劉 林 李 毅 黃 文

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 1肝膽外科；2 介入科，德陽(yáng)市 61800)

脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在外傷性脾破裂中的臨床應(yīng)用

劉 林1李 毅1黃 文2

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院 1肝膽外科；2 介入科，德陽(yáng)市 61800)

目的 探討脾動(dòng)脈栓塞術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用效果。方法 選取63例外傷性脾破裂患者為研究對(duì)象，其中30例行開(kāi)腹脾切除術(shù)治療(開(kāi)腹手術(shù)組)，33例行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療(脾動(dòng)脈栓塞組)。對(duì)比兩組患者的臨床資料。結(jié)果 開(kāi)腹手術(shù)組30例患者均痊愈；脾動(dòng)脈栓塞組1次栓塞成功31例，1例再次行選擇性出血血管栓塞，無(wú)繼發(fā)出血；1例栓塞過(guò)程中發(fā)現(xiàn)脾動(dòng)脈主干受損，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹脾切除術(shù)，均痊愈出院。結(jié)論 脾動(dòng)脈栓塞是治療脾損傷的一種有效、微創(chuàng)的方法，而且保留了脾臟功能。

脾破裂；脾動(dòng)脈；栓塞

脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中脾破裂占20.0%～40.0%，在腹部開(kāi)放性損傷中脾破裂約占10.0%[1]。脾破裂直接威脅生命危險(xiǎn)的是腹腔內(nèi)大出血，因此止血是脾破裂后首要目的。脾切除術(shù)是脾破裂治療的傳統(tǒng)方式，但脾切除術(shù)存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能導(dǎo)致爆發(fā)性兇險(xiǎn)感染。由于脾臟是人體最大的免疫器官，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟功能的認(rèn)識(shí)，近來(lái)主張盡可能保存脾臟[2]。本研究探討脾栓塞術(shù)在外傷性脾損傷中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對(duì)象為2013年1月至2016年1月本院收治的外傷性脾破裂患者63例，男41例，女22例，年齡16～72歲，平均47.5 歲。其中車(chē)禍傷 38例，墜落傷18例，摔跌傷4例，人為傷3例；受傷至入院時(shí)間為0.4～42 h；合并肝破裂者5例，合并肋骨骨折及血?dú)庑卣?例，合并左腎挫傷或腹膜后血腫者5例，合并腸穿孔者2例，其余均為單純性脾破裂。入院后均行腹部彩超或CT檢查，均報(bào)告為脾破裂合并或未合并其他臟器傷。開(kāi)腹手術(shù)組30例，術(shù)中探查脾臟損傷程度Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)2例，術(shù)中行脾臟切除及腹腔引流術(shù)，術(shù)后住院時(shí)間為8～14 d。行脾動(dòng)脈栓塞術(shù)組33例，脾動(dòng)脈造影顯示脾臟損傷分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)1例(脾動(dòng)脈栓塞后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)脾切除)；其中1例繼發(fā)出血，再次行選擇性出血血管栓塞，術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血。術(shù)后住院時(shí)間為7～12 d。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、受傷至入院時(shí)間、合并傷程度等資料方面對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見(jiàn)表1。脾動(dòng)脈栓塞組全身狀況良好，生命體征穩(wěn)定。

表1 兩組患者治療前一般資料及術(shù)后住院時(shí)間

1.2 方法及材料 開(kāi)腹手術(shù)組采取傳統(tǒng)開(kāi)腹脾臟切除術(shù)，并探查腹腔其余臟器有無(wú)損傷，一并處理合并的肝破裂或腸破裂，術(shù)畢安置腹腔引流管。脾動(dòng)脈栓塞組采用改良Seldinger技術(shù)，患者取仰臥位，局部浸潤(rùn)麻醉下經(jīng)皮從右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，注入2 000 U肝素，沿導(dǎo)絲送入RH導(dǎo)管，到達(dá)脾動(dòng)脈主干后，造影明確脾臟損傷程度、范圍、有無(wú)活動(dòng)性出血，可立即決定是否適合行脾動(dòng)脈栓塞，將導(dǎo)管插至脾動(dòng)脈主干近脾門(mén)處，給予明膠海綿顆粒(2 mm×2 mm×2 mm)行脾動(dòng)脈主干栓塞。栓塞后再次造影觀察栓塞效果。如術(shù)前考慮有肝腎損傷，同時(shí)行肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈造影明確診斷，必要時(shí)行選擇性出血血管用上述方法栓塞，必要時(shí)再加用栓塞鋼圈。術(shù)后右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處安置壓迫止血器壓迫止血6 h，右下肢制動(dòng)12 h，并監(jiān)測(cè)生命體征，定期復(fù)查血常規(guī)及腹部彩超，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及腹腔積液變化情況。合并血?dú)庑卣吡硇行厍婚]式引流術(shù)。腹腔積液量大者在彩超引導(dǎo)下行腹腔置管引流術(shù)。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

