(yōu)秀的醫(yī)務人員，優(yōu)先采用基本藥物，為居民提供方便服務[11]。

[1] 李 君.社區(qū)慢性病管理相關利益主體的博弈研究[D].武漢：華中科技大學，2009.

[2] 姚 嵐，陳 瑤，項 莉，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療混合支付方式的博弈模型研究[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(9)：56-58.

[3] 李梁芬.博弈模型在國內旅游研究中的運用綜述[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2012，(15)：9-15.

[4] 肖 微，方 堃.基于博弈論思維框架的政府與企業(yè)關系重塑——從“囚徒困境”到“智豬博弈”的策略選擇[J].湖北行政學院學報，2009，28(2)：79-82.

[5] 寧 博，馬立新，耿 林.對山東省基本藥物制度及配套制度實施過程中政府投入政策的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011，30(5)：5-7.

[6] 李曉斌.藥品價格的博弈：藥價虛高的成因與對策[J].生產(chǎn)力研究，2008，(4)：91-92.

[7] 鄧 辰，張艾琪.基于博弈理論的委托代理策略探討[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2009，(17)：260-261.

[8] 張前榮，張語桐，曾鳳章.基于博弈的委托代理關系分析[J].商務現(xiàn)代化，2007，(496)：336-337.

[9] 楊春艷，向小曦，張新平.基本藥物制度下基層醫(yī)療機構補償模式探討[J].醫(yī)學與社會，2012，25(8)：37-39.

[10] 袁 倩，湯少梁.基本藥物制度的補償模式對比分析及補償機制研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9(30)：147-151.

[11] 周壽祺.基層實施國家基本藥物制度存在的問題與對策[J].中國醫(yī)療保險，2010，(12)：51-52.

(本文編輯：張永光)

Game Analysis on essential medicine system stakeholders of urbancommunity health service institutions

REN Jian-ping，YAN Dan-dan，WEI Ping，GUO Qing

(SchoolofMedicine，HangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036，China)

Objective This paper studies the game behavior of essential medicine system stakeholders of urban community health service institutions in cities. Discusses the way to achieve the benefit equilibrium，in order to promote the sustainable development. Methods This paper uses the method of literature review and model analysis. Results Central government’s annual average health investment is lower compared to local government’s. Through entrust-agent model，we may know that it is the key of government’s investment and compensation dynamics which promote the positivity of essential medicine system in community health service institutions. Conclusions It should strengthen the government’s leading role and build well the “Bottoming” role of community health service institutions in order to achieve the benefit equilibrium of essential medicine system in community health service institutions.

urban community health service institutions，essential medicine system，stakeholders，game analysis

2016-01-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.03.003

國家自然科學基金(71103055)；杭州師范大學優(yōu)秀中青年教師支持計劃資助(HNUEYT)

任建萍(1972-)，女，江蘇如皋人，博士，教授，主要從事健康管理、衛(wèi)生經(jīng)濟方面的研究。

郭 清(1963-)，男，江西樟樹人，博士，教授，主要從事健康管理等方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)03-0135-03