陳示光 余文昌 張孔志 林海瀾 周 東 葉韻彬 郝明志 陳起忠 胡育斌

(福建省腫瘤醫(yī)院 1介入治療科；2腹部外科；3內(nèi)科研究室；福州市 350014)

肝動脈化療栓塞聯(lián)合細胞免疫治療對肝癌術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)的研究

陳示光1余文昌1張孔志1林海瀾1周 東2葉韻彬3郝明志1陳起忠1胡育斌1

(福建省腫瘤醫(yī)院 1介入治療科；2腹部外科；3內(nèi)科研究室；福州市 350014)

目的 探討肝動脈插管化療栓塞(TACE)聯(lián)合CIK細胞免疫療法預(yù)防肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。方法 140例接受肝癌根治性切除術(shù)的患者，根據(jù)術(shù)后2個月內(nèi)是否行預(yù)防性TACE及CIK治療分為三組：術(shù)后行預(yù)防性TACE術(shù)聯(lián)合CIK免疫治療者57例為聯(lián)合預(yù)防組；術(shù)后行預(yù)防性TACE術(shù)者41例為TACE預(yù)防組；僅行支持對癥治療者42例為對照組。對比分析三組患者術(shù)后1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率及術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)果 聯(lián)合預(yù)防組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率為39.9%、49.2%和57.3%；TACE預(yù)防組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率為43.5%、68.5%和81.5%；對照組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率為51.2%、61.3%和68.3%。聯(lián)合預(yù)防組與TACE預(yù)防組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)，聯(lián)合預(yù)防組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)，單純TACE預(yù)防組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.800)。腫瘤個數(shù)是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。結(jié)論 術(shù)后補充TACE術(shù)聯(lián)合CIK細胞免疫治療是降低患者復(fù)發(fā)率的有效手段，對于多發(fā)腫瘤尤為顯著。

癌，肝細胞；化療栓塞；細胞因子誘導(dǎo)殺傷細胞；復(fù)發(fā)

肝細胞肝癌(簡稱“肝癌”)是常見的惡性腫瘤，其術(shù)后的高復(fù)發(fā)率是影響患者遠期生存的重要因素。我們回顧性分析了福建省腫瘤醫(yī)院140例肝癌根治性切除術(shù)后患者，以探討術(shù)后輔助性肝動脈插管化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)聯(lián)合細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞(cytokine-induced killer，CIK細胞)免疫治療的作用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2008年9月至2012年9月接受肝癌根治性切除術(shù)的140例患者，術(shù)后均經(jīng)病理證實為肝細胞肝癌。納入標(biāo)準：所有患者均接受根治性肝癌切除術(shù)，肝功能為Child-Pugh A/B級，有完整隨訪資料；術(shù)后1個月內(nèi)行CT、MRI或血管造影檢查未復(fù)發(fā)者：預(yù)防性TACE組在介入術(shù)后1個月復(fù)查CT未見明顯碘油沉積。排除標(biāo)準：姑息性手術(shù)或減瘤手術(shù)，術(shù)前有肝外或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后2個月內(nèi)復(fù)發(fā)。根治性切除的定義為腫瘤完全切除且顯微鏡下切緣明確陰性，術(shù)后2個月內(nèi)行腹部CT、MRI或血管造影檢查未見殘留病灶[1]。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據(jù)患者及家屬意愿，肝癌根治切除術(shù)后行預(yù)防性TACE術(shù)聯(lián)合CIK細胞免疫治療者57例，為聯(lián)合預(yù)防組；術(shù)后行預(yù)防性TACE術(shù)者41例，為TACE預(yù)防組；僅行支持對癥治療者42例，為對照組。

