徐皙婷

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530022)

超聲診斷在急性闌尾炎病理分型中的應(yīng)用價值

徐皙婷

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院超聲科，南寧市 530022)

目的 分析超聲診斷在急性闌尾炎病理分型中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析經(jīng)超聲診斷為急性闌尾炎后行手術(shù)治療有病理結(jié)果的86例右下腹痛患者闌尾區(qū)的檢查情況，著重分析團塊內(nèi)部回聲(低回聲或混合性回聲)，靶環(huán)征及周圍積液等直接、間接超聲征象的出現(xiàn)概率，對比不同征象的組間出現(xiàn)率，進一步分析相應(yīng)的闌尾炎病理分型。結(jié)果 86例患者中，單純性闌尾炎(Ⅰ組)36例，化膿性闌尾炎(Ⅱ組)28例，壞疽性闌尾炎(Ⅲ組)15例，闌尾周圍膿腫5例，闌尾高分化黏液腺癌1例，腰椎結(jié)核并椎旁膿腫形成1例，診斷符合率97.7%(84/86)。84例闌尾炎中，根據(jù)對比不同征象的組間出現(xiàn)率進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)低回聲團及靶環(huán)征病理分型為單純性和化膿性闌尾炎可能性大，而呈現(xiàn)混合性回聲團則考慮壞疽性闌尾炎可能性大；出現(xiàn)闌尾周圍積液則提示闌尾炎可能是化膿性或壞疽性。結(jié)論 超聲檢查診斷急性闌尾炎準(zhǔn)確率高，直接、間接征象方面對進一步推斷臨床病理分型有很大幫助。

急性闌尾炎；超聲；病理分型；診斷

急性闌尾炎是腹部外科中最常見的疾病之一，位居外科急腹癥之首，如不及時救治，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命[1]。傳統(tǒng)的闌尾炎診斷方式是根據(jù)癥狀、體征及相應(yīng)的實驗室檢查確診[2]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及超聲醫(yī)師診斷技術(shù)的不斷提高，超聲檢查現(xiàn)已成為急性闌尾炎不可或缺的輔助診斷手段之一。而超聲的優(yōu)越性不僅體現(xiàn)在診斷急性闌尾炎，對于不同病理類型的急性闌尾炎，超聲亦具備一定的分辨能力。本文通過回顧性分析經(jīng)超聲診斷為闌尾炎后行手術(shù)治療有病理結(jié)果的86例右下腹痛患者闌尾區(qū)的檢查情況，進一步證實超聲對急性闌尾炎病理分型的診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月至2015年9月在我院就診行闌尾區(qū)超聲檢查，并經(jīng)手術(shù)及病理證實的86例右下腹痛患者，其中女54例，男32例，年齡6～68歲，平均35.1歲。

1.2 方法 采用日本阿洛卡公司AlokaProsound風(fēng)范F75及東芝Aplio500彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率3.5 MHz；線陣探頭，探頭頻率7.5～12 MHz。檢查前無需特殊準(zhǔn)備，患者取仰臥位，超聲診斷醫(yī)師在詳細(xì)詢問病史及對疼痛部位有一定了解后，凸陣探頭沿升結(jié)腸向下掃查至盲腸，在壓痛部位進行縱、橫斷面連續(xù)性重點掃查，對壓痛不典型的患者，還應(yīng)加大掃查范圍以除外異位闌尾炎，必要時可采用線陣高頻探頭輔助檢查，尋找闌尾炎的直接和間接征象，如闌尾區(qū)低回聲或混合性回聲，橫切是否有靶環(huán)征等，并注意觀察病變闌尾區(qū)周圍積液情況及是否存在闌尾周圍膿腫及其范圍。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 右下腹闌尾區(qū)探查超聲直接征象：低回聲腫塊、靶環(huán)征、混合性腫塊；超聲間接征象：闌尾周圍積液[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

86例患者中，單純性闌尾炎(Ⅰ組)36例，化膿性闌尾炎(Ⅱ組)28例，壞疽性闌尾炎(Ⅲ組)15例，闌尾周圍膿腫5例，闌尾高分化黏液腺癌1例，腰椎結(jié)核并椎旁膿腫形成1例，診斷符合率97.7%(84/86)。見表1。

