汪 泓 李新建 姚 斌 陳保華

(中國(guó)人民解放軍第一八四醫(yī)院普外科，江西省鷹潭市 335000)

輸尿管硬鏡聯(lián)合腔鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用分析

汪 泓 李新建 姚 斌 陳保華

(中國(guó)人民解放軍第一八四醫(yī)院普外科，江西省鷹潭市 335000)

目的 分析輸尿管硬鏡聯(lián)合腔鏡在肝膽管結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 將62名肝膽管結(jié)石手術(shù)患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各31例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)，比較兩組療效。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組拔出T管的時(shí)間為(20.87±6.68)d，長(zhǎng)于對(duì)照組的(13.27±5.14)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間分別為(80.76±21.75)mL、(1.99±0.78)d和(7.65±1.55)d，對(duì)照組術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間分別為(140.89±23.77)mL、(3.78±0.77)d和(11.99±2.86)d，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后并發(fā)癥、凈石率和二次手術(shù)實(shí)施上明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 輸尿管鏡氣壓彈道碎石手術(shù)治療肝膽管結(jié)石，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)速度快、并發(fā)癥少和凈石率低等優(yōu)勢(shì)，具有很好的臨床推廣價(jià)值。

輸尿管鏡；腔鏡；肝膽管結(jié)石

我院在2012年2月至2014年2月收治62名肝膽管結(jié)石手術(shù)患者，采用不同的手術(shù)方式治療，現(xiàn)對(duì)比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將62名肝膽管結(jié)石手術(shù)患者作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)B超或CT以及MRI檢查確診。隨后將兩組患者分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各31例。試驗(yàn)組男17例，女14例，年齡39～66歲，平均(51.8±9.6)歲，結(jié)石的具體分布為：肝內(nèi)8例，肝外13例，肝內(nèi)外10例，膽總管直徑(22.41±3.02)mm，總膽紅素為(87.54±21.95)mmol/L。并發(fā)癥：高血壓5例，糖尿病1例，冠心病4例。對(duì)照組男20例，女11例，患者年齡38～69歲，平均(52.1±8.71)歲，結(jié)石分布：肝內(nèi)7例，肝外13例，肝內(nèi)外11例，膽總管直徑 (22.55±2.94)mm，總膽紅素量(86.99±21.97)mmol/L。并發(fā)癥：高血壓4例，糖尿病2例，冠心病3例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行治療。方法為：患者保持平臥位，采用常規(guī)開腹手術(shù)，切開膽總管取石，將T管在總管中置入，逐層縫合關(guān)閉腹腔。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 治療方式為輸尿管鏡氣壓彈道碎石，操作步驟為：采用連續(xù)性硬脊膜外阻麻醉或全身性麻醉，腹腔鏡常規(guī)檢查，腔鏡在氣腹條件下置入，通過(guò)其對(duì)膽總管中的結(jié)石情況以及擴(kuò)張情況進(jìn)行了解、確認(rèn)。若發(fā)現(xiàn)存在膽囊結(jié)石，則需要將其切除，膽總管實(shí)現(xiàn)全部顯露，切開膽總管，將肝外膽總管中的結(jié)石充分取干凈后，從膽總管切口置入輸尿管鏡(型號(hào)為8.0/9.8F)，隨后進(jìn)行連續(xù)性沖洗，依照順序探明左右肝內(nèi)膽管的情況，在取石鉗中取出結(jié)石，通過(guò)生理鹽水沖洗膏狀和泥沙樣結(jié)石巢，取出結(jié)石，用氣壓彈道碎石術(shù)擊碎較大較為堅(jiān)硬的結(jié)石，隨后取出或是沖出擊碎的結(jié)石，至沖洗干凈為止。

輸尿管鏡進(jìn)入2、3級(jí)肝內(nèi)膽管內(nèi)，可以利用輸尿管鏡二次探查肝內(nèi)膽管，避免遺漏膽結(jié)石，取干凈結(jié)石后，在膽總管鏡遠(yuǎn)端進(jìn)行正常探查，通過(guò)十二指腸乳頭后到十二指腸，認(rèn)定膽總管通暢后，排除結(jié)石和腫瘤的殘留情況，結(jié)合膽總管具體情況，進(jìn)行膽腸吻合術(shù)或T型管引流。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥、隨訪療效和治療結(jié)果。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) B超或者T管道造影下無(wú)肝膽管殘石，疾病癥狀消失，且不復(fù)發(fā)。結(jié)合1994年國(guó)家制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)[1]判斷。腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：患者自覺腹脹和腹部疼痛消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組拔除T管時(shí)間高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血和腸功能恢復(fù)及住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者在術(shù)中及術(shù)后的各指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 治療效果比較 患者手術(shù)隨訪時(shí)間為6個(gè)月至2年，平均(14.38±3.2)個(gè)月。 對(duì)照組出現(xiàn)膽瘺1例，腹腔感染3例，膽道出血并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%(6/31)；試驗(yàn)組術(shù)后隨訪中出現(xiàn)腹腔感染1例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.23%(1/31)。試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在實(shí)施抗感染對(duì)癥治療后，癥狀均恢復(fù)正常，試驗(yàn)組同對(duì)照組比較，凈石、殘石率和二次手術(shù)實(shí)施率上明顯較低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者的療效比較 [n(%)]