1.2.2 TACE方法 TACE通常在肝癌切除術(shù)后2個月內(nèi)進行，聯(lián)合預(yù)防組、TACE預(yù)防組患者均行1～2次介入治療，間隔時間不等。肝動脈插管選用Seldinger法，導(dǎo)管自股動脈插入肝固有動脈造影，若沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤血管和腫瘤染色，則先行化療藥物灌注，化療藥物包括FUDR(1.0)、表阿霉素(50 mg)、奧沙利鉑(200 mg)等二者組合，之后將超液化碘油3～5 mL由導(dǎo)管注入。若造影發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤染色，則該病例視為有殘余癌，以常規(guī)介入方法行肝癌TACE術(shù)治療。

1.2.3 CIK免疫治療

1.2.3.1 細胞的采集與培養(yǎng)過程 抽取患者外周血50 mL，分離血漿備用，再吸出富含白細胞層的細胞約10 mL，懸浮于等量血漿中，淋巴細胞分離液分離收集單個核細胞，磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌。將細胞按2×109/L數(shù)量懸浮于RPMll 640完全培養(yǎng)基中，加至經(jīng)抗CD3單核包被的6孔細胞培養(yǎng)板，每孔6 mL，加入終含量為50 kU/L rIL-2和500 kU/L IFN-Y，置于37℃ 50 ml/L的CO條件下培養(yǎng)，培養(yǎng)8～10 d后，經(jīng)細菌和霉菌培養(yǎng)陰性后再收集細胞，無菌生理鹽水洗3次，將細胞懸浮于自身血漿中，加入5×104U rIL-2，終細胞數(shù)1.3×109～1.5×109。靜脈回輸時配制成100 mL的細胞懸液。

1.2.3.2 CIK細胞輸注 外科術(shù)后3個月內(nèi)，在預(yù)防性TACE術(shù)之后，行CIK細胞的免疫治療。將制備的細胞懸液每天輸注給患者，8次為1療程。聯(lián)合預(yù)防組，TACE預(yù)防組患者均行至少1～2個療程的免疫治療?；剌斊陂g除個別患者低熱外，未觀察到其他明顯副作用。

1.3 隨訪及研究終點 全部患者均通過電話或門診方式進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括每個月檢查血清AFP和B超，每3個月行增強CT或MRI檢查，并可通過隨訪、病案資料得到這些信息。根據(jù)美國肝病研究學(xué)會(AASLD)肝癌診斷標(biāo)準[2]，隨訪中出現(xiàn)下列情況考慮復(fù)發(fā)：術(shù)前AFP陰性者，術(shù)后一段時間后轉(zhuǎn)為陽性(>200 ng/mL)；或術(shù)前為陽性，術(shù)后轉(zhuǎn)陰后再次陽性，且腹部B超或CT發(fā)現(xiàn)肝占位>2 cm：B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1～2 cm，則進一步行腹部增強CT或MRI檢查，如出現(xiàn)典型的“快進快出”表現(xiàn)，可以考慮肝癌復(fù)發(fā)：對于<1 cm的不能確定性質(zhì)的肝內(nèi)占位，則繼續(xù)隨訪，如繼續(xù)變大則考慮腫瘤復(fù)發(fā)，并以最早發(fā)現(xiàn)占位的時間為復(fù)發(fā)時間。研究終點為腫瘤復(fù)發(fā)，至復(fù)發(fā)時間(TTR)定義為手術(shù)時間至診斷為肝內(nèi)復(fù)發(fā)時間的間隔。隨訪時間終點為2015年9月或復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。利用Kaplan-Meier計算累積復(fù)發(fā)率，Log-Rank檢驗評估不同組別的復(fù)發(fā)差異，Cox比例風(fēng)險回歸模型用于評價影響肝癌復(fù)發(fā)的獨立危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組基線資料的比較 三組患者的性別構(gòu)成、年齡、術(shù)前AFP水平、腫瘤直徑、腫瘤個數(shù)、脈管癌栓、手術(shù)切緣等基線資料相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 三組肝癌術(shù)后患者一般臨床基線資料的比較 (n)

