唐青平

(廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，欽州市 535099)

閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療pilon骨折的臨床療效觀察

唐青平

(廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院骨二科，欽州市 535099)

目的 分析閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療pilon骨折的臨床效果。方法 選取65例pilon骨折患者為研究對象，將其隨機分為實驗組33例和對照組32例。實驗組采用閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療，對照組采用早期切開鋼板螺釘內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)指標的變化及其臨床療效。結(jié)果 實驗組手術(shù)時間、出血量及住院時間均明顯少于對照組(P<0.05)；實驗組患者優(yōu)良率(93.9%)高于對照組(84.3%)，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療pilon骨折具有良好的臨床療效，能夠顯著改善患者的踝關(guān)節(jié)活動度，值得臨床推廣應(yīng)用。

閉合復位；微創(chuàng)切口；pilon骨折

pilon骨折是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面和踝關(guān)節(jié)面的骨折，多為高能量負傷，臨床表現(xiàn)為粉碎性骨折，并伴隨有嚴重的軟組織挫傷和骨折開放傷。由于pilon骨折的解剖位置較為復雜，其骨折復位和固定治療的過程較為困難，很難取得理想的治療效果[1，2]。尤其是遠端粉碎性骨折，患者在接受手術(shù)治療后，極易發(fā)生切口皮膚壞死、切口感染、骨不連以及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成了嚴重影響[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，閉合復位微創(chuàng)小切口以其創(chuàng)傷小、恢復快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸受到了廣大醫(yī)療人員的青睞。筆者以我院接收的65例pilon骨折患者為研究對象，探討閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定法用于治療pilon骨折的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2013年12月至2014年12月到我院就診并經(jīng)臨床檢查確診為pilon骨折患者，根據(jù)入院就診的順序號，隨機分為實驗組33例和對照組32例，實驗組中男20例，女13例，年齡21～57歲，平均年齡(34.8±10.5)歲；根據(jù)骨折病因?qū)⑵浞譃椋航煌ㄊ鹿蕚?7例，重物砸傷7例，高空墜落傷6例，硬物擊打傷3例；Ⅰ型9例，Ⅱ型20例，Ⅲ型4例。對照組中男16例，女16例，年齡20～63歲，平均年齡(35.2±10.3)歲；其中Ⅰ型骨折10例，Ⅱ型骨折17例，Ⅲ型骨折5例；交通事故傷14例，高空墜落傷7例，重物砸傷9例，硬物擊打傷2例。術(shù)前兩組患者年齡、性別、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①患者的pilon骨折均為新鮮骨折，不包括明顯的神經(jīng)血管損傷；②在手術(shù)前無明顯神經(jīng)血管損傷現(xiàn)象；③屬于閉合或者開放性骨折患者；④無嚴重的糖尿病、血栓性深靜脈炎、骨質(zhì)疏松癥等；⑤排除具有嚴重心、肝、腎及腫瘤器官疾病。

1.3 Ruedi-Allgower分型標準[4]Ⅰ型表示累及關(guān)節(jié)面但是并無骨折移位的劈裂型骨折；Ⅱ型是指累及關(guān)節(jié)面并出現(xiàn)關(guān)節(jié)移位的劈裂型骨折，骨折粉碎不嚴重；Ⅲ型是指累及關(guān)節(jié)面和干骺端的嚴重性骨折，骨折粉碎程度較為嚴重。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 實驗組 給予患者閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定法治療。首先，根據(jù)骨折情況進行X線檢查，并給予對癥止血消腫治療和開放性傷口清創(chuàng)縫合(加上開放性傷口清創(chuàng)縫合)，術(shù)前進行抗感染及張力性水泡處理等常規(guī)治療，并通過床頭透視，對患者的骨折部位進行手法整復，采用超踝小夾板進行骨折固定處理；其次，待張力性水泡基本愈合，骨折基本復位后對pilon骨折進行解剖型脛骨遠端接骨板內(nèi)固定治療時，患者取仰臥位，并行連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)鋪巾消毒處理后進行手術(shù)治療，針對Ruedi-Allgower分型的Ⅰ型和Ⅱ型骨折采用手法復位克氏針臨時經(jīng)皮固定，經(jīng)C臂機透視顯示其骨折復位良好后，于內(nèi)踝外或者脛骨下的外側(cè)插入脛骨接骨板，并采用克氏針進行髓內(nèi)固定，緩慢切開深筋膜，在脛骨前內(nèi)側(cè)或者外側(cè)作3～5 cm的切口，在牽引力作用下，于脛骨接骨板兩端各釘入1枚斯氏針，然后用同一規(guī)格大小的接骨板套入并進行固定，并在對應(yīng)孔處做一個皮膚小切口，在骨折兩端各釘入3～4枚螺釘，拔出斯氏針。針對Ruedi-Allgower分型下的Ⅲ型骨折，應(yīng)使其關(guān)節(jié)面充分暴露，按照由外到內(nèi)、由前到后的順序進行骨折復位，先用克氏針臨時固定，然后根據(jù)患者的骨折情況進行植骨手術(shù)，并采用脛骨遠端解剖鋼板固定；最后，在C臂機透視下觀察骨折移位、對位是否良好，確定鋼板螺釘位置準確后，即進行沖洗縫合。針對合并腓骨骨折的患者，應(yīng)切開復位三分之一管型干板，采用克氏針髓內(nèi)固定。