3 討 論

肝膽內(nèi)膽管結(jié)石是臨床常見疾病，易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，在良性膽道疾病引起的死亡中占據(jù)了較大比例。該病癥主要在左右肝管分叉的肝內(nèi)膽管中存在結(jié)石，我國(guó)肝膽管結(jié)石發(fā)生率約為20.0%，隨著社會(huì)發(fā)展呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。該病病因和機(jī)理較為復(fù)雜，術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率較高[2]。在輸尿管鏡下實(shí)施氣壓彈道碎石手術(shù)，以縱向沖擊力的作用進(jìn)行碎石，借助輸尿管鏡，被動(dòng)變直，實(shí)現(xiàn)碎石沖洗干凈的便利性，可有效處理肝管內(nèi)的膽結(jié)石，該方法有著無(wú)熱效應(yīng)、碎石效率高、軟組織損傷小、操作方便、有效性強(qiáng)等多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)取石效率高、次數(shù)少，可以明顯降低患者在取石手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，提升治愈率并且減輕患者的身體負(fù)擔(dān)[3]。采用傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行治療，不僅在手術(shù)后容易出現(xiàn)較高的結(jié)石率，還會(huì)對(duì)再次手術(shù)情況產(chǎn)生影響[4]。

3.1 經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 輸尿管鏡作為硬鏡，鏡體為直線形，不能在膽道探查中實(shí)現(xiàn)彎曲，但是鏡身較短，可將膽道變直，更方便取石。同時(shí)聯(lián)合腹腔鏡更加方便觀察患者內(nèi)部情況，極大提升了手術(shù)治愈率。在腹腔鏡的幫助下，使用輸尿管硬鏡實(shí)現(xiàn)對(duì)患病部位的探查，促進(jìn)了腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)的發(fā)展，有效減少不必要損傷，極大縮短了住院時(shí)間，具有恢復(fù)快和痛苦小的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術(shù)，借助氣壓彈道碎石器的探桿前端，在子彈體沖擊針壓縮氣體中的能量轉(zhuǎn)化中，實(shí)現(xiàn)高強(qiáng)度的機(jī)械碎石，從而實(shí)現(xiàn)較高的取石率，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效提高治愈率，具有良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

3.2 操作要點(diǎn) 在對(duì)膽囊和輸尿管鏡探查膽管過(guò)程中要保持適宜的力度和適合的角度，在碎石和取石過(guò)程中要保證操作力度的輕柔，角度過(guò)大的肝膽在進(jìn)入過(guò)程中切記不能強(qiáng)行進(jìn)入，避免造成膽管的撕脫。在需要實(shí)行碎石操作中，彈道碎石出現(xiàn)爆炸情形的彌漫征情況下，要先對(duì)手術(shù)野進(jìn)行清理和沖洗，在視野恢復(fù)清洗后，再繼續(xù)實(shí)施碎石操作；在手術(shù)過(guò)程中要保證輕柔緩慢，防止出現(xiàn)漏石等情況。

3.3 療效比較 本研究中，試驗(yàn)組拔除T管的時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血、腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間方面明顯低于對(duì)照組；對(duì)照組出現(xiàn)膽瘺1例、腹腔感染3例和膽道出血并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.35%(6/31)；試驗(yàn)組術(shù)后隨訪中出現(xiàn)腹腔感染1例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為3.23%(1/31)，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組。在實(shí)施抗感染對(duì)癥治療后，癥狀均恢復(fù)正常，試驗(yàn)組在凈石殘石率和再次手術(shù)實(shí)施率比較明顯低于對(duì)照組。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)治療方式比較，輸尿管鏡氣壓彈道碎石輔助性治療肝膽管結(jié)石可在氣壓彈道的縱向沖擊力下實(shí)施碎石， 在輸尿管的作用下被動(dòng)變直會(huì)更加有利于碎石沖洗，對(duì)二級(jí)以上的肝膽管結(jié)石可有效提升結(jié)石取出率，降低殘石和再次手術(shù)的機(jī)率，減輕患者的負(fù)擔(dān)。該治療方式具有明顯的創(chuàng)傷小、康復(fù)速度快、并發(fā)癥少和凈石率低等優(yōu)勢(shì)，具有很好的臨床推廣價(jià)值。

[1] 陳曉亮,宋志,洪磊,等.纖維膽道鏡和輸尿管硬鏡下等離子體沖擊波在肝膽管結(jié)石的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(8):58.

[2] 鐘先榮,譚志軍,孔勇,等. 腹腔鏡聯(lián)合輸尿管鏡彈道碎石治療肝膽管結(jié)石36例分析[J]. 中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(4):379-382.

[3] 汪建華,葉繼榮,趙華平,等.輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石應(yīng)用于肝膽管結(jié)石手術(shù)20例報(bào)告[J].江西醫(yī)藥,2012,47(1):31-32.

[4] 鄭朝彬,姜奕楊,崔明良,等.外鞘輔助硬鏡下彈道碎石治療肝膽管結(jié)石152例體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,24(12):254-255.

汪泓(1985～)，男，本科，住院醫(yī)師，研究方向：普通外科。

R 575.626

B

1673-6575(2016)05-0753-02

10.11864/j.issn.1673.2016.05.35

2016-07-16

2016-09-13)