2.2 COX比例風(fēng)險回歸模型分析 經(jīng)Kaplan-Meier法評估，聯(lián)合預(yù)防組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率為39.9%、49.2%和57.3%，中位TTR為25(12.0～38.1)個月；單純TACE預(yù)防組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率為43.5%、68.5%和81.5%，中位TTR為20(9.7～30.3)個月；對照組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率為51.2%、61.3%和68.3%，中位TTR為12(7.0～17.0)個月。經(jīng)Log-rank檢驗，聯(lián)合預(yù)防組與單純TACE預(yù)防組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.040)，聯(lián)合預(yù)防組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.046)，單純TACE預(yù)防組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.800)。見圖1。

圖1 三組患者累積復(fù)發(fā)率的曲線圖

2.3 單因素分析 其他變量以同樣方法行單因素分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切緣、腫瘤個數(shù)對復(fù)發(fā)的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而性別、年齡、術(shù)前AFP水平、脈管癌栓、腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量進一步作多因素分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤個數(shù) (單發(fā)/多發(fā))(HR：0.426，P=0.005)、術(shù)后預(yù)防性治療(聯(lián)合預(yù)防組/單純TACE預(yù)防組/對照組)(HR=1.680，P=0.038)是影響肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素；而手術(shù)切緣(≥1 cm/0.05) 。見表2。

表2 COX比例風(fēng)險模型分析

2.5 多層分析 多因素分析有意義的變量按聯(lián)合預(yù)防組與其他方法(包括單純TACE預(yù)防組和對照組)進行分層分析顯示，發(fā)現(xiàn)在多發(fā)腫瘤亞組中，聯(lián)合預(yù)防組降低了肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義 (P值為0.006)。見圖2。

圖2 有意義的變量按是否行聯(lián)合預(yù)防治療的分層分析

3 討 論

肝癌術(shù)后2～6個月內(nèi)出現(xiàn)的腫瘤多為殘癌，這些殘癌灶由于現(xiàn)有影像學(xué)技術(shù)的限制而難以在術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)；手術(shù)操作不當(dāng)也會增加癌細胞播散的風(fēng)險[3]。因此，臨床上的根治性切除并不能保證達到實際上的根除。術(shù)后綜合治療可能有助于提高手術(shù)療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后輔助性TACE術(shù)雖可控制術(shù)后殘癌病灶，大量殺死殘癌細胞，但一些微小病灶可能由于腫瘤血管尚未成熟、缺乏血供或非動脈血供等原因，對TACE的治療反應(yīng)并不理想。此時聯(lián)合具有殺傷腫瘤細胞、活化產(chǎn)生炎性細胞、誘導(dǎo)細胞凋亡作用的CIK細胞，將有助于增強機體免疫反應(yīng)，消滅殘留的病灶及循環(huán)癌細胞，從而減少復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[4，5]。

本研究結(jié)果中，聯(lián)合預(yù)防組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率(39.9%、49.2%和57.3%)顯著高于對照組(51.2%、61.3%和68.3%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.046)。這表明術(shù)后補充TACE術(shù)聯(lián)合CIK細胞免疫治療對降低患者的復(fù)發(fā)率具有肯定的臨床價值。有研究認為，TACE聯(lián)合CIK細胞治療，相對于單純的TACE在治療肝癌方面存在明顯的優(yōu)越性[6]。本研究結(jié)果中，聯(lián)合預(yù)防組1、2、3年的累積復(fù)發(fā)率(39.9%、49.2%和57.3%)顯著高于單純TACE預(yù)防組(43.5%、68.5%和81.5%)，也證實了聯(lián)合治療的益處。許多研究認為術(shù)后輔助性TACE術(shù)可延緩術(shù)后近期復(fù)發(fā)，從而延長生存期[7]；但本研究中單純TACE預(yù)防組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.800)。這可能與肝細胞癌患者本身存在細胞免疫抑制，外科手術(shù)創(chuàng)傷打擊及隨后補充的栓塞化療會進一步加重患者原有的免疫抑制有關(guān)，也可能與本研究樣本選擇上的偏倚有關(guān)。

