謝永燦 羅海軍 邢 專

(廣東省羅定市人民醫(yī)院外科，羅定市 527200)

腹腔鏡逆行膽囊切除與次全膽囊切除治療復雜性膽囊結(jié)石的療效觀察

謝永燦 羅海軍 邢 專

(廣東省羅定市人民醫(yī)院外科，羅定市 527200)

目的 探討腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全膽囊切除術(shù)治療復雜性膽囊結(jié)石的療效與安全性。方法 復雜性膽囊結(jié)石患者106例隨機分為觀察組和對照組，每組53例。對照組行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)。比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量均顯著地少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組通氣時間、腹腔引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1天體溫、術(shù)后第2天體溫與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡逆行與次全膽囊切除術(shù)治療復雜膽囊患者均療效肯定、安全、可靠，其后者操作更簡便，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，值得臨床推廣。

復雜性膽囊結(jié)石；腹腔鏡；逆行膽囊切除術(shù)；次全膽囊切除術(shù)

復雜性膽囊結(jié)石是指伴有膽囊水腫、萎縮、膽囊三角解剖困難或粘連嚴重、膽囊管、膽囊動脈或結(jié)構(gòu)變異的膽囊結(jié)石[1]，發(fā)病率逐年增加，嚴重威脅患者身心健康[2，3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復快的特點，操作原則日漸規(guī)范，目前是治療膽囊良性病變的首選術(shù)式，具有術(shù)視野清晰、操作簡便、切口美觀、且疼痛較輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[4，5]。近年，復雜性膽囊結(jié)石的常用術(shù)式是腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全切除術(shù)，但在臨床中各自還具有不同的特點[6]。本文對比研究腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)與次全切除術(shù)兩種術(shù)式治療復雜性膽囊結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年10月在我院住院治療的106例復雜性膽囊結(jié)石患者為研究對象，臨床表現(xiàn)均以右上腹肌緊張、劍突下疼痛，由于過度勞累、飽餐或進食油膩而導致病情急性發(fā)作，并伴有右上腹疼痛、劍突下疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胃寒發(fā)熱等癥狀。患者均經(jīng)磁共振胰膽管造影、CT、B超檢查確診。將患者隨機分為兩組，對照組53例，其中男33例，女20例，年齡19～73歲，平均(46.9±5.8)歲；病程1～10年，平均(5.69±2.87)年；觀察組53例，其中男32例，女21例，年齡19～72歲，平均(46.6±6.0)歲，病程1～8年，平均(5.47±2.89)年。兩組年齡、性別、病程等方面相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均詳細檢查心、肝、腎、肺等重要臟器功能，排除手術(shù)禁忌患者。給予健康宣教、個性化的心理護理等優(yōu)質(zhì)綜合護理干預措施。均行氣管插管全麻，患者取仰臥頭高足低位，右側(cè)抬高約15°，臍下穿刺建立CO2氣腹，壓力控制在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并實施常規(guī)4孔法實施手術(shù)。

1.2.1 對照組 行腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)，首先置入腹腔鏡探頭，探查膽囊周圍病理組織并對膽囊周圍結(jié)構(gòu)進行了解，自膽囊底部或膽囊壺腹部結(jié)石嵌頓處切開膽囊壁，找到膽囊后實施穿刺減壓，沿漿膜下使用電鉤緊貼膽囊剝離至Calot三角區(qū)，分離結(jié)扎切斷膽囊動脈，確定膽囊動脈后電鉤灼凝，追蹤至膽囊動脈、膽囊管、膽總管，對殘留膽囊床的膽囊后壁黏膜用電鉤全部電凝一遍，以鉗夾或圈套器套扎后切斷膽囊管，并游離至膽囊管外，解除氣腹；最后常規(guī)放置引流管和解除氣腹，自腋前線戳孔引出，完成手術(shù)。

