李新建 汪 泓 姚 斌 陳保華

(江西省鷹潭市中國(guó)人民解放軍第一八四醫(yī)院普外科，鷹潭市 335000)

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)用硬質(zhì)腎鏡與纖維膽道鏡的療效比較

李新建 汪 泓 姚 斌 陳保華

(江西省鷹潭市中國(guó)人民解放軍第一八四醫(yī)院普外科，鷹潭市 335000)

目的 比較硬質(zhì)腎鏡與纖維膽道鏡引導(dǎo)下的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中的療效。方法 將100名膽總管結(jié)石患者按照不同的手術(shù)引導(dǎo)方式平均分為對(duì)照組和觀察各50例，觀察組在硬質(zhì)腎鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，對(duì)照組在纖維膽道鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，觀察兩組療效。結(jié)果 觀察組手術(shù)平均時(shí)間為(73.62±2.45)min，住院時(shí)間為(3.5±1.2)d，結(jié)石清除率為96.0%(48/50)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(4/50)。對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為(98.56±1.25)min，住院時(shí)間為(6.4±2.1)d，結(jié)石清除率為70.0%(35/50)，并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%(9/50)。與對(duì)照組相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率以及并發(fā)癥的發(fā)生率具有明顯的優(yōu)勢(shì)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與纖維膽道鏡相比，硬質(zhì)腎鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)效果明顯，能夠提高膽總管內(nèi)的結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥，較安全可靠。

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)；硬質(zhì)腎鏡；纖維膽道鏡

膽總管結(jié)石大多數(shù)以膽色素結(jié)石者以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下部[1]。膽總管結(jié)石常來(lái)自于膽囊患者，以膽固醇結(jié)石最為常見。膽總管結(jié)石的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要表現(xiàn)為上腹絞痛、寒戰(zhàn)等癥狀，嚴(yán)重危害患者的生命安全。臨床中常用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)進(jìn)行治療。在實(shí)施腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)時(shí)常選用硬質(zhì)腎鏡作為輔助，取得了良好治療效果[2]。筆者對(duì)比研究?jī)煞N輔助鏡在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2011年2月到2015年5月在我院就診的100名膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，患者經(jīng)B超檢查均確診為膽總管結(jié)石患者[3]。將患者按照不同手術(shù)引導(dǎo)方式分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組中男35例，女15例，年齡35～70歲，平均(56.3±2.4)歲，病程1～2年，平均病程(1.5±0.5)年。觀察組中男30例，女20例，年齡30～69歲，平均年齡(58.7±4.1)歲。病程1～2年，平均病程(1.6±0.2)年。100例患者中膽總管合并膽囊結(jié)石45例，合并肝內(nèi)膽總管結(jié)石35例患者，膽囊無(wú)結(jié)石或者膽囊已切除的單純膽總管結(jié)石20例。兩組患者年齡、性別、病程及一般情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者采用纖維膽道鏡(Olympus CHF P10)引導(dǎo)下行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，纖維膽道鏡取石網(wǎng)籃(Olympus FG-24SX-1)。經(jīng)膽總管切口將纖維膽道鏡置入，較大的結(jié)石可以采用取石網(wǎng)直接取出，最后加壓注水慢慢將膽道鏡退出，將細(xì)小的結(jié)石沖出。術(shù)中根據(jù)膽管直接方式T管。

