劉瑤琴 黃春忠 朱經(jīng)平 劉文養(yǎng)

(廣東省河源市人民醫(yī)院麻醉科，河源市 517000)

超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用價(jià)值▲

劉瑤琴 黃春忠 朱經(jīng)平 劉文養(yǎng)

(廣東省河源市人民醫(yī)院麻醉科，河源市 517000)

目的 探討在中心靜脈穿刺置管過(guò)程中采用超聲引導(dǎo)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取120例需要進(jìn)行中心靜脈穿刺置管的患者，根據(jù)患者中心靜脈穿刺置管引導(dǎo)方法的不同，將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組采用體表定位的方法引導(dǎo)中心靜脈穿刺置管，觀察組借助超聲引導(dǎo)完成中心靜脈穿刺置管，比較兩組的穿刺成功率及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 觀察組一次性穿刺成功55例，對(duì)照組為14例；觀察組二次穿刺成功4例，對(duì)照組為10例；觀察組三次穿刺成功1例，對(duì)照組為8例。觀察組前三次穿刺的總成功率為100.0%，對(duì)照組為53.3%，觀察組在穿刺過(guò)程中的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 需要中心靜脈穿刺置管的患者可借助超聲引導(dǎo)完成穿刺置管，不僅操作成功率高，且安全性較高，穿刺過(guò)程中并發(fā)癥相對(duì)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)；中心靜脈穿刺置管；臨床評(píng)價(jià)

我院在2014年2月到2016年2月對(duì)120例中心靜脈穿刺置管道中的60例在穿刺過(guò)程中采用超聲引導(dǎo)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院收治的120例需要進(jìn)行中心靜脈穿刺置管的患者，均為右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，根據(jù)患者中心靜脈穿刺置管引導(dǎo)方法的不同，將患者分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組男33例，女27例，年齡42～78歲，平均年齡(58.3±3.7)歲。對(duì)照組男35例，女25例，年齡41～77歲，平均年齡(58.5±3.4)歲。排除有嚴(yán)重的出血傾向、嚴(yán)重的肺部疾病以及局部皮膚感染患者。兩組在年齡、性別及一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與設(shè)備 采用的中心靜脈穿刺包(珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn))。筆記本超聲儀型號(hào)：UMT-200(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者在中心靜脈穿刺過(guò)程中采用體外定位后穿刺的方法，具體操作過(guò)程中嚴(yán)格地按照相關(guān)操作要求去實(shí)施操作。

1.3.2 觀察組 患者在穿刺過(guò)程中采用超聲引導(dǎo)。

1.3.3 具體操作 操作前做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好相關(guān)急救藥品及常用手術(shù)用品。具體方法如下：在穿刺過(guò)程中指導(dǎo)患者去掉枕頭，采用仰臥位，根據(jù)患者個(gè)體差異，讓患者頭部向下低15°～30°。這樣的體位可降低患者在穿刺過(guò)程中的靜脈充盈，有效降低空氣栓塞的可能性。使用超聲儀從患者的氣管位置開(kāi)始對(duì)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈等實(shí)施檢查，掌握好動(dòng)脈血管和靜脈血管之間的位置關(guān)系，掌握頸內(nèi)靜脈血管的血流速度及其血管直徑等相關(guān)信息。根據(jù)靜脈血管的走向使用超聲儀進(jìn)行檢查，在患者體表做好相關(guān)標(biāo)記，對(duì)患者的頸部皮膚以及穿刺點(diǎn)位置周?chē)鷮?shí)施常規(guī)的消毒。為了避免對(duì)患者頸動(dòng)脈、血管以及相關(guān)神經(jīng)造成損傷，經(jīng)過(guò)我院專(zhuān)業(yè)醫(yī)師研究后將頸內(nèi)靜脈中上1/3處以及胸鎖乳頭肌中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，在確定好穿刺位置后對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)钠つw以及深部組織實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉。采用麻醉針試穿刺，確定好穿刺的總體方向以及深度等，在超聲儀引導(dǎo)下，將超聲儀的探頭在皮膚上做好標(biāo)記的位置進(jìn)行探測(cè)，具體的需要將超聲儀與做好的標(biāo)記呈垂直狀態(tài)，根據(jù)超聲儀的引導(dǎo)將配套的穿刺針根據(jù)確定的穿刺位置刺入頸靜脈實(shí)施進(jìn)行抽血并驗(yàn)證。需要注意的是穿刺針的注射器中需裝一定的生理鹽水。經(jīng)過(guò)確認(rèn)之后，將超聲儀的探頭重新調(diào)整，順著血管的方向進(jìn)行探測(cè)，檢查頸內(nèi)動(dòng)脈的穿刺針。根據(jù)穿刺深度要求將引導(dǎo)鋼絲置入，拔出穿刺針，將擴(kuò)張導(dǎo)管與引導(dǎo)鋼絲相連接，完成皮下隧道及皮膚的擴(kuò)張操作。當(dāng)擴(kuò)張范圍接近頸內(nèi)靜脈外層組織后，可將擴(kuò)張導(dǎo)管取出來(lái)，同時(shí)置入心靜脈導(dǎo)管，并使用超聲儀進(jìn)行探測(cè)引導(dǎo)，當(dāng)心靜脈導(dǎo)管靠近右心房位置時(shí)，固定置入的心靜脈導(dǎo)管，使用肝素生理鹽水和導(dǎo)管的不同腔末端連接并進(jìn)行試抽，當(dāng)有血液抽出時(shí)，可向?qū)Ч軆?nèi)注入2～3 mL的肝素生理鹽水，再進(jìn)行相關(guān)的操作[1]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的平均手術(shù)時(shí)間、平均穿刺時(shí)間、術(shù)中出血量及在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥等，同時(shí)統(tǒng)計(jì)一次穿刺成功率、二次穿刺成功率、三次穿刺成功率以及前三次穿刺的總成功率等，其中并發(fā)癥主要包括患者出現(xiàn)的氣胸、局部血腫、局部感染等[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組穿刺時(shí)間比較 觀察組穿刺時(shí)間為(3.6±0.8)min，對(duì)照組為(8.4±1.3)min，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 前三次穿刺成功率比較 在一次穿刺成功率、二穿刺成功率、三次穿刺成功率以及前三次總的穿刺成功率方面，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者前三次穿刺成功率比較分析 [n(%)]

