黃 亮 李朝坤 韓小兵 王 琪

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，眉山市 620010)

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

黃 亮 李朝坤 韓小兵 王 琪

(四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，眉山市 620010)

目的 探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效。方法 將78例復(fù)雜性腎結(jié)石患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組38例采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，對(duì)照組40例采用傳統(tǒng)開腹術(shù)治療。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、結(jié)石一次性清除率及不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組與對(duì)照組比較，各項(xiàng)時(shí)間指標(biāo)更短，結(jié)石清除率更高，并發(fā)癥少，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)療效顯著，與傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，有恢復(fù)快，并發(fā)癥小的優(yōu)勢(shì)，值得推廣應(yīng)用。

復(fù)雜性腎結(jié)石；單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；開腹術(shù)

腎結(jié)石是臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，主要癥狀為疼痛和血尿，癥狀嚴(yán)重程度和結(jié)石大小、部位、是否活動(dòng)以及有無梗阻、損傷、感染等有關(guān)[1]，好發(fā)于20～50歲男性。隨著飲食結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)收入的變化，患病率明顯升高，治療方法有體外碎石及傳統(tǒng)開腹術(shù)等，其中體外碎石對(duì)于結(jié)石體積較大的療效較差，開放手術(shù)創(chuàng)傷較大。術(shù)后易出現(xiàn)粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療較為復(fù)雜[2]。筆者采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年7月至2014年9月于我院確診為復(fù)雜性腎結(jié)石且行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(Minimally Invasive Percutaneous Nephrlithotomy ，MPCNL ) 治療的78例患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法隨機(jī)分組，對(duì)照組40例，男23例，女17例，年齡20～65歲，平均(35.98±5.84)歲，病程16～26個(gè)月，平均(14.73±8.27)個(gè)月；結(jié)石基本情況：結(jié)石大小0.88～1.92 cm，平均(1.48±0.47)cm，單側(cè)發(fā)病18例，雙側(cè)22例，左側(cè)結(jié)石23例，右側(cè)17例。觀察組38例，男21例，女17例，年齡21～69歲，平均(36.37±5.93)歲，病程13～21個(gè)月，平均(15.06±8.37)個(gè)月；結(jié)石基本情況：大小0.81～1.73 cm，平均(1.46±0.45)cm，單側(cè)發(fā)病18例，雙側(cè)20例，左側(cè)結(jié)石21例，右側(cè)17例。兩組患者年齡、性別、病程、結(jié)石等一般情況均具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照張旭編訂的《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》[3]中復(fù)雜性腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并知情同意者；②自身無其他嚴(yán)重疾病者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②伴有腎衰、腎臟腫瘤或感染者；③無法耐受手術(shù)者；④曾行MPCNL手術(shù)失敗者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 先行硬膜外麻醉，取截石位，置入輸尿管鏡，檢查是否存在狹窄或結(jié)石。將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入輸尿管至腎集合系統(tǒng)后，退出輸尿管鏡，留置導(dǎo)尿管，固定F5導(dǎo)管。改俯臥位，將患者腹部以舒適軟枕墊高，選合適穿刺點(diǎn)，依據(jù)結(jié)石所在位置，于B超引導(dǎo)下向腎盞不同部位進(jìn)行穿刺。穿刺成功，拔出針芯，見尿液流出，經(jīng)穿刺針置入斑馬導(dǎo)絲，切開皮膚筋膜，以筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)大皮腎穿刺通道F6至F16，置入F8/9.8輸尿管鏡觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，放置鈥激光光纖，于灌注泵沖洗下碎石，手術(shù)2 h仍不能完全取石者，予Ⅱ期取石。碎石結(jié)束，檢查有無結(jié)石殘留，取凈后拔除F5導(dǎo)管，置入雙J管，并行腎造瘺管。

1.5.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)開腹術(shù)，全麻完畢，在患側(cè)11肋間作切口，依次切開皮膚及皮下組織，自輸尿管開始游離腎臟，鈍性與銳性分離腎盂。根據(jù)結(jié)石大小、位置取石，結(jié)石取凈后，行腎盞成形術(shù)。術(shù)后殘石則根據(jù)患者具體情況，以藥物排石或體外沖擊波碎石。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)中出血量、一次性結(jié)石清除率及不良反應(yīng)情況。隨訪半年觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均更短，失血量更少，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。一次凈石率比較，觀察組為85.0%，對(duì)照組94.73%，觀察組凈石率更高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 兩組各項(xiàng)并發(fā)癥比較發(fā)生率相仿，但觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率更低，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 (n)

