王萍　劉健　張寧　羅玉群　李祖坤

·臨床研究·

超聲造影增強模式中對延遲期不典型肝臟血管瘤的研究

王萍劉健張寧羅玉群李祖坤

目的 探討超聲造影增強模式中延遲期不典型肝血管瘤的增強模式，評價超聲造影對肝血管瘤的診斷價值。方法 應用超聲造影劑Sonovue對120例肝血管瘤的患者進行超聲造影檢查，回顧性分析其中26例診斷為肝血管瘤的病灶在延遲期的特殊超聲造影增強表現(xiàn)。結(jié)果 26例肝血管瘤在超聲造影延遲期呈無增強或低增強。結(jié)論 超聲造影增強模式中延遲期無增強或低增強是肝血管瘤的不典型表現(xiàn)，其強化形式由血管瘤的病理基礎(chǔ)所決定，在診斷中需謹慎，必要時結(jié)合增強CT 或穿刺活檢等其他檢查以除外惡性。

超聲造影；不典型；肝血管瘤

肝臟血管瘤是常見的肝臟良性病灶，普通人群的發(fā)病率是7.3%[1]，對于聲像圖典型的血管瘤，如其表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)，后方無聲影，大結(jié)節(jié)加壓后可有形狀改變，二維和彩色多普勒超聲檢查對其可做出明確診斷[2]。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)水平的提高，超聲造影技術(shù)廣泛應用于肝腫瘤的診斷與鑒別診斷，從而進一步提高了肝血管瘤的超聲診斷率，相關(guān)診斷研究也有很多報道[3-5]。我院對120例肝血管瘤患者進行超聲造影檢查，回顧性分析其中26例肝血管瘤的病灶在延遲期的特殊增強表現(xiàn)，探討超聲造影的診斷價值。

1　材料與方法

1.1研究對象

2011年8月～2013年8月120例肝血管瘤的患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，最終經(jīng)增強CT、MRI或穿刺活檢等確診，其中26例患者在延遲期的特殊超聲造影增強表現(xiàn)為本研究對象。男性10例，女性16例，年齡20～72歲。

1.2儀器與對比劑

應用IU22及Perius彩色多普勒超聲診斷儀，具備CPS造影成像技術(shù)， 機械指數(shù)：IU22（0.05）、Perius（0.08）。超聲對比劑應用Bracco公司的Sono Vue凍干粉劑，劑量25 mg，加入5 ml生理鹽水震蕩混合后制成氣體微泡混懸液，液體濃度為5 mg/ml，單次劑量IU 22（1.2 ml）、perius（2.4 ml），常規(guī)使用20 G靜脈留置針，經(jīng)肘靜脈以團注方式注入， 繼之快速以5 ml生理鹽水沖輸液管。

1.3造影分析

首先對肝內(nèi)有可疑肝血管瘤的患者進行常規(guī)二維及彩色多普勒超聲掃查，確定病灶的具體位置、大小、數(shù)目及血流情況，存儲圖像后進入CPS造影模式，超聲造影劑注入后立即啟動計時器，按動態(tài)存儲器將動態(tài)影像存儲于機器硬盤中，實時觀察病灶及周圍正常肝組織內(nèi)外造影劑的顯像特征直至完全消退。肝臟超聲造影分為動脈期、門脈期及延遲期三個時間，病灶的增強程度分為四類：回聲高于肝實質(zhì)為高增強，回聲與肝實質(zhì)同步顯像為等增強，回聲低于肝實質(zhì)為低增強，無對比劑灌注為無增強。

2　結(jié)果

2.1二維及彩色多普勒檢查結(jié)果

26例肝血管瘤病灶直徑1.0～5.7 mm，21個血管瘤呈強回聲、邊界清晰；5個血管瘤呈低回聲、邊界清晰。彩色多普勒超聲檢查顯示21個病灶內(nèi)未探及明顯血流信號，5個病灶內(nèi)可探及星點狀血流信號。