很多學(xué)者認為，對于合并術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，如腫瘤直徑>5 cm、多發(fā)腫瘤病灶及脈管癌栓侵犯、手術(shù)切緣<1 cm等，TACE有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[8，9]。本研究結(jié)果提示，性別、年齡、術(shù)前AFP水平、脈管癌栓、腫瘤直徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而腫瘤個數(shù)為多發(fā)是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立風(fēng)險因素。進一步分層分析顯示，對于多發(fā)腫瘤病灶的肝癌患者，術(shù)后補充TACE術(shù)聯(lián)合CIK細胞免疫治療能降低患者復(fù)發(fā)率(P=0.006)；而對于單發(fā)腫瘤病灶的肝癌患者，術(shù)后是否補充TACE術(shù)聯(lián)合CIK細胞免疫治療對降低復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肝癌多發(fā)腫瘤病灶可能與肝癌多中心發(fā)生有關(guān)，單純切除影像學(xué)及肉眼可見的腫瘤，術(shù)后存在微小癌灶的可能性加大，術(shù)后預(yù)防性TACE聯(lián)合CIK細胞免疫治療有助于控制甚至消滅肝內(nèi)瘤灶及循環(huán)癌細胞殘留。

但是，本研究仍具有以下不足：首先，本研究為單中心的回顧性研究，選取非連續(xù)病例，存在主觀因素和統(tǒng)計學(xué)樣本偏倚的影響；其次，TACE治療次數(shù)與CIK細胞免疫治療次數(shù)不同及腫瘤復(fù)發(fā)后的治療不統(tǒng)一，均對預(yù)后產(chǎn)生影響。最后，本研究病例數(shù)還較少。因此，本研究的結(jié)論仍需要嚴格的多中心、大樣本量的前瞻性臨床試驗證實。

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Study on transcatheter arterial chemoembolization combined with cellular immunotherapy in prevention of recurrence after hepatocellular carcinoma resection

CHENShiguang,YUWenchang,ZHANGKongzhi,LINHailan,ZHOUDong,YEYunbin,HAOMingzhi,CHENQizhong,HUYubin

(1DepartmentofInterventionalRadiology；2DepartmentofAbdominalSurgery；3DepartmentofInternalMedicine,FujianProvincialTumorHospital,Fuzhou350014,China)

Objective To investigate the effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with CIK cell immunotherapy in the prevention of recurrence after hepatocellular carcinoma resection. Methods A total of 140 patients with HCC treated with radical hepatectomy were analysed retrospectively.According to whether or not accepted prophylactic TACE and CIK within 2 months after hepatectomy,the patients were divided into conmined therapy group(57 cases),TACE group (41 cases) and control group(42 cases).Patients in combined therapy group were given prophylactic TACE combined with CIK immunotherapy following hepatectomy.Patients in TACE group were given prophylactic TACE following hepatectomy.Patients in control group only received supportive therapy.1-,2-,3-year cumulative recurrence rate and the independent risk factors for tumor recurrence were analyzed comparatively. Results 1-,2-,3-year cumulative recurrence rate in combined therapy group were 39.9%,49.2% and 57.3%,those in TACE group were 43.5%,68.5% and 81.5%,and those in control group were 51.2%,61.3% and 68.3%,respectively.There was significant difference between combined therapy group and TACE group(P=0.040),and between combined therapy group and control group(P=0.046).There was not significant difference between TACE group and control group (P=0.800).The number of tumors was the independent risk factor for HCC recurrence. Conclusion Adjuvant TACE combined with CIK immunotherapy after HCC hepatectomy can be an effective method for reducing recurrence rate,especially in multiple liver cancer.

Carcinoma,hepatocellular; Chemoembolization; Cytokine-induced killer; Recurrence

陳示光(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：惡性腫瘤及其并發(fā)癥的介入診療。

R 735.7

A

1673-6575(2016)03-0329-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.06

2016-03-07

2016-05-03)