1.2.2 觀察組 患者在硬質(zhì)腎鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，患者氣管插管實(shí)施全麻手術(shù)，Veress針直接穿刺建立氣腹，根據(jù)膽總管內(nèi)結(jié)石部位的不同調(diào)整劍突下trocar的位置。在膽總管下段的結(jié)石，劍突下trocar盡可能地靠近劍突位置。對(duì)于膽總管上段的結(jié)石，trocar的位置偏向劍突下方。術(shù)中使用膽囊作為牽引，在膽總管后在前壁上縱向切開一個(gè)1 cm的手術(shù)口，切口邊緣止血。將劍突下trocar拔去，將硬質(zhì)腎鏡(德國(guó)24F，6°，Storz)經(jīng)過(guò)1 cm的手術(shù)切口插入到膽總管內(nèi)部。硬質(zhì)腎鏡的另一端與顯像系統(tǒng)相互連接，使硬質(zhì)腎鏡觀察到的膽總管情況顯示到系統(tǒng)中。將生理鹽水持續(xù)灌注到膽總管中，使得膽總管內(nèi)的視野清晰。應(yīng)用Ems氣壓彈道碎石機(jī)，自工作鞘內(nèi)插入1.6 mm探針，左手持腎鏡，右手握著碎石探桿手柄，將探桿向前推進(jìn)緊貼結(jié)石，使用單次或者連續(xù)脈沖觸發(fā)氣壓泵，粉碎結(jié)石直到能夠進(jìn)入工作鞘內(nèi)吸出為止，直到結(jié)石全部清除。取出后檢查患者Vater壺腹及左右肝管匯合處是否有殘余結(jié)石。必要時(shí)檢查肝內(nèi)膽管的情況，確保一次性將結(jié)石取出。取石結(jié)束后，通過(guò)工作通道插入T管，并在T管上下使用4-0Vicryl進(jìn)行縫合。使用前先注水查看是否有漏管現(xiàn)象。將引流管置于肝下。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行腹腔內(nèi)引流，如果引流量逐漸變少，小于10 mL可將引流管拔出?；颊呖稍诓∏榉€(wěn)定后帶引流管出院。術(shù)后2個(gè)月患者要進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)未清除的結(jié)石，并進(jìn)行竇道膽道鏡取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率均少于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后2個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行T管造影，對(duì)照組術(shù)后膽管內(nèi)存在結(jié)石2例，觀察組患者膽管內(nèi)未見結(jié)石。

3 討 論

膽管結(jié)石為常見膽道系統(tǒng)疾病，主要發(fā)生于膽總管內(nèi)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。膽總管結(jié)石臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，發(fā)作時(shí)患者出現(xiàn)陣發(fā)性的上腹部絞痛、寒戰(zhàn)等，是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。膽總管結(jié)石病情發(fā)展迅速，如果不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致患者循環(huán)衰竭而亡[4]。臨床治療膽總管結(jié)石常用膽總管切開取石術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡引導(dǎo)下的膽總管切開取石術(shù)常常代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹膽總管切開取石術(shù)。研究表明，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)不僅能夠降低患者的創(chuàng)傷，還能夠降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率，遠(yuǎn)期效果良好，結(jié)石的清除率高達(dá)80.0%～97.0%[5]。