2.3 并發(fā)癥比較 觀察組出現(xiàn)氣胸1例，局部血腫3例，局部感染5例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，對(duì)照組氣胸5例，局部血腫8例，局部感染10例，并發(fā)癥發(fā)生率為38.3%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.35，P=0.037)。

2.4 隨訪情況 所有患者在治療結(jié)束后進(jìn)行了為期(3.0±0.3)個(gè)月的隨訪，隨訪期間觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)基礎(chǔ)疾病恢復(fù)良好。對(duì)照組在早期并發(fā)癥治愈后有6例患者出現(xiàn)了二次感染，基礎(chǔ)疾病基本恢復(fù)，在遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.30，P=0.049)。

3 討 論

3.1 中心靜脈穿刺應(yīng)用范圍 臨床上對(duì)于一些急診、危及患者在搶救治療過(guò)程中需要在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通大靜脈通道，可快速為患者進(jìn)行輸血、輸液等，對(duì)于休克者手術(shù)的患者同樣需要對(duì)中心靜脈壓力實(shí)施監(jiān)測(cè)，而中心靜脈指的是距離心臟較近的大靜脈，具體主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，在穿刺過(guò)程中如不能精確定位，很容易在穿刺過(guò)程中造成氣胸、局部血腫等，而一旦出現(xiàn)空氣栓塞，對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅[2]。

3.2 早期靜脈穿刺情況 中心靜脈穿刺在臨床上具有重要的價(jià)值。在中心靜脈壓力的監(jiān)測(cè)、心律失常放置起搏器、靜脈造影治療、腫瘤疾病通過(guò)中心靜脈進(jìn)行的化療等相關(guān)治療中均有應(yīng)用。在確定穿刺路徑過(guò)程中，目前已經(jīng)報(bào)道的文獻(xiàn)中涉及多種穿刺路徑，臨床上常用穿刺路徑是右側(cè)靜脈穿刺，本研究中患者均采用右側(cè)靜脈穿刺[3]。中心靜脈穿刺置管在早期的穿刺過(guò)程中主要采用通過(guò)體外做好相關(guān)標(biāo)記，然后按照標(biāo)記實(shí)施穿刺，這種方法在穿刺過(guò)程中容易受到患者個(gè)體差異的影響，比如對(duì)于一些過(guò)度肥胖、肌肉薄弱、頸部畸形、短頸等患者，在穿刺過(guò)程中會(huì)因?yàn)榛颊咦陨淼囊蛩卦诖┐踢^(guò)程中成功率較低[4]。此外，還會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)血腫、氣胸等嚴(yán)重的并發(fā)癥，在穿刺失敗后進(jìn)行再次穿刺給患者的身心都會(huì)帶來(lái)較大的傷害，產(chǎn)生的部分并發(fā)癥如不能得到相應(yīng)治療護(hù)理，患者易出現(xiàn)死亡，這對(duì)于患者家屬以及醫(yī)院都是不愿意發(fā)生的[5]。

3.3 中心靜脈穿刺優(yōu)點(diǎn) 隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷更新?lián)Q代以及臨床應(yīng)用范圍擴(kuò)大，超聲儀在中心靜脈穿刺置管過(guò)程中體現(xiàn)出了重要應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)超聲儀可以清晰觀察到患者的靜脈走向、寬度、直徑及相關(guān)的血流情況等，還能從檢查中掌握出不同患者穿刺位置與靜脈之間的關(guān)系，這些都為中心靜脈穿刺提供了重要依據(jù)[6]。在穿刺過(guò)程中，通過(guò)超聲儀的觀察可清晰觀察到穿刺針在靜脈內(nèi)的基本情況，有效地避免在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)，在保證穿刺成功率的同時(shí)，有效降低患者在穿刺過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。采用超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺可明確血管基本情況，在穿刺前和穿刺過(guò)程中均可發(fā)揮重要的引導(dǎo)作用，提高穿刺成功率，減少患者痛苦[7]。

本研究中，對(duì)照組患者采用體外標(biāo)記的中心靜脈穿刺置管，而觀察組則在超聲引導(dǎo)下完成中心靜脈穿刺，通過(guò)三次的穿刺，觀察組穿刺成功率為100.0%，對(duì)照組穿刺成功率為53.3%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為38.3%。此外在穿刺時(shí)間，采用超聲引導(dǎo)完成的中心靜脈穿刺置管均優(yōu)于常規(guī)的體外標(biāo)記中心靜脈穿刺法。

綜上所述，對(duì)于需要中心靜脈穿刺置管的患者可借助超聲引導(dǎo)完成穿刺置管，不僅操作成功率高，安全性較高，穿刺過(guò)程中并發(fā)癥較少，在滿足臨床適應(yīng)證以及禁忌證的條件下值得臨床推廣應(yīng)用。

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廣東省河源市科技局科技立項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：2014-24)

劉瑤琴(1982～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué)。

R 472.9

B

1673-6575(2016)05-0801-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.56

2016-07-04

2016-08-31)