1.4.2 對照組 給予患者早期切開鋼板螺釘內(nèi)固定治療。 患者取仰臥位，實施硬膜外麻醉，分別對踝關(guān)節(jié)的外踝、內(nèi)踝、后踝及脛骨下段切開3～12 cm的切口；其次，逐層分離筋膜組織，剝離骨折區(qū)域的骨膜，并進行血腫清除，完成骨折復位處理；最后，采用螺釘解剖鋼板進行切口內(nèi)固定治療，術(shù)后采用石膏固定骨折區(qū)域。

1.5 術(shù)后處理 為了確?；颊叩孽钻P(guān)節(jié)活動正常，術(shù)后安排患者定期進行運動鍛煉，包括抬高患肢，并進行股四頭肌等長肌收縮功能鍛煉，骨折部位的腫脹現(xiàn)象消除以后，可以進行不負重關(guān)節(jié)功能鍛煉，待軟組織腫脹情況消失，傷口愈合后，可以進行不負重行走訓練，術(shù)后定期進行骨折愈合檢查，根據(jù)手術(shù)部位的骨痂生長情況確定踝關(guān)節(jié)負重行走訓練。隨訪調(diào)查3個月，觀察骨折愈合情況、踝關(guān)節(jié)活動情況、疼痛癥狀以及患者滿意度。

1.6 評價標準 根據(jù)Mazur評分法[5]評價患者的骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能活動情況，評價標準分為優(yōu)、良、可、差4個級別，優(yōu)：評分>92分以上，踝關(guān)節(jié)無明顯腫脹、疼痛感，具有良好的活動功能；良：評分結(jié)果在87～92分，踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微疼痛感，活動度可以達到正?；顒佣鹊?/4；可：評分結(jié)果在65～86分，踝關(guān)節(jié)運動具有疼痛感，活動度僅為正?；顒佣鹊?/2；差：評分結(jié)果<65分以下，踝關(guān)節(jié)疼痛感明顯，并出現(xiàn)明顯腫脹，需要服用止痛劑治療，活動度極差。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標比較 實驗組術(shù)中的手術(shù)時間、出血量及術(shù)后住院時間等明顯少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較 (x±s)

2.2 臨床療效比較 兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義(u=0.990，P=0.322)。實驗組術(shù)后的優(yōu)良率達到了93.9%，對照組術(shù)后的優(yōu)良率為84.3%，兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率比較 [n(%)]

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪調(diào)查，實驗組33例骨折患者經(jīng)X線片檢查診斷，骨折部位均已完全愈合，踝關(guān)節(jié)活動恢復正常，無明顯疼痛感，患者普遍表示對治療效果滿意。對照組32例經(jīng)X線片檢查可觀察到骨折完全愈合，其中3例存在輕微腫脹、1例具有輕微疼痛感，繼續(xù)隨訪1周，骨折部位的腫脹及疼痛癥狀均已完全消失。

3 討 論

3.1 pilon骨折的特點及骨折復位治療的優(yōu)勢 pilon骨折是指累及負重關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折，臨床上常根據(jù)Ruedi-Allgower分型標準將其分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折，其中Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折多指高能量負傷，并且伴隨有不同程度的軟組織和病理損傷，對骨折解剖位置的影響較大。因此，軟組織損傷程度難以判定，如果在不確定骨折軟組織損傷程度上的基礎(chǔ)上進行骨折治療手術(shù)，將對其軟組織造成進一步傷害，甚至影響手術(shù)效果，導致術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定治療失敗等。根據(jù)Boer等[6]提出的治病原則，首先必須確定腓骨長度，并重建脛骨關(guān)節(jié)面；其次，干骺端進行骨折缺損的植骨手術(shù)；最后才可以實施脛骨內(nèi)固定治療。由于脛骨下段的位置處于解剖學淺層，該部位具有致密的筋膜組織，在跟骨的牽引力作用下，可以較完善的進行碎骨塊的整復移位。因此，針對開放性骨折患者的踝關(guān)節(jié)骨折部位進行清創(chuàng)處理后，應(yīng)及時進行跟骨牽引治療，再結(jié)合患肢訓練和藥物治療，待骨折部位的血瘀腫塊消失以后，根據(jù)骨折區(qū)域軟組織的恢復程度進行手術(shù)入路治療，可以有效減少術(shù)后傷口感染。