2.2超聲造影結(jié)果

根據(jù)超聲造影增強模式中延遲期有無消退將120例患者診斷為肝血管瘤的病灶進行分型，其中94例患者的肝血管瘤在延遲期呈等增強或高增強，26例肝血管瘤在超聲造影延遲期呈無增強或低增強（18例病灶在超聲造影延遲期呈低增強，8例呈無增強）。

3　討論

肝血管瘤在日常檢查診斷中很常見，瘤體主要由小血管或血竇交織構(gòu)成，其內(nèi)血液豐富，血流速度緩慢，彩色多普勒因多普勒敏感性，PRF設(shè)置參數(shù)等因素影響，難以顯示瘤內(nèi)的低速血流，除體積較大的血管瘤可顯示少許血流信號外，小血管瘤的彩色血流信號檢出率比較低[6]，而增強超聲能顯示病灶內(nèi)部的血流情況，從而進一步提高了肝血管瘤的診斷率。

肝臟血管瘤超聲造影灌注特征與瘤體本身的病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，比如瘤體內(nèi)的血管分布密度、血管管腔內(nèi)徑大小、是否均勻一致分布、血竇腔內(nèi)是否存在血栓、鈣化、纖維化、動脈-門靜脈短路等特殊的病理結(jié)構(gòu)，其產(chǎn)生的相應血流動力學變化是超聲造影顯示血管瘤各種增強模式表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)；Sonovue超聲造影劑是純血池造影劑，能清晰的顯示血管瘤內(nèi)的血流灌注情況且具有不被肝細胞攝取的特點，常規(guī)肝臟超聲造影觀察時間長達5 min，能更準確完整反映血管及灌注情況。本研究中26例肝血管瘤在超聲造影延遲期呈無增強或低增強，屬于肝血管瘤超聲造影增強模式中的不典型表現(xiàn)。Marti-Bonmati 等[7]認為血管瘤內(nèi)造影劑提前消退呈低增強的原因可能與病灶內(nèi)存在較大的流出靜脈或動靜脈瘺有關(guān)。Yamashita等[8]認為血管瘤的增強模式與瘤內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，血管瘤內(nèi)部可分為三種區(qū)域：周邊呈乳頭狀增強的區(qū)域，逐漸向內(nèi)填充的區(qū)域以及內(nèi)部呈無或減弱增強的區(qū)域；病理切片上顯示乳頭狀增強區(qū)域內(nèi)的血管內(nèi)徑明顯小于逐漸向內(nèi)填充區(qū)域的血管內(nèi)徑，而無或減弱增強區(qū)域內(nèi)則多為大量的瘢痕組織或細小囊腔結(jié)構(gòu)，因而沒有造影劑進入。也有文獻報道[3]稱血管瘤周邊可見較粗的動靜脈環(huán)繞，造成血管瘤內(nèi)造影劑延遲期消退的原因可能與瘤體內(nèi)外存在側(cè)支循環(huán)有關(guān)。有的肝血管瘤在動脈期快速環(huán)狀強化后，門靜脈期和延遲期其中央部分均未見強化，可能與該瘤體內(nèi)血竇腔有血栓形成及纖維化有關(guān)，致使造影劑無法進入，形成三期時相環(huán)狀表現(xiàn)[1]。

在鑒別診斷中，延遲期呈低增強或無增強的血管瘤需與肝癌相鑒別，特別是有肝硬化背景的肝臟病灶。延遲期呈低增強的肝血管瘤在延遲期整體消退較慢，而原發(fā)性肝細胞癌或富血供肝轉(zhuǎn)移癌等惡性病灶于動脈期高增強后多迅速消退呈低增強，表現(xiàn)為典型的“快進快出”模式[9]；肝轉(zhuǎn)移癌造影劑在動脈期亦可呈環(huán)狀強化，但轉(zhuǎn)移癌在動脈期常呈厚環(huán)狀高增強，且多在門脈期迅速消退呈低增強[10]，即“黑洞征"，類似無回聲或與肝囊腫相近，總體來說，轉(zhuǎn)移性肝癌常伴中央壞死的病灶，動脈期瘤體周邊呈厚環(huán)狀高增強，內(nèi)部三期無增強或低增強，造影劑在肝轉(zhuǎn)移癌內(nèi)的平均消退時間明顯快于肝血管瘤，而且患者既往有其他器官及部位的癌癥病史，有助于鑒別；肝膿腫伴內(nèi)部壞死的病灶表現(xiàn)為超聲造影劑在延遲期內(nèi)部不增強，動脈期呈環(huán)狀高增強與血管瘤相似，但其超聲造影顯示的動脈期高增強區(qū)范圍明顯大于肝血管瘤，而且異常灌注區(qū)的范圍也明顯大于二維顯像的異?；芈晠^(qū)，這一特征明顯不同于肝臟血管瘤。

