陳華麗 陳妙霞 秦秀群 劉雪蓮 金尚怡 周小香

急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立

陳華麗 陳妙霞 秦秀群 劉雪蓮 金尚怡 周小香

CHEN Huali, CHEN Miaoxia*, QIN Xiuqun, LIU Xuelian, JIN Shangyi, ZHOU Xiaoxiang.

目的 制定一套涵蓋護(hù)理全過(guò)程的急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，為推動(dòng)單病種護(hù)理質(zhì)量管理提供依據(jù)。 方法 釆用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法，按照5分級(jí)Likert標(biāo)度法,對(duì)初步形成指標(biāo)的重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)、咨詢(xún)、論證，確立各級(jí)指標(biāo)的結(jié)構(gòu)、內(nèi)涵，最后得出急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。 結(jié)果 建立了涵蓋護(hù)理全過(guò)程的急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、19個(gè)二級(jí)指標(biāo)、36個(gè)三級(jí)指標(biāo)。 結(jié)論 急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立使護(hù)理內(nèi)容更合理，體現(xiàn)了新的管理概念。

心肌梗死；單病種；護(hù)理質(zhì)量；評(píng)價(jià)指標(biāo)

心血管疾病已成為21世紀(jì)人類(lèi)健康的頭號(hào)殺手，全球每年有1 700萬(wàn)人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死(acutemyocardial infarction, AMI)[1]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,AMI在我國(guó)的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。由于溶栓及介入等再灌注治療的推廣應(yīng)用,AMI患者的住院病死率明顯降低。但AMI一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,如心力衰竭、嚴(yán)重心律失常及心臟破裂,病死率仍然較高,且預(yù)后極差[2]。

隨著臨床路徑診療護(hù)理新模式的開(kāi)展， 單病種質(zhì)量控制越來(lái)越受到重視。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在2007～2009年連續(xù)3年對(duì)北京地區(qū)13所三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)展6個(gè)單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)，其總體執(zhí)行的達(dá)標(biāo)率3年提高了10.76%[3]。經(jīng)過(guò)近幾年的發(fā)展，我國(guó)急性心肌梗死單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)已初具規(guī)模，但急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量管理仍缺乏相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。為此，我們建立了急性心肌梗死單病種的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)并在臨床試行。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便選樣法選取2012年5月-2013年12月廣州市6所三級(jí)甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科的臨床護(hù)理管理專(zhuān)家，每所醫(yī)院選取3～4人，共20人。入選標(biāo)準(zhǔn)：取得心血管專(zhuān)科護(hù)士資格并從事心內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)理工作5年以上，或從事臨床護(hù)理工作10年以上并從事心內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)理工作5年以上。20位專(zhuān)家均為女性，年齡50歲以上 2人，40～49歲 6人，30～39歲12人；副高職稱(chēng)15人，中級(jí)職稱(chēng)5人；碩士2人，本科18人。20位專(zhuān)家從事護(hù)理專(zhuān)業(yè)工作年限： 30年以上1人，>20～30年3人，>15～20年7人，>10～15年6人，5～10年3人。20位專(zhuān)家從事心血管內(nèi)科護(hù)理專(zhuān)業(yè)工作年限： >20～30年2人，>15～20年5人，>10～15年8人，5～10年5人。

1.2 方法

1.2.1 確定研究?jī)?nèi)容

在查閱原國(guó)家衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》[4]、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》[5]、《單病種質(zhì)量管理手冊(cè)》[3]、《護(hù)理管理學(xué)》[6]、《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》[7]及國(guó)內(nèi)外有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上, 針對(