俞 敏 曾慶春 楊 敏

(江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院泌尿外科，萍鄉(xiāng)市 337000)

肥胖腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的可行性及有效性

俞 敏 曾慶春 楊 敏

(江西省萍鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院泌尿外科，萍鄉(xiāng)市 337000)

目的 探討對肥胖腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎取石術(shù)的可行性及有效性。方法 將60例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的腎結(jié)石患者分成對照組(18.5≤BMI<25)和肥胖組(25≤BMI≤32)，每組30例，比較兩組患者穿刺成功率、結(jié)石消除率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者穿刺成功率均為100.0%，結(jié)石清除率分別為93.3%、90.0%，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及身體的各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對肥胖腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎取石術(shù)具有可行性，與體重正常的腎結(jié)石患者比較，具有同樣的治療效果，手術(shù)安全性較高。

肥胖；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；可行性；有效性

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)就是在患者的腰間建立一條通道，連接皮膚和腎臟，把腎鏡通過這個通道送入到腎臟當中，并利用激光、超聲等碎石的工具把腎結(jié)石擊碎并清除干凈[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)利用現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)有效地治療腎結(jié)石，與傳統(tǒng)的腎結(jié)石手術(shù)相比對腎臟結(jié)構(gòu)的影響小，視線清晰，腎結(jié)石的清除率比較高，患者康復(fù)的速度顯著提高。本研究通過對60例不同體重指數(shù)的腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2012～2015年在我院就診的60例腎結(jié)石患者作為研究對象，將患者按照WHO標準的體重指數(shù)分為對照組(18.5≤BMI<25)和肥胖組(25≤BMI≤32)各30例。對照組男22例，女8例，年齡22～75歲，平均年齡(56.23±1.56)歲；肥胖組男20例，女10例，年齡23～78歲，平均(55.56±1.56)歲。60例患者中結(jié)石位于右側(cè)者38例，左側(cè)者22例。所有患者經(jīng)B超、X線和CT檢查診斷為腎結(jié)石，兩組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對出現(xiàn)尿路感染的患者先進行抗感染治療2～4 d后擇期手術(shù)，手術(shù)采用截石位，行全身麻醉，經(jīng)尿道導(dǎo)入F5輸尿管導(dǎo)管?；颊卟扇?5°斜臥位，B超引導(dǎo)對患者的第11或者12肋下腋后線區(qū)進行穿刺，將斑馬導(dǎo)絲置入到腎集合系統(tǒng)中，并且經(jīng)皮擴張系統(tǒng)到F16或者F18，把筋膜擴張器外鞘放置到里面，使之成為工作的通道。輸尿管鏡采用硬質(zhì)的F8，并與鈥激光治療機相連接將結(jié)石徹底清除，并利用灌注泵的水壓將結(jié)石徹底地清除干凈。手術(shù)后3 d檢查腹部平片以了解腎臟的殘余結(jié)石。如果未清除干凈，進行二期的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1.3 觀察指標 觀察患者術(shù)后的生命體征以及疼痛的情況；評估疼痛程度，將疼痛程度分為五個等級[2]：超重度、重度、中度、輕度和無痛。如果患者疼痛程度超過重度以上及時給予止痛藥治療。對患者進行血液的檢查，確定血紅蛋白的下降量(術(shù)后住院期間最低血紅蛋白值與術(shù)前血紅蛋白值之差)，檢查患者腎臟的結(jié)石清除情況和手術(shù)后的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用統(tǒng)計學(xué)SPSS 16.0軟件分析，用均數(shù)和標準差(x±s)表示計量資料，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后治療情況 對照組的結(jié)石清除率為92.5%，肥胖組的結(jié)石清除率為91.23%，兩組患者結(jié)石的清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為13.3%和16.7%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后治療情況結(jié)果比較

2.2 血液指標及疼痛情況比較 兩組患者疼痛藥物使用率以及血紅蛋白檢查下降量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床血液指標以及疼痛情況比較

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪3個月，所有患者復(fù)查KUB和超聲無明顯的異常情況發(fā)生。