表1 86例右下腹痛患者闌尾區(qū)超聲檢查情況

84例闌尾炎中，直接征象方面，低回聲團共65例，在Ⅰ組及Ⅱ組的出現(xiàn)率分別為100.0%(36/36)和85.7%(24/28)，遠(yuǎn)大于Ⅲ組的出現(xiàn)率33.3%(5/15)；混合性回聲團共19例(其中5例為闌尾周圍膿腫)，在Ⅲ組中的出現(xiàn)率66.7%(10/15)，明顯大于Ⅰ組的0.0%(0/36)及Ⅱ組的 14.3%( 4/28)；靶環(huán)征共58例，在Ⅰ組和Ⅱ組中的出現(xiàn)率分別為83.3%(30/36)和78.5%(22/28)，亦明顯大于Ⅲ組的40.0%(6/15)。 上述三項指標(biāo)，Ⅰ組與Ⅱ組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組與Ⅲ組之間及Ⅱ組與Ⅲ組之間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)；間接征象方面，出現(xiàn)闌尾周圍積液共20例(其中5例為闌尾周圍膿腫)，在Ⅱ組和Ⅲ組的出現(xiàn)率分別為35.7%(10/28)和33.3%(5/15)，明顯大于Ⅰ組的出現(xiàn)率0.0%(0/36)，上述指標(biāo)Ⅱ組與Ⅲ組之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組與Ⅱ組之間及Ⅰ組與Ⅲ組之間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。低回聲團及靶環(huán)征多出現(xiàn)與單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎中，混合性回聲團對壞疽性闌尾炎診斷符合率較高，闌尾周圍積液則提示急性闌尾炎病理分型為化膿性闌尾炎或壞疽性闌尾炎的可能性大。

3 討 論

急性闌尾炎是外科急腹癥中較常見疾病，以往主要依據(jù)癥狀、體檢及實驗室檢查做出臨床診斷， 但常因臨床癥狀多樣性及位置多變造成診斷困難。

3.1 闌尾的病因和病理分型 闌尾炎的病原：闌尾位于右髂窩，與回盲部連接，為一細(xì)長的盲管樣結(jié)構(gòu)，且闌尾系膜較短易致使闌尾扭曲，扭曲后內(nèi)容物不易排出；闌尾動脈為一無側(cè)支循環(huán)的終末動脈，扭曲后血液循環(huán)易發(fā)生障礙；闌尾黏膜下層有豐富的淋巴組織，是截留和吞噬細(xì)菌的地方，闌尾因為被異物堵塞或是闌尾肌肉痙攣造成梗阻、腔內(nèi)壓力增高、血液循環(huán)障礙，從而引起闌尾炎[2]。闌尾炎病理分型可分為單純性、化膿性和壞疽性三型[4]。根據(jù)不同的病理改變決定其不同的超聲聲像圖特征。