2.3 隨訪情況 兩組術(shù)后均進(jìn)行有效隨訪，隨訪半年后，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率為5.26%，需再次手術(shù)；而對(duì)照組結(jié)石復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率為12.50%，需再次手術(shù)者2例，合并腎功能輕度異常者2例，嚴(yán)重腎功能衰竭需切除單側(cè)腎臟者為1例。

3 討 論

復(fù)雜性腎結(jié)石是腎結(jié)石中較為特殊的一種類型，通常是指鹿角形結(jié)石，是臨床上直徑>2.5 cm的結(jié)石。以往的開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，切口疼痛嚴(yán)重，使一些患者難以耐受二次開腹。多項(xiàng)研究表明，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療尿路結(jié)石的首選方案，然而對(duì)復(fù)雜性結(jié)石而言，單通道往往難以一次性取凈，因此有學(xué)者采用多通道進(jìn)行取石以提高療效[5]。但隨著穿刺通道的增加，腎實(shí)質(zhì)的損傷明顯增高，術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高。 隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的不斷發(fā)展， 微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代各種開腹手術(shù)，經(jīng)國內(nèi)諸多學(xué)者對(duì)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的不斷改進(jìn)，該技術(shù)的應(yīng)用日漸成熟，已被稱為“中國式的經(jīng)皮微創(chuàng)腎鏡取石術(shù)”[6]。

3.1 微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢(shì) 本研究中觀察組采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量及下床活動(dòng)時(shí)間均少于對(duì)照組，且具有更高的結(jié)石取凈率。段曉波等[7]進(jìn)行此類研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的患者住院時(shí)間及術(shù)中出血量更少，研究結(jié)果與本研究相符，證實(shí)了該手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，但未提及結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥的情況。邱城平等[8]運(yùn)用腔內(nèi)泌尿技術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石58例，與傳統(tǒng)腎切除術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，治療結(jié)果與本研究相似，同時(shí)觀察手術(shù)前后腎功能的變化，觀察組水平優(yōu)于對(duì)照組，證明腔內(nèi)泌尿技術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) 本研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與輸尿管軟鏡技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用能最大程度降低對(duì)于穿刺通道數(shù)量的需求，可在有效減少術(shù)后并發(fā)癥的前提下成功達(dá)到提高結(jié)石清除率、減少手術(shù)并發(fā)癥的目的。觀察組中各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異，但總發(fā)生率方面顯示出較大的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)然，并發(fā)癥的發(fā)生率還受操作者技能水平的影響。在具體操作前應(yīng)對(duì)患者的結(jié)石位置充分掌握，穿刺點(diǎn)應(yīng)與腎盂輸尿管及結(jié)石盡量處于一條直線，遵循寧淺勿深的原則，可有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[9]。同時(shí)，術(shù)后隨訪結(jié)果表明，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組在保腎率方面凸顯了優(yōu)勢(shì)。由此可見，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)將對(duì)人體及器官的損傷降到最低，即便是存在結(jié)石或膿腎的復(fù)發(fā)，也可考慮重復(fù)進(jìn)行手術(shù)，提高了術(shù)后患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石具有療效顯著、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可作為本病治療的首選。由于受時(shí)間、精力的限制，本研究尚存不足之處，如在探討單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的隨訪并發(fā)癥時(shí)，觀察時(shí)間較短，同時(shí)本研究樣本量偏小，后續(xù)研究可增大研究樣本，延長隨訪時(shí)間。

[1] 朱春明,蔣國平.急診微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療難治性鹿角形腎結(jié)石[J].浙江創(chuàng)傷外科,2013,18(1):69-70.

[2] 王逢義,陳家存.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)治療腎鑄型結(jié)石療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(1):52-54.

[3] 張 旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:13-14.

[4] 蔣毓柏.泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(6):18-20.

[5] 李 遜,徐桂彬,何永忠,等.單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效觀察(附79例報(bào)告)[J].臨床泌尿外科雜志,2012,27(6):452-454.

[6] 張 超.多通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(27):76-77.

[7] 段曉波,李令勛,代慶德,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床研究[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(1):98-99.

[8] 邱城平,張 偉,楊小明,等.泌尿外科腔鏡技術(shù)治療結(jié)石性膿腎[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2013,21(10):52-53.

[9] 王宇雄,李 遜,謝小平,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)不同直徑工作通道對(duì)腎血管損傷的研究[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2012,6(6):13-16.

黃亮(1981～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石疾病。

R 692.4

B

1673-6575(2016)05-0749-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.33

2016-06-17

2016-08-16)