3 討 論

肥胖患者結(jié)石的發(fā)病率明顯高于體重正常者，隨著體重的增加，泌尿結(jié)石的發(fā)病率逐漸上升。當患者的體重指數(shù)超過30時，結(jié)石的發(fā)病率就不再上升，達到一個等值的水平[3]。肥胖患者具有較高的結(jié)石發(fā)病率，其主要原因是體內(nèi)的胰島素具有抵抗作用，并且對腎臟的酸堿代謝進行了一定的改變，尿液的pH值明顯降低，尿酸排出量增多，進而引發(fā)尿酸結(jié)石。其次，肥胖患者體內(nèi)的膽固醇、鈣類以及草酸等較高，而體內(nèi)的水分較少，大大增加了結(jié)石的發(fā)病率。另外，肥胖患者與正?；颊呦啾?，泌尿系統(tǒng)感染疾病的發(fā)病率也比較高，進而引發(fā)結(jié)石的發(fā)生。ESWL作為治療腎結(jié)石的常用方法之一，在治療肥胖患者中具有一定的限制性。一方面肥胖患者受手術(shù)體位的影響，ESWL定位比較困難，另一方面是行ESWL治療時，皮膚到結(jié)石的距離具有一定的條件限制，不能超過12～14 cm。雖然醫(yī)務(wù)人員在使用ESWL治療肥胖患者結(jié)石方面做出了很大的努力，但仍效果不佳，達不到有效的結(jié)石清除率。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療結(jié)石方面具有多方面的優(yōu)勢，具有較低的創(chuàng)傷率和出血率，清除結(jié)石率較高，在臨床結(jié)石治療中成為主要的治療方法之一。與傳統(tǒng)的腎結(jié)石手術(shù)相比，對腎臟結(jié)構(gòu)的影響小，視線清晰，腎結(jié)石的清除率比較高，患者康復(fù)的速度顯著的提高。Manohar等[4]報道，肥胖患者和非肥胖患者凈石率無明顯差異，術(shù)后的各項指標，如手術(shù)時間、住院時間、血紅蛋白下降量等沒有明顯的差異。Koo等[5]對四種不同體重的結(jié)石患者行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，效果無明顯的差異，各組間在手術(shù)血紅蛋白下降量、凈石率、手術(shù)時間、主要手術(shù)并發(fā)癥等方面亦無明顯差異。

本研究中將患者按照WHO標準的體重指數(shù)將患者分成兩組進行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，結(jié)果顯示，對照組的結(jié)石清除率為93.3%，肥胖組的結(jié)石清除率為90.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的住院時間、術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對正常體重和肥胖患者都有可行性和有效性。

雖然許多研究表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在治療肥胖和非肥胖結(jié)石患者中的效果無明顯差異，且具有相同的安全性和可靠性，但經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是肥胖患者具有與正常結(jié)石患者不同的生理條件。在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中增加了手術(shù)的定位和體位，使得手術(shù)變得更加復(fù)雜，例如與正常結(jié)石患者相比，肥胖患者的結(jié)石檢查圖像比較模糊，術(shù)中肥胖患者的解剖結(jié)構(gòu)不明顯等。而過度肥胖患者皮膚到結(jié)石之間的距離增加，因此，在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中較短的工具根本達不到更好的治療效果，也無法到達結(jié)石的位置。這也說明治療過度肥胖結(jié)石具有一定的難度和復(fù)雜性。

肥胖會給手術(shù)的實施帶來一定困難。在給肥胖者進行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)時，可以采取斜臥位或仰臥位的方式，術(shù)中不改變體位，從而避免俯臥位對胸廓和膈肌運動的壓迫以及術(shù)中難于監(jiān)護和搶救等問題，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對肥胖腎結(jié)石患者行經(jīng)皮腎取石術(shù)具有可行性，與體重正常的腎結(jié)石患者具有同樣的治療效果，手術(shù)安全性比較高。因此，在對肥胖腎結(jié)石患者的臨床治療中可同樣使用。

[1] 孟祥軍,米其武,王 華,等.CT三維重建輔助鹿角形腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中穿刺定位[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2009,3(6):7-9.

[2] 孟祥軍,米其武,何朝輝,等.上尿路結(jié)石致急性梗阻性腎功能衰竭的微創(chuàng)處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(3):29-31.

[3] 潘鐵軍,彭 健,葉章群,等.腰肋懸空仰臥位體位的建立及在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的臨床研究[J].臨床外科雜志,2010,18(9):619-621.

[4] Manohar T,Jain P,Desai M,Supine percutaneous nephrolithotomy:effective approach to high-risk and morbidly obese patients[J].J Eneourol,2007,21(1):44-49.

[5] Koo,Raman JD:effcet of body mass index.Eur Urol,2007,52(1):204-205.

俞敏(1966～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科。

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1673-6575(2016)05-0777-02

10.11864/j.issn.1673.2016.05.45

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