1.2.2 觀察組 行腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)，首先分離大網(wǎng)膜和胃以及十二指腸之間的粘連，沿患者膽囊底部將膽囊漿膜下間隙分離，使膽囊自膽囊床游離于膽囊頸部，鈍性剝離確定膽囊與膽囊管結(jié)合處；切開膽囊吸除膽汁減壓，游離近壺腹部部分膽囊管；自膽囊底部逆行切除膽囊，三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)粘連無法分清者，在黏膜面將膽囊管內(nèi)口縫合；膽囊頸部嵌頓結(jié)石者先行取石；最后用鉗夾切斷膽囊管，用生理鹽水反復清除傷口，并徹底止血，無活動性出血后常規(guī)放置腹腔引流管，取血凝塊、膽囊、結(jié)石作標本，操作結(jié)束后使用生理鹽水反復沖洗術(shù)野，視術(shù)中情況決定是否放置引流管，縫合切口，最后常規(guī)放置引流管和解除氣腹，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)由于粘連嚴重無法分清者，內(nèi)口縫合膽囊管，采用生理鹽水沖洗，止血，縫合切口，給予抗感染藥物。常規(guī)腹腔引流，術(shù)后平均4.5 d拔出。

1.4 觀察指標 記錄并比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標：主要是手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量；術(shù)后恢復情況包括通氣時間、腹腔引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1天體溫、術(shù)后第2天體溫(每天早上8 h測量患者體溫)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SSPS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標的比較 每組有1例患者中轉(zhuǎn)開腹。觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量均顯著少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較 (x±s)

2.2 康復情況的比較 觀察組通氣時間、腹腔引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后第1天體溫、術(shù)后第2天體溫與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復情況比較 (x±s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%(5/53)，而對照組并發(fā)癥發(fā)生率為11.32%(6/53)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.101，P=0.815)。

3 討 論

膽囊疾病具有潛伏期長、發(fā)病突然、病情進展快、并發(fā)癥多等特點，預防及治療均較困難[7]。關(guān)于復雜性膽囊疾病，腹腔鏡下切除已成為主流術(shù)式，腹腔鏡作為膽囊結(jié)石治療的“金標準”，不同的腹腔鏡膽囊切除方式對手術(shù)效果、并發(fā)癥及預后等有著不同的影響效果[8]。腹腔鏡下行復雜膽囊切除術(shù)是安全、可靠的。腹腔鏡手術(shù)切口小、遲發(fā)性膽囊管殘端膽漏與膽管損傷發(fā)生率均較低，對臟器干擾輕，損害輕微，得到廣大患者認可[9]。復雜性膽囊結(jié)石曾是LC的禁忌證。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的陸續(xù)進展，其適應(yīng)證范圍逐步擴大，日益受到膽囊疾病患者的歡迎[10]。在腹腔鏡逆行及次全膽囊切除術(shù)可提高手術(shù)成功率，減少中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥[11]。目前腹腔鏡逆行和次全膽囊切除術(shù)是普外科臨床中兩種常見的腹腔鏡手術(shù)治療方法，腹腔鏡下可完成如急性膽囊炎、膽總管結(jié)石、慢性萎縮性膽囊炎及一部分Mirizzi綜合征等手術(shù)。

腹腔鏡逆行膽囊切除術(shù)的優(yōu)點是從解剖關(guān)系明確的膽囊底部開始，可有效預防相關(guān)并發(fā)癥。解剖關(guān)系明確，由膽囊底部逐漸向頸部推進，能夠完全避免由于三管關(guān)系不清而導致的膽管損傷，避免由于盲目尋找膽囊動脈所導致出血問題，有效降低中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡次全膽囊切除術(shù)具有手術(shù)操作便捷、處理手段靈敏且對患者造成的創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點，而單純切除膽囊前壁，就能夠保留少量膽囊后壁，手術(shù)處理手法上更加靈活，在短時間內(nèi)完成，不需要完全游離膽囊管，完全徹底地避免對膽囊壁游離時較多出血的情況及損傷周圍組織，能有效避免術(shù)中滲血過多的情況，為預后的改善奠定了基礎(chǔ)。應(yīng)學清等[5]報道，兩組患者中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后通氣時間、腹腔引流量、住院時間及術(shù)后第1天、第2天體溫等各項指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量均明顯低于對照組(P<0.05)。本研究結(jié)果與以上文獻報道相似。

綜上所述，腹腔鏡逆行與次全膽囊切除術(shù)治療復雜膽囊患者療效肯定，次全膽囊切除術(shù)進一步提高了腹腔鏡手術(shù)的治療效果，且安全性好，具有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短與補液量少等優(yōu)點，縮短了患者的住院時間，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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謝永燦，男，副主任醫(yī)師，研究方向：普外臨床。

R 657.42

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1673-6575(2016)05-0770-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.42

2016-07-18

2016-09-16)