任建萍，丁娜爾，孫立奇，汪 勝，黃仙紅，郭 清

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

基本藥物制度對基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行情況的影響
——基于4省6地的調(diào)查

任建萍，丁娜爾，孫立奇，汪 勝，黃仙紅，郭 清

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310036)

[目的]探討基本藥物制度的實施對基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行情況的影響。[方法]按照東中西部地區(qū)，采用典型抽樣的方法，抽取浙江、江西、陜西和新疆4省(自治區(qū))，各地基層醫(yī)療機構(gòu)作為研究對象，收集2009-2012年的各項收支相關(guān)的數(shù)據(jù)進行分析，同時對相關(guān)人員進行訪談。[結(jié)果]基本藥物制度實施后，基層醫(yī)療機構(gòu)總收入及財政補助收入均有所上升，財政補助收入占比明顯上升，同時藥品收入占比下降。[結(jié)論]基本藥物制度的實施對基層醫(yī)療機構(gòu)的收入及其結(jié)構(gòu)影響較大，補償制度及激勵考核措施有待完善。

基層醫(yī)療機構(gòu)；基本藥物制度；經(jīng)濟運行；補償

國家基本藥物制度是2009年我國“新醫(yī)改”的核心制度[1]，各地貫徹落實《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，已取得一定成效。同時，這一政策在一定程度上改變了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行情況，尤其對經(jīng)濟運行情況產(chǎn)生了影響。為此，本文針對我國東中西部地區(qū)開展調(diào)研，重點分析在基本藥物制度實施后基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支情況和收支結(jié)構(gòu)的變化，為進一步落實和完善國家基本藥物制度提供參考。

1 對象與方法

按照我國東中西部地區(qū)，根據(jù)分層抽樣的方法分別抽取東部浙江省、中部江西省，西部陜西省和新疆共4地區(qū)作為調(diào)查地區(qū)。每個地區(qū)根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平抽取1～2個城市，分別為浙江省A縣和B市，江西省C市和D市，陜西省E市和新疆F市共6個縣(市)作為調(diào)研對象。采用典型抽樣的方法在各縣(市)分別抽取6～9家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，共計抽取41家衛(wèi)生機構(gòu)。對每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2009-2012年運行情況進行現(xiàn)場調(diào)查。同時，對衛(wèi)生行政部門相關(guān)負(fù)責(zé)人員、基層醫(yī)療機構(gòu)的院長(相關(guān)行政人員)、醫(yī)務(wù)工作者(包括醫(yī)生、藥房工作人員等)進行深入訪談，了解基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行的影響。本調(diào)查發(fā)放調(diào)查表41份，回收36份，回收率87.8%，有效問卷29份，問卷有效率80.6%。

2 結(jié)果

2.1 收入及構(gòu)成情況

2.1.1 總體收入情況

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入構(gòu)成中，醫(yī)療收入、藥品收入和財政補助收入所占份額較大，基本藥物制度的實施對各項收入及其構(gòu)成情況都產(chǎn)生了重要影響。調(diào)查結(jié)果顯示，2009-2012年，除1個地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)總收入和醫(yī)療收入略有下降外，3個調(diào)查地區(qū)的總收入及醫(yī)療收入、財政補助收入均有大幅度提高。這提示實施基本藥物制度后，平均藥品收入在部分地區(qū)有所下降，部分地區(qū)略有上升，但其占總收入的百分比是減小的，這正較好地體現(xiàn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將取消藥品加成，實行零差率銷售落到了實處。2.1.2 財政補助收入情況

全國4省6地2012年的財政補助收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2009年，且占總收入的百分比也顯著上升；只有E地區(qū)2012所占百分比略有下降，但從2010-2012年其所占百分比基本趨于穩(wěn)定狀態(tài)；B、F兩地區(qū)從2010-2012年，財政補助收入逐年上升，所占總收入百分比也逐年遞增。由此可見，基本藥物制度實施后，政府加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補助，來補償取消藥品零差價銷售帶來的損失，詳見圖1。

2.1.3 藥品收入情況

在所調(diào)查的6個地區(qū)，從2009-2012年，大部分地區(qū)的平均藥品收入是下降的，且占總收入的百分比下降幅度較大。只有E、F兩地的平均藥品收入從2009年的53.37萬元、492.76萬元增加到2012年的110.17萬元、607.74萬元，但其占總收入的百分比還是呈下降趨勢，詳見圖2。

圖1 6個地區(qū)2009-2012年財政補助收入情況(年/萬元)

圖2 6個地區(qū)2009-2012年藥品收入情況(年/萬元)

在調(diào)查的29份有效問卷中，有17家機構(gòu)在2012年的藥品收入全部為基本藥物收入，即這些機構(gòu)完全實施了基本藥物制度，所有的藥品均在基本藥物目錄內(nèi)。其余的12家機構(gòu)中有7家機構(gòu)的藥品占比(基本藥物收入占藥品收入百分比)超過80%。

