楊志堅(jiān)

(陜西省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，咸寧市 437100)

PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床研究

楊志堅(jiān)

(陜西省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，咸寧市 437100)

目的 觀察經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效。方法 回顧性分析新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者72例的臨床資料，比較治療前后椎體高度、Cobb角、VAS評(píng)分、活動(dòng)能力評(píng)分的變化。結(jié)果 所有手術(shù)基本滿意，平均單個(gè)椎體填充骨水泥4.1 mL。隨訪時(shí)間12個(gè)月，治療后，椎體前緣高度和椎體中間高度明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后椎體后沿高度和Cobb角度與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前VAS評(píng)分為(8.2±0.9)分，明顯高于治療12個(gè)月后的(1.2±1.0)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前活動(dòng)能力評(píng)分為(3.2±1.4)分，明顯高于治療12個(gè)月后的(1.3±0.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。10例出現(xiàn)骨水泥滲漏。結(jié)論 PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折可有效恢復(fù)椎體前緣高度和椎體中間高度，顯著緩解疼痛狀況和恢復(fù)活動(dòng)能力，值得臨床上推廣使用。

椎體壓縮骨折；PVP；骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年患者最常見的脊柱損傷之一。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法包括臥床休息、理療、藥物緩解疼痛、支具治療等，但治療時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多。與保守治療相比，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)由于具有近遠(yuǎn)期療效明顯、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、手術(shù)過程簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，已逐步成為OVCF患者主要的治療方法之一[1]。本研究通過回顧性分析2013年5月至2015年4月我院脊柱外科收治的72例OVCF患者的治療效果，探討其治療效果和應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院收治的OVCF患者共72例，其中男18例，女54例，年齡53～85歲，平均(67.0±3.2)歲。所有患者均由X線確診為椎體壓縮性骨折，骨密度檢測(cè)確診為骨質(zhì)疏松。均為單一椎體骨折，骨折確診到手術(shù)治療時(shí)間均<2周。骨折椎體部位：T82例，T103例，T115例，T1226例，L123例，L211例，L31例，L41例。應(yīng)用Genant等[2]評(píng)估方法進(jìn)行分級(jí)：楔形骨折Ⅰ度23例，Ⅱ度15例，Ⅲ度5例；雙凹型骨折Ⅰ度21例，Ⅱ度5例；粉碎性骨折Ⅰ度2例，Ⅱ度1例。

1.2 治療方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取俯臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及建立靜脈通道，2%利多卡因局部麻醉，運(yùn)用C形臂X線機(jī)透視下觀察患者正位以及側(cè)位片定位患病椎體，并計(jì)算進(jìn)針角度與進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，透視下用穿刺針刺入皮膚，經(jīng)過椎弓根刺入患病椎體，當(dāng)?shù)竭_(dá)患病椎體前1/3停止進(jìn)針，透視下再次證實(shí)穿刺針位置后將調(diào)好的骨水泥注入患病椎體，注入時(shí)間2～4 min，待其在患病椎體內(nèi)分布均勻后停止注射(術(shù)中若發(fā)現(xiàn)有骨水泥滲漏應(yīng)立即停止注射)；直到骨水泥凝固，再取出穿刺針并按壓傷口數(shù)分鐘止血。