圖1 急性單純性闌尾炎

圖2 急性化膿性闌尾炎

圖3 急性壞疽性闌尾炎

圖4 闌尾周圍膿腫

3.2 闌尾炎不同病理類型所對應(yīng)的超聲聲像圖特征 ①直接征象：急性單純性闌尾炎病理改變主要在黏膜及黏膜下層，并以炎性水腫及纖維素滲出為主，故闌尾管壁完整，連續(xù)性佳[4]，因此超聲顯示闌尾管壁層次結(jié)構(gòu)清晰，呈現(xiàn)管狀低回聲的聲像，橫切面呈“靶環(huán)征”，伴有腔內(nèi)低回聲或無回聲(見圖1)。急性化膿性闌尾炎又稱蜂窩組織性闌尾炎(見圖2)。雖表現(xiàn)為闌尾明顯腫脹、漿膜面高度充血、較多纖維素及膿性滲出物附著，甚至出現(xiàn)腔內(nèi)積膿及周圍的稀薄膿性滲出物積聚等，但闌尾管壁仍較完整，整體的連續(xù)性尚存在[4]，故除闌尾可腫大明顯，腔內(nèi)可因積膿、潰瘍等原因出現(xiàn)粗大點狀弱回聲外，亦多表現(xiàn)為管狀低回聲聲像及橫切面“靶環(huán)征”[4]。本研究中，Ⅰ組36例急性單純性闌尾炎中低回聲的出現(xiàn)率高達(dá)100%(36/36)，靶環(huán)征的出現(xiàn)率亦達(dá)83.3%(30/36)；Ⅱ組28例急性化膿性闌尾炎中，低回聲團和靶環(huán)征的出現(xiàn)率也分別有85.7%(24/28)和78.5%(22/28)。而相對于另一種類型急性壞疽性闌尾炎來說，由于闌尾部分管壁或管壁全層出現(xiàn)了壞死，甚至穿孔，導(dǎo)致闌尾明顯腫大、壁厚薄不一，層次不清，連續(xù)性中斷，進而出現(xiàn)闌尾周圍膿性滲出液積聚等原因[4]，壞疽性闌尾炎在聲像圖上多數(shù)無法呈現(xiàn)較為完整的低回聲及靶環(huán)征等聲像，代之邊界不甚清晰、內(nèi)部結(jié)構(gòu)雜亂的混合性回聲團及闌尾周圍積液等聲像(見圖3)。本研究中，Ⅲ組15例急性壞疽性闌尾區(qū)中，表現(xiàn)為低回聲團的僅5例(33.3%)，且邊緣不規(guī)則，邊界欠清晰；表現(xiàn)為靶環(huán)征的有6例(40.0%)。筆者認(rèn)為，這6例是否為真正意義上的靶環(huán)征尚有待商榷，可能因不同醫(yī)師對靶環(huán)征特點理解不同，或?qū)⑴赃叺恼Ｄc管聲像誤認(rèn)為為靶環(huán)征等原因造成了該組中靶環(huán)征的假陽性，但無論此6例是否真正意義上的靶環(huán)征，40%的出現(xiàn)率與上兩組中85.7%和78.5%的出現(xiàn)率依然存在顯著差異，加之前面所述的低回聲的出現(xiàn)率33%與上兩組100%和83.3%的顯著性差異；說明在直接征象上，低回聲及靶環(huán)征主要出現(xiàn)于急性單純性闌尾炎及急性化膿性闌尾炎中，如出現(xiàn)上述聲像，則考慮闌尾炎為單純性或化膿性的可能性大。而混合性回聲團在三組中的出現(xiàn)率分別為0%(0/36)、14.3%(4/28)、66.7%(10/15)，說明Ⅰ組、Ⅱ組混合性回聲團的出現(xiàn)率與Ⅲ組相比亦存在顯著性差異，說明當(dāng)出現(xiàn)右下腹闌尾區(qū)混合性回聲團時，則應(yīng)考慮急性壞疽性闌尾炎的可能性較大。②間接征象：以上闡述的均為超聲直接征象，本研究還就超聲間接征象進行了研究分析，闌尾周圍積液是較為常見的一種間接征象，本研究中，闌尾周圍積液在單純性闌尾炎中出現(xiàn)率為0%(0/36)，顯著低于化膿性闌尾炎的35.7%(10/28)和壞疽性闌尾炎的33.3%(5/15)，究其原因在于，急性單純性闌尾炎屬于早期炎癥，滲出較少，超聲檢查不足以發(fā)現(xiàn)其積液，而化膿性及壞疽性闌尾炎因闌尾管壁的高度腫脹及膿腫形成等原因，會造成大量炎性滲出物積聚在闌尾周圍，形成闌尾周圍積液，因此可以認(rèn)為闌尾周圍積液多出現(xiàn)在急性化膿性或壞疽性闌尾炎中，換言之，如發(fā)現(xiàn)超聲檢查出現(xiàn)闌尾周圍積液，則考慮急性化膿性闌尾炎或急性壞疽性闌尾炎的可能性較大。

3.3 闌尾周圍膿腫的病理表現(xiàn)及超聲診斷 本研究中，有5例病理給出了闌尾周圍膿腫的診斷，闌尾周圍膿腫為闌尾化膿、壞疽或穿孔，大網(wǎng)膜移至右下腹，包裹闌尾形成粘連而形成的炎性腫塊[4]。見圖4。這5例在聲像圖上均表現(xiàn)為混合性回聲團；這5例混合性回聲團的前后徑及橫徑的平均值分別為為4.5 cm和4.92 cm，壞疽性闌尾炎混合性回聲團的前后徑及橫徑平均值分別為2.3 cm和2.44 cm。在對混合性回聲團的進一步病理分類中，考慮急性壞疽性闌尾炎的同時，可根據(jù)團塊前后徑及橫徑的大小決定是否同時給予闌尾周圍膿腫的診斷，而因本研究內(nèi)闌尾周圍膿腫例數(shù)較少，以此計算出的平均值可信度低，有待加大樣本進一步推測具體數(shù)值。

3.4 高頻探頭對闌尾炎的診斷價值 因闌尾位置較深且多變，肥胖、腸氣干擾及操作手法等因素，正常闌尾一般超聲難以顯示[5]，尤其是使用低頻探頭。此時，高頻探頭的運用有效解決了這一不足，因其較高的分辨率在顯示闌尾壁的層次、厚度、張力、連續(xù)性、腔內(nèi)積液、糞石等更具有特異性，顯著提高闌尾特別是闌尾炎的顯像率[6]。

綜上所述，超聲檢查在診斷急性闌尾炎的同時能根據(jù)聲像圖的特征進一步進行病理分型診斷，能對闌尾的病變程度及病理類型進行評估，給予臨床醫(yī)師在制定解決方案及病情預(yù)估上提供了更有價值的信息。

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徐皙婷(1983～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腹部、乳腺及血管疾病的超聲診斷。

R 514.61

A

1673-6575(2016)05-0726-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.23

2016-07-04

2016-09-01)