2.2 業(yè)務(wù)支出及構(gòu)成情況

在業(yè)務(wù)支出中，主要由人員經(jīng)費支出、藥品消耗支出和公用經(jīng)費支出構(gòu)成。從2009-2012年，除了C地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)平均業(yè)務(wù)支出和藥品消耗支出有所下降外，其他地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)平均業(yè)務(wù)支出總體上呈大幅度上升趨勢。同時平均藥品消耗支出也逐年上升，但藥品消耗支出占業(yè)務(wù)支出的百分比變化并不大。這說明隨著經(jīng)濟的發(fā)展，各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也在不斷發(fā)展，基本藥物制度的實施對機構(gòu)藥品消耗支出影響不大，見表1。

2.3 收支情況

本次調(diào)查的有效機構(gòu)共29家，其中有4家機構(gòu)2009-2012年均為虧損狀態(tài)，且與2009年相比，2012年的虧損額較大，這可能是由于在實施基本藥物制度之前藥品收入較多，而藥品零差率銷售后藥品收入減少導(dǎo)致總收入減少；有7家機構(gòu)2009-2012年均為結(jié)余狀態(tài)。其中A地區(qū)虧損情況較嚴(yán)重，有兩家機構(gòu)連續(xù)4年虧損；B、C地區(qū)的所調(diào)查機構(gòu)在2012年的收支均有結(jié)余；D、E、F這三個地區(qū)總體結(jié)余情況較好，只有個別機構(gòu)出現(xiàn)虧損情況。

3 討論

3.1 基本藥物制度帶來機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)的改變

基本藥物制度的實施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入及其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重要影響。所調(diào)查地區(qū)的總收入及財政補助收入均大幅度上升，其中財政補助收入所占總收入的百分比也顯著上升。同時藥品收入占總收入的百分比下降幅度較大，而在藥品收入中，基本藥物的比重較大。調(diào)查結(jié)果與陳東升，吳天[2]等人對某省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行發(fā)展現(xiàn)狀的研究結(jié)果一致，表現(xiàn)出全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助收入不斷提高，“藥占比”幅度下降。這說明基本藥物制度并未對機構(gòu)的總收入產(chǎn)生影響，同時政府加大了對基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，來補償因取消藥品加成而帶來的損失；藥品收入降低正說明各地區(qū)正良好的實施國家基本藥物制度，也取得了良好的成效。

3.2 基本藥物制度影響了機構(gòu)的支出結(jié)構(gòu)

基本藥物制度的實施一定程度上影響基層醫(yī)療機構(gòu)的支出情況。所調(diào)查的大部分地區(qū)的平均業(yè)務(wù)支出呈大幅度上升趨勢；雖藥品消耗支出上升，但除F區(qū)外，其余地區(qū)的藥品消耗所占業(yè)務(wù)支出比例不大，而是其人員經(jīng)費所占業(yè)務(wù)支出費用比例較高，并逐年增大。究其原因，各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不斷發(fā)展，勢必會造成業(yè)務(wù)支出費用的不斷增加；基本藥物制度的實施保障了群眾基本的用藥權(quán)利，但是對群眾總體用藥消耗并無太大影響；藥品“零加成”政策實施，藥品加成收入快速下降，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的收入會降低[3]，為提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，提高其薪資福利，人員經(jīng)費隨之增加。

4 建議

4.1 加大政府財政投入

《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》中明確提出落實對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行的財政補助政策?；舅幬镏贫鹊膶嵤?，特別是藥品“零差率”政策實施以來，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運營和發(fā)展造成一定的影響，特別是一些基層醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)虧損。此次所調(diào)查的部分地區(qū)就出現(xiàn)不同程度的虧損，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致。例如，杜穎對湖南省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)濟運行研究中發(fā)現(xiàn)基層衛(wèi)生機構(gòu)在2011年出現(xiàn)首次虧損，以后累計虧損額越來越大，一部分原因來自于藥品“零差率”政策的實施使藥品收支結(jié)余的進一步縮小[4]。因此要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加大政府的財政投入，完善基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟補償機制，扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機構(gòu)政策性虧損，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，提高推行基本藥物制度的積極性[5]。加大財政投入不僅要根據(jù)不同地區(qū)實際情況來調(diào)整、落實政府財政補助措施，而且要提高政府對基層衛(wèi)生機構(gòu)投入的比例，使其投入增加幅度不低于財政支出幅度。