1.3 療效評(píng)價(jià) VAS評(píng)分：術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)采用疼痛視覺模擬量表(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分(完全無痛)～10分(無法忍受)。活動(dòng)能力評(píng)價(jià)：①行動(dòng)無明顯困難；②行走困難，需要幫助；③需要使用輪椅或僅能坐；④被迫臥床。每個(gè)項(xiàng)目為1分，最低分0分，最高分為5分。椎體高度評(píng)價(jià)：椎體高度壓縮率和恢復(fù)率主要根據(jù)椎體側(cè)位片上椎體前壁、中間、后壁高度來計(jì)算。具體方法參考Lee等[3]：X線壓縮椎體的前臂高度為A0、中間高度M0和后壁高度P0，對(duì)應(yīng)骨折椎體上、下前壁高度A1、A2，中間高度M1、M2和后壁高度P1、P2。壓縮骨折椎體原始前緣高度A=(A1+A2)/2，中間高度M=(M1+M2)/2和后沿高度P=(P1+P2)/2。計(jì)算椎體前壁壓縮率=(A-A0)/A×100%，中間壓縮率=(M-M0)/M×100%，后壁壓縮率=(P-P0)/P ×100%，椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率)/術(shù)前壓縮率×100%。椎體后凸角度和恢復(fù)率參照脊柱Cobb角測(cè)量方法，側(cè)位X線上壓縮骨折椎體上、下終板垂線交角即為椎體后凸角度，后凸角度恢復(fù)率=(術(shù)前后凸角度-術(shù)后后凸角度)/術(shù)前后凸角度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用(x±s)表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間對(duì)比，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分及活動(dòng)能力評(píng)價(jià) 所有OVCF患者術(shù)程滿意，手術(shù)時(shí)間為30～60min，平均(46.0±5.2) min，平均每個(gè)椎體填充骨水泥約4.1 mL?；颊咝g(shù)后1 d、1 w、1個(gè)月、3個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分和活動(dòng)能力評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后VAS評(píng)分及活動(dòng)能力評(píng)分比較(x±s，n=72)

注：*與術(shù)前比較P<0.05。

2.2 治療前后椎體高度和Cobb角度比較 術(shù)后壓縮椎體的前緣高度明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后壓縮椎體的中間高度較治療前也明顯改善(P<0.05)；治療前后壓縮椎體的后沿高度和Cobb角度未見明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 治療前后椎體高度和Cobb角度比較 (x±s，n=72)

注：*與術(shù)前比較P<0.05。

2.3 骨水泥滲漏情況 本組10例發(fā)生骨水泥滲漏，其中滲漏發(fā)生在脊柱旁組織7例，椎管內(nèi)硬膜外1例，椎旁靜脈1例，鄰近椎間隙1例。滲漏病例均未出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀及感染和硬膜外血腫等并發(fā)癥，待病情穩(wěn)定后，有3例再次行椎體成形術(shù)，術(shù)后及回訪恢復(fù)良好。

3 討 論

骨質(zhì)疏松是老年患者骨折的高危因素之一，研究表明，我國約有9 000萬不同程度的骨質(zhì)疏松患者，其比例達(dá)5.6%，而由骨質(zhì)疏松引起胸腰椎骨折的比例達(dá)20%以上[4]。PVP術(shù)由于具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)快、迅速減輕患者痛苦、快速改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，已逐步成為OVCF患者主要的治療方法之一，其與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是目前治療OVCF最主要的方法。

3.1 PVP的止痛機(jī)制 骨折部位疼痛嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，部分患者為減輕疼痛而長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)時(shí)間的臥床、制動(dòng)和壓迫可發(fā)生褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等并發(fā)癥，久之可喪失行動(dòng)及自主生活能力，甚至危及生命。研究表明，PVP緩解或解除疼痛的有效率達(dá)90%以上，還能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高疾病的治愈率[5，6]。本研究中患者接受PVP后VAS評(píng)分均明顯下降，止痛效果顯著，與其他研究結(jié)果一致。目前對(duì)PVP止痛機(jī)制主要有以下幾種觀點(diǎn)：①椎體痛覺神經(jīng)末梢由于骨水泥的聚合產(chǎn)熱而壞死；②骨水泥毒性提高神經(jīng)末梢的痛域；③骨水泥注入后椎體得到加強(qiáng)，增加了椎體的穩(wěn)定性，減少了對(duì)末梢神經(jīng)的壓迫[7]。