綜上所述，超聲造影檢查在常規(guī)超聲檢查病灶顯示不佳時，提高了肝血管瘤與其他肝內(nèi)病灶的診斷及鑒別診斷能力，但一次超聲造影檢查只能重點觀察一個病灶，尤其是對動脈期增強模式的觀察，故對于肝內(nèi)多發(fā)病灶特別是良惡性病灶并存時需進行多次超聲造影檢查。分化較好的原發(fā)性肝癌或肝硬化患者的不典型增生結(jié)節(jié)，消退時間多數(shù)也較晚，易于與血管瘤超聲造影表現(xiàn)重疊，此時需結(jié)合病史、常規(guī)超聲、增強CT、穿刺等其他檢查以排除惡性。

[1]徐大超．探討超聲造影在肝臟血管瘤中的增強模式[J]．中國社區(qū)醫(yī)師，2015，17（32）：98-100．

[2]黃曉東．肝臟血管瘤超聲造影檢查分析[J]．吉林醫(yī)學，2013，34 （21）：4236-4237．

[3]劉吉斌，王金銳．超聲造影顯像[M]．北京：科學技術(shù)文獻出版，2010：139．

[4]趙曼曼，王興華．肝血管瘤超聲造影特征的臨床研究[J]．山西醫(yī)藥雜志：上半月，2011，40（12）：1204-1205．

[5]趙樹勛．彩色多普勒超聲診斷在肝臟血管瘤治療中的應用分析[J]．航空航天醫(yī)學雜志，2013，24（12）：1512-1513．

[6]李芳．彩色多普勒超聲在肝臟腫瘤中的診斷價值[J]．中國實用醫(yī)藥，2011，6（12）：107-108．

[7]Marti-Bonmati L，Casillas C，Graells M，et al．Atypical hepatic hamangiomas with intense arterial enhancement and early fading[J]．Abdom Imaging，1999，24（2）：147-152．

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[10] Quaia E，Calliada F，Berto lotto M，et al．Characterization of focal liver lesions with contrast- specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled m icrobubb le con trast agent ： diagnostic performance and confidence[J]．Radiology，2004，232（2）：420-430．

Study on the Atypical Enhancem ent Patterns in Lag Period With Contrast-Enhanced Ultrasound for Liver Haem angioma

WANG Ping LIU Jian ZHANG Ning LUO Yuqun LI Zukun Department of Ultrasound, Medical Imaging Key Laboratory of Sichuan Province, The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637000, China

Ob jective To evaluate the diagnostic value of contrastenhanced ultrasonography in the diagnosis of hepatic hemangioma by contrast-enhanced ultrasound contrast enhancement mode in the delayed phase. Methods Ultrasound contrast agent Sonovue was used in 120 cases of patients with hepatic hemangioma, and 26 cases were diagnosed as hepatic hemangioma. Results 26 cases of hepatic hemangioma showed no enhancement or low enhancement in the delayed phase of contrastenhanced ultrasound. Conclusion Contrast enhanced ultrasound delay m ode without enhancement or low enhancem ent is atypical hepatic hemangiomas, the enhancement pattern is determ ined by the pathological basis of hemangioma, need to be cautious in the diagnosis, if necessary, a combination of CT and other examination or biopsy to exclude malignancy.

Contrast-enhanced ultrasound, Atypical, Hepatic hemangioma

R 714．2

A

1674-9308（2016）31-0047-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．027

醫(yī)學影像四川省重點實驗室、川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000

劉健，E-mail：190090998@qq．com