行開(kāi)腹手術(shù)者30例，術(shù)后并發(fā)癥見(jiàn)表2。有14例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中6例為切口積液或感染所致，行切口撐開(kāi)引流后緩解；2例合并左膈下積液所致，在彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流后緩解，2例合并呼吸道感染，其他為不明原因發(fā)熱，對(duì)癥治療后緩解。有5例出現(xiàn)腸黏連或腸梗阻，表現(xiàn)為肛門(mén)排氣排便延遲，陣發(fā)性腹痛，其中2例表現(xiàn)為不全性腸梗阻，腹部平片顯示有階梯狀液氣平，均保守治療后緩解。26例訴切口疼痛，給予止痛對(duì)癥處理后緩解。16例有惡心、嘔吐等輕微消化道癥狀；5例出現(xiàn)氣緊表現(xiàn)，行胸X線拍片示肺不張。術(shù)后回訪至2016年1月底，暫無(wú)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

行脾動(dòng)脈栓塞治療者33例，均順利完成脾動(dòng)脈栓塞，其中1次栓塞成功31例，1例再次行選擇性出血血管栓塞，無(wú)繼發(fā)出血；1例繼發(fā)出血，栓塞術(shù)中造影示脾蒂受損，選擇開(kāi)腹脾切除術(shù)，術(shù)后痊愈。1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，系局部壓迫方法不當(dāng)所致，經(jīng)糾正和延長(zhǎng)壓迫及制動(dòng)時(shí)間等對(duì)癥治療后緩解，因其為脾動(dòng)脈栓塞術(shù)特有并發(fā)癥，未與開(kāi)腹手術(shù)組進(jìn)行比較。20例出現(xiàn)左上腹疼痛(可耐受)，25例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，17例出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕微消化道癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。2例出現(xiàn)氣緊表現(xiàn)，胸片示肺不張。本組無(wú)死亡病例，均痊愈出院。結(jié)果顯示脾動(dòng)脈栓塞術(shù)組出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐等脾栓塞綜合征，但其與開(kāi)腹組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其他術(shù)后并發(fā)均低于開(kāi)腹組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

由于脾臟的解剖和功能特點(diǎn)，其成為腹部外傷最容易受傷的器官之一，占腹部損傷的40.0%～50.0%。脾破裂直接威脅生命的是腹腔內(nèi)大出血，止血成為脾破裂后首要目的，因而及時(shí)手術(shù)脾切除是最為有效的方法。但脾切除的巨大風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后導(dǎo)致爆發(fā)性兇險(xiǎn)感染及血小板極度升高帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，迫使我們采取保脾的方法[3]。另外，近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾臟具有重要的合成凝血因子、免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及抗腫瘤等多種功能，要求在搶救生命的前提下盡量保留脾臟功能[4]。所以，現(xiàn)在對(duì)外傷性脾破裂的治療，外科醫(yī)生已逐漸形成了保脾觀念，并確立了外傷脾的處理原則：搶救生命第一，保脾第二。而目前對(duì)外傷性脾破裂進(jìn)行保留脾臟功能的治療主要有兩種方法，即脾栓塞與外科脾修補(bǔ)術(shù)，但脾修補(bǔ)術(shù)要求手術(shù)技巧及脾破裂類(lèi)型合適，且近年來(lái)對(duì)脾栓塞與手術(shù)脾切除術(shù)的比較表明，脾栓塞較脾修補(bǔ)術(shù)有更高的脾臟保存率[5，6]。所以針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，脾栓塞治療是保脾治療脾破裂更好的一種非手術(shù)治療方法。

本研究通過(guò)對(duì)比脾動(dòng)脈栓塞與傳統(tǒng)脾切除治療脾破裂的治療療效及術(shù)后并發(fā)癥等方面發(fā)現(xiàn)，對(duì)生命體征平穩(wěn)的脾破裂患者，采取脾動(dòng)脈栓塞可與脾切除達(dá)到同樣的治療效果，并且術(shù)后并發(fā)癥較脾切除術(shù)明顯減少，最重要的是保留了脾臟的功能。

脾動(dòng)脈栓塞治療外傷性脾破裂應(yīng)遵循保脾治療的四項(xiàng)基本條件[7]：①脾蒂大血管未損傷，脾臟無(wú)廣泛的粉碎性損傷，脾臟或相當(dāng)部分的脾塊保持完整性且血運(yùn)良好，可以保留；②脾臟本身無(wú)病理改變；③沒(méi)有空腔臟器損傷及腹腔感染；④全身情況良好，生命體征平穩(wěn)。本研究脾栓塞組病人均按照上述原則選定，其中1例行脾動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)脾蒂損傷，行脾動(dòng)脈栓塞后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行脾臟切除后痊愈。