3.1 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中硬質(zhì)腎鏡的優(yōu)勢(shì) 近年來(lái)，隨著各種內(nèi)鏡的逐漸應(yīng)用，特別是纖維膽道鏡的普及，應(yīng)用纖維膽道鏡取石在各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用逐漸廣泛，結(jié)石凈石率也大大提高，但是纖維膽道鏡操作通道受到很多碎石設(shè)備的限制，通過(guò)網(wǎng)籃取出結(jié)石，操作的技術(shù)難度大，效率低，操作時(shí)間長(zhǎng)，需要多次取石，多者達(dá)到10次以上，對(duì)患者的身心和經(jīng)濟(jì)承受能力造成了很大的影響。特別對(duì)于一些難治性結(jié)石，單純使用網(wǎng)籃取石難以取出，需要結(jié)合多種方法才能夠?qū)⒔Y(jié)石取出。腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中最常用的就是硬質(zhì)腎鏡，該手術(shù)是目前利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的首選方法。在硬質(zhì)腎鏡的引導(dǎo)下能夠直觀地看到肝內(nèi)外膽管的情況，詳細(xì)了解膽總管內(nèi)結(jié)石的分布、大小、形狀、數(shù)量等，還能夠看到膽總管有無(wú)病變情況[6]。對(duì)于膽總管內(nèi)外的結(jié)石，在硬質(zhì)腎鏡的引導(dǎo)下應(yīng)用氣壓彈道碎石，依靠機(jī)械能，基本無(wú)熱損，安全可靠，改變了傳統(tǒng)取石術(shù)的盲目性，防止在術(shù)中對(duì)膽道其他組織的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，大大提高凈石率。本研究中，觀察組使用硬質(zhì)腎鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡切開取石術(shù)，觀察組患者手術(shù)平均時(shí)間為(73.62±2.45)min，住院時(shí)間為(3.5±1.2)d，結(jié)石清除率為96.0%(48/50)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%(4/50)，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為(98.56±1.25)min，住院時(shí)間為(6.4±2.1)d，結(jié)石清除率為70.0%(35/50)，并發(fā)癥發(fā)生率為18.0%(9/50)。與對(duì)照組相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石清除率以及并發(fā)癥的發(fā)生率具有明顯優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明硬質(zhì)腎鏡引導(dǎo)下的腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)具有較高的結(jié)石清除率，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 雙硬鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 黃耿文等[7]報(bào)道，在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中使用硬質(zhì)腎鏡比纖維膽道鏡手術(shù)效果好。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)步，在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中已被廣泛應(yīng)用，被稱為雙硬鏡技術(shù)。國(guó)內(nèi)的許多學(xué)者先后對(duì)膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行研究[8]。本研究中對(duì)照組使用的是腹腔鏡聯(lián)合硬質(zhì)腎鏡下完成手術(shù)。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，使用硬質(zhì)腎鏡具有較高的結(jié)石清除率。腹腔鏡下纖維膽道鏡進(jìn)入到膽囊中探查取石相對(duì)比較費(fèi)勁，纖維膽道鏡進(jìn)入到膽囊的次數(shù)比較多，一方面會(huì)增加手術(shù)的時(shí)間，另一方面膽囊內(nèi)混合著較多的膽汁和細(xì)小的結(jié)石會(huì)隨著纖維膽道鏡進(jìn)入到腹腔中，引起腹腔的感染，造成較多的并發(fā)癥。在硬質(zhì)腎鏡的引導(dǎo)下，不僅能夠進(jìn)入到膽囊中快速將結(jié)石取出，還能夠?qū)⒓?xì)小的結(jié)石以及混合膽汁的液體在氣壓彈道下運(yùn)用壓縮氣體所產(chǎn)生的機(jī)械能，再撞擊工作手柄中的子彈體，能夠通過(guò)探桿向前傳遞作用于結(jié)石，達(dá)到碎石的目的。不僅能夠?qū)⒔Y(jié)石取出，還對(duì)膽管具有沖洗的作用。

3.3 硬質(zhì)腎鏡的操作要點(diǎn) 手術(shù)中應(yīng)用硬質(zhì)腎鏡時(shí)需注意手術(shù)的動(dòng)作要輕緩，否則容易造成膽總管切口裂開。與纖維膽道鏡相比，硬質(zhì)腎鏡的價(jià)格較低，操作起來(lái)比較方便，在很多的基層醫(yī)院中硬質(zhì)腎鏡使用比較普遍。但硬質(zhì)腎鏡也有自身的缺點(diǎn)，也就是在術(shù)中如果稍微不慎就容易造成膽管黏膜的損傷?？烧{(diào)節(jié)的灌水泵的壓力調(diào)節(jié)十分關(guān)鍵，如果壓力過(guò)大就容易將膽管內(nèi)細(xì)小的結(jié)石沖到其他組織中，造成膽總管或者膽囊的阻塞。因此，在使用時(shí)一定要注意操作的技巧。

綜上所述，與纖維膽道鏡相比，硬質(zhì)腎鏡引導(dǎo)下行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)效果明顯，能提高膽總管內(nèi)的結(jié)石清除率，降低并發(fā)癥，較安全可靠。

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李新建(1981～)，男，本科，主治醫(yī)生，研究方向：肝膽疾病。

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1673-6575(2016)05-0765-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.40

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