3.2 PVP的治療時(shí)機(jī) 研究發(fā)現(xiàn)，PVP治療OVCF的療效根據(jù)骨折的病程不同而存在差異。國內(nèi)外研究多以2周為治療時(shí)機(jī)分界，<2周劃分為新鮮骨折，>2周為陳舊性骨折。曾蔚林等[8]通過比較PVP治療新鮮與陳舊性椎體骨折后發(fā)現(xiàn)，兩組患者在手術(shù)前后VAS評(píng)分、術(shù)后患病椎體高度增加值、Cobb角恢復(fù)度數(shù)等方面差異明顯(P<0.05)，新鮮骨折的復(fù)位效果明顯優(yōu)于陳舊性骨折。崔健超等[9]對(duì)34例共51個(gè)椎體實(shí)施PVP術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者各次隨訪時(shí)行X線檢查提示椎體前緣、中間和Cobb角較術(shù)前均得到明顯矯正(P<0.05)，表明PVP治療新鮮骨質(zhì)疏松性骨折療效優(yōu)于陳舊性骨折。本研究中所有患者均為新鮮OVCF，PVP后壓縮椎體的前壁高度和中間高度均得到明顯改善，同時(shí)患者VAS評(píng)分和活動(dòng)能力評(píng)分也得到顯著提高，表明PVP對(duì)新鮮OVCF治療效果較為確切。此外，本研究中PVP術(shù)前后Cobb角和壓縮椎體后壁無明顯差異，可能為研究對(duì)象壓縮性骨折主要損傷為前柱、中柱，對(duì)后柱損傷較小，同時(shí)椎體的側(cè)方移位和損傷較小。

3.3 PVP術(shù)后護(hù)理及其他輔助治療的應(yīng)用 雖然PVP治療OVCF的療效較為顯著，但OVCF的治療不應(yīng)該僅限于PVP術(shù)，應(yīng)該采取以PVP手術(shù)方式為主的多種措施聯(lián)合治療。骨質(zhì)疏松是OVCF的誘因，而PVP術(shù)只能改善癥狀，并不能從根本上解決骨質(zhì)疏松的狀況。因此，聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥物、采取正規(guī)的護(hù)理措施和實(shí)施規(guī)范體位復(fù)位法[10]等輔助治療OVCF可明顯提高PVP術(shù)的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。朱華等[11]研究表明，PVP術(shù)治療后患椎可得到明顯改善，但隨訪1年后有11例患者出現(xiàn)再次骨折，主要原因即為未正規(guī)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療和必要的腰背肌功能鍛煉；方曉燕等[12]對(duì)52例PVP術(shù)后患者實(shí)施系統(tǒng)化、規(guī)范化的護(hù)理，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，重視鍛煉和飲食指導(dǎo)后，發(fā)現(xiàn)所有患者腰背疼痛可明顯減輕甚至消失，且并發(fā)癥發(fā)生率較少。

3.4 PVP術(shù)并發(fā)癥 骨水泥是PVP術(shù)最常見的材料，而骨水泥外漏也是PVP術(shù)的最常見并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在13.3%～40.3%[6]。有研究認(rèn)為發(fā)生滲漏的原因與穿刺針的位置、進(jìn)針角度、骨水泥注入量、拔針時(shí)間、椎體骨折類型、灌注壓力、骨質(zhì)疏松程度、椎旁血管分布等有密切相關(guān)。PVP術(shù)后再發(fā)椎體骨折是其另一個(gè)常見并發(fā)癥，發(fā)生率6.2%～51.8%，且一般發(fā)生在鄰近椎體[12]，其原因可能與患者術(shù)后未規(guī)律進(jìn)行腰背肌鍛煉、服用抗骨質(zhì)疏松藥物以及骨水泥滲漏等有關(guān)。再發(fā)骨折的部位多發(fā)生在患椎鄰近節(jié)段，且可出現(xiàn)多椎體的繼發(fā)性骨折，研究表明可能與骨水泥向椎間隙的滲漏和抗骨質(zhì)疏松性藥物的不規(guī)范使用相關(guān)[13]。同時(shí)，研究表明腰背肌力量鍛煉和平衡訓(xùn)練是避免椎體再發(fā)骨折的重要措施。此外，脊髓神經(jīng)損傷、感染、肺栓塞、過敏、穿刺失敗等也是PVP術(shù)的并發(fā)癥，但其發(fā)生率較小。術(shù)前嚴(yán)格把握OVCF的適應(yīng)證和禁忌證，術(shù)中嚴(yán)格操作等均可有效減少PVP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，盡管PVP術(shù)治療OVCF有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能，但其具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是OVCF的主要治療方法。PVP術(shù)可有效恢復(fù)患者椎體前臂高度和椎體中間高度，顯著緩解疼痛狀況和恢復(fù)活動(dòng)能力，是目前治療OVCF較為有效的手術(shù)方法。

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楊志堅(jiān)(1980～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科。

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1673-6575(2016)05-0719-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.20

2016-07-20

2016-09-17)