脾動(dòng)脈栓塞治療外傷性脾破裂應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[8～10]：①脾破裂合并腹部空腔臟器破裂、胰腺損傷、血管損傷或者意識(shí)不清、重度休克的患者均不適于脾動(dòng)脈栓塞，合并肝腎損傷或者腸系膜小血管破裂出血，可選擇脾動(dòng)脈栓塞的同時(shí)行相應(yīng)可疑肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或腸系膜血管造影明確診斷，并同次或再次行選擇性出血血管栓塞；②術(shù)中栓塞脾動(dòng)脈時(shí)應(yīng)盡可能靠近脾門(mén)，因脾動(dòng)脈沿途有細(xì)小分支動(dòng)脈發(fā)出供血胰腺，靠近脾門(mén)栓塞以減少缺血對(duì)胰腺的影響，防止胰瘺、胰腺膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步減少患者的術(shù)后疼痛；③如栓塞前血管造影發(fā)現(xiàn)造影劑持續(xù)快速外溢，應(yīng)考慮脾蒂撕裂傷，可行脾動(dòng)脈主干栓塞，控制出血后立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行手術(shù)處理；④如腹腔大量積血，可彩超定位或者在其引導(dǎo)下行穿刺置管引流，減少術(shù)后吸收熱的發(fā)生，加快患者恢復(fù)，并可觀察引流量及引流物性狀，結(jié)合腹部體征變化，預(yù)防腹腔內(nèi)其他臟器損傷的漏診。

脾動(dòng)脈主干栓塞與部分脾栓塞術(shù)的比較[11～14]，其共同點(diǎn)都是通過(guò)對(duì)脾動(dòng)脈的栓塞來(lái)減少或者阻止脾動(dòng)脈的供血，從而達(dá)到脾破裂出血止血的目的。其不同點(diǎn)是：①栓塞部位不同：脾動(dòng)脈主干栓塞是通過(guò)栓塞脾動(dòng)脈主干以減少脾動(dòng)脈對(duì)脾臟的供血，從而使小血管壓力降低，結(jié)合自身凝血系統(tǒng)的作用，使破裂小血管自行閉合，達(dá)到止血目的，而部分性脾栓塞術(shù)是在血管造影下超選擇栓塞出血血管從而達(dá)到止血的目的；②術(shù)后并發(fā)癥不同：脾動(dòng)脈主干栓塞術(shù)較少導(dǎo)致脾臟梗死，從而術(shù)后導(dǎo)致脾膿腫、發(fā)熱及疼痛等并發(fā)癥較選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)少。基于以上依據(jù)，本院首選行脾動(dòng)脈主干的栓塞，如患者脾破裂合并小動(dòng)脈瘤，為預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂出血，則行動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端栓塞。

總之，在對(duì)脾破裂的處理上必須遵循搶救生命第一的原則，選擇合適的治療方案，而通過(guò)脾動(dòng)脈造影不僅能明確診斷，且可判斷損傷程度，以決定治療方案。而生命體征平穩(wěn)的脾破裂患者，脾動(dòng)脈栓塞是一種微創(chuàng)的治療方法，對(duì)閉合性外傷性脾破裂患者的治療效果確切，且并發(fā)癥少，最重要的是保留了脾臟的功能。

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Clinical application of splenic artery embolization in the treatment of traumatic splenic rupture

LIULin,LIYi,HUANGWen

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,2.Departmentofintervention,thePeople′sHospitalofDeyangCity,DeYang,Sichuan618000,China)

Objective To explore the clinical effect of splenic artery embolization in the treatment of traumatic splenic rupture. Methods 63 cases with traumatic splenic rupture were selected as the research object, among them, 30 cases received open splenectomy (open surgery group), 33 cases underwent splenic artery embolization (splenic artery embolization group). The clinical data of the two groups were compared. Results 30 patients of open surgery group were cured and discharged. In the splenic artery embolization group, embolization was successfully performed in 32 cases(31 cases successfully in one time, and 1 case underwented selective bleeding vascular embolization). There was no secondary bleeding. In the rest one case,splenic artery was damaged during the embolization,and open surgery was immediately given after splenic artery embolization to control bleeding. All patients were recovered. Conclusions Splenic artery embolization is an effective and minimally invasive treatment for traumatic splenic rupture,and preserves the function of the spleen.

Splenic rupture; Splenic artery; Embolization

劉林(1986～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。

R 657.62

B

1673-6575(2016)05-0682-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.07

2016-06-24

2016-08-21)