3.2 閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療的優(yōu)勢 微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療在傳統(tǒng)骨折復位治療的基礎(chǔ)上結(jié)合pilon骨折治療的基本原則，實施微創(chuàng)小切口治療，減少了術(shù)中的創(chuàng)傷面感染，在一定程度上縮短了治療周期，但是采用閉合復位手術(shù)治療需要預先確定患者的傷口完全愈合后才能進一步完成骨折修復。如脛骨的骨折線處于矢狀面，可以選用比較薄的三葉形鋼板，將所選用的適宜鋼板放置于脛骨內(nèi)側(cè)。如脛骨的骨折線處于冠狀面，則需要將鋼板置于脛骨遠端外側(cè)，確保關(guān)節(jié)面的平整，采用克氏針和螺絲釘進行內(nèi)固定治療[7]。微創(chuàng)小切口閉合復位內(nèi)固定治療充分結(jié)合了微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)固定治療的骨折復位手法，再通過術(shù)后的早期功能訓練，可以最大程度上恢復關(guān)節(jié)的正?；顒庸δ?。本研究結(jié)果顯示，采用閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療的實驗組pilon骨折患者，其術(shù)后Mazur評分優(yōu)良率顯著高于采用常規(guī)早期切開鋼板螺釘內(nèi)固定治療的對照組患者(P<0.05)，實驗組患者術(shù)中的手術(shù)時間、出血量、住院時間等指標也明顯優(yōu)于對照組，說明采用微創(chuàng)小切口內(nèi)固定治療pilon骨折具有顯著的臨床療效， 安全性高。

綜上所述，閉合復位微創(chuàng)小切口內(nèi)固定法是臨床上治療pilon骨折行之有效的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、出血量少、恢復快以及最大程度保留骨膜等治療優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 郭安坤.不同術(shù)式治療Pilon骨折臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學,2014,22(12):62.

[2] 王海紅,宋曉騫,王立莊,等.改良微創(chuàng)小切口鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].實用骨科雜志,2013,19(2):180-183.

[3] 申 威.切開復位有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療高能量閉合性pilon骨折中的效果分析[J].中國醫(yī)療前沿,2013,8(20):34-34,35.

[4] 陳廣棟,陳建常,劉 聰,等.兩種手術(shù)入路治療Topliss分型閉合矢狀面Pilon骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(7):638-643.

[5] Mazur JM, Schwartz E, Simon SR.Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(7):964-975.

[6] Boer PD, Metcalfe R.(iv) Pilon fractures of the tibia[J].Curr Orthop,2003,17(3):190-199.

[7] 楊雷剛,董 舒,涂忠民,等.兩種外固定架治療Pilon骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2012,1(5):466-469,539.

Clinical effect of closed reduction and internal fixation with small incision in the treatment of pilon fracture

TANGQingping

(SecondDepartmentofOrthopaedics，QinzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,Qinzhou,Guangxi535099,China)

Objective To analyze the clinical effect of closed reduction and internal fixation with small incision in the treatment of pilon fracture. Methods A total of 65 patients with pilon fractures were selected as the research objects and divided into experimental group (33 cases) and control group(32). Patients in experimental group were treated with closed reduction and small incision minimally invasive internal fixation, and patients in control group were treated with steel screw internal fixation. The changes of operation indicators and the clinical efficacy were compared. Results The operation time, blood loss and hospital stay of experimental group were significantly better than those of control group (P<0.05); The excellent rate of experimental group (93.9%) was higher than that of control group (84.3%), the difference was statistically significant (P<0.05) . Conclusion Closed reduction and small incision minimally invasive internal fixation has good clinical curative effect in the treatment of pilon fractures; it can significantly improve the patient’s ankle mobility and is worthy of clinical popularization and application.

Closed reduction; Minimally invasive incision; pilon fractures

唐青平(1980～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

R 683.423

B

1673-6575(2016)05-0695-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.11

2016-06-19

2016-08-16)