表1 2009-2012年6個地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)支出情況

4.2 完善補償模式，建立多渠道補償機制

實施基本藥物制度以來，各地政府都采取了相應(yīng)的補償模式來補償藥品零差率銷售帶來的損失。在所調(diào)查的機構(gòu)中，主要有核定收支、差額補助，補貼藥品加成和全額撥款這三種補償模式，都一定程度對基層醫(yī)療機構(gòu)帶來了補償。但是在訪談中發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)的財政補助主要針對該地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)，按人頭撥款，并未專門針對取消藥品加成帶來的損失而進行補償，這嚴(yán)重影響了機構(gòu)的正常的運行。同時，一些地區(qū)實行收支兩條線的補償模式，這導(dǎo)致一些有特色科室的機構(gòu)將上交更多的收入，引起一些不公平現(xiàn)象，也會影響醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。因此，應(yīng)制定科學(xué)合理的補償機制，來保證基本藥物制度的實施和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的有效運行。不宜將公共衛(wèi)生服務(wù)和健康體檢等專項經(jīng)費納入經(jīng)常性收支差額核算范圍[6]，應(yīng)增加專門針對因藥品零差率銷售而減少的藥品加成收入來進行補償，或通過其他相關(guān)項目補償。也可通過財政補助、醫(yī)?；鸷蛡€人付費等方式補償，從而健全多渠道的補償機制[7]。

4.3 完善醫(yī)務(wù)人員績效考核和薪資福利制度

諸多學(xué)者的研究表明，實施基本藥物制度以來，基層醫(yī)療機構(gòu)的門診人次上升，這意味著醫(yī)務(wù)人員的工作量變大；同時在訪談中了解到，許多地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員的績效工資比重較低，與基本藥物實施之前的按業(yè)務(wù)量計算工資的方式相比，工資水平并沒有達(dá)到醫(yī)務(wù)人員的心理預(yù)期。這種“多勞低金”的情況，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性?；舅幬镏贫鹊膶嵤?，應(yīng)該保護基層醫(yī)務(wù)人員的利益，保障基層醫(yī)務(wù)人員的待遇工資與其付出的勞動相符[8]。因此，需采取措施解決這一問題。適當(dāng)提高獎勵性績效工資的比重，原則上不低于基礎(chǔ)性績效工資；建立規(guī)范性的考核機制，建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度為核心的綜合考核方式[9]，將考核結(jié)果與收入掛鉤；另外允許基層醫(yī)療機構(gòu)將一定比例的收入用來提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，以此來提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性[10]。

[1] 曹 陽，宋亞紅.南京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施國家基本藥物制度現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國藥房，2013，24(48)：4522-4525.

[2] 陳東升，吳 天，王 騫，等.某省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行發(fā)展現(xiàn)狀及問題研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015，(5)：12-26.

[3] 曲 晶，于鳳華，楊 科.山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行現(xiàn)狀及發(fā)展對策分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(4)：78-80.

[4] 杜 穎.湖南省基層衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟運行現(xiàn)狀及發(fā)展對策分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(10)：75-78.

[5] 季 旭，黃曉光，吳月華.某市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度前后的經(jīng)濟運行情況比較[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(10A)：3208-3211.

[6] 陳定灣，沈堂彪，胡 玲，等.浙江省基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度的補償機制研究[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32(8)：796-798.

[7] 姚 嵐，姚 強，許 速，等.基本藥物制度對4省市基層醫(yī)療機構(gòu)運行狀況的影響[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，5(29)：338-343.

[8] 劉軍民.專家稱深入推進基本藥物制度建立激勵機制最關(guān)鍵[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2009，18(3)：9-12.

[9] 楊春艷，向小曦，張新平.基本藥物制度下基層醫(yī)療機構(gòu)補償模式探討[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(8)：37-40.

[10] 劉智勇，籍文雪，姚 強，等.基本藥物制度對基層醫(yī)療機構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的影響分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，33(1)：21-23.

(本文編輯：鄒 楊)

Analysis on the impact of essential medicine system to the economic operation status in primary health institutions——Based on the investigation of 4 provinces and 6 places

REN Jian-ping，DING Na-er，SUN Li-qi，WANG Sheng，HUANG Xian-hong，GUO Qing

(MedicalSchoolofHangzhouNormalUniversity，HangzhouZhejiang310036，China)

Objective To study impacts of essential medicine system to economic operation status in primary health institutions. Methods Selected Zhejiang，Jiangxi，Shaanxi and Xinjiang four provinces as the research objects by using the method of typical sampling，selected primary health institutions as the research objects. Collected and analyzed the relevant data of income and expenses from 2009 to 2012，interviewed with relevant personnel at the same time. Results After the implementation of the essential medicine system，total income and financial subsidy income had risen. The percentage of financial subsidies income increased significantly. While the percentage of drug income dropped significantly. Conclusions The implementation of essential medicine system has large effect to the income and the structure of primary health institutions. Compensation system and motivation assessment system has yet to be perfected.

primary health institutions，essential medicine system，economic operation，compensation

2016-01-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.03.001

國家自然科學(xué)基金(71103055)；杭州師范大學(xué)優(yōu)秀中青年教師支持計劃資助(HNUEYT)

任建萍(1972-)女，江蘇如皋人，博士，教授，主要從事健康管理、衛(wèi)生經(jīng)濟方面的研究。

郭 清(1963-)，男，江西樟樹人，博士，教授，主要從事健康管理等方面的研究。

R194

A

1003-2800(2016)03-0127-04

?本期關(guān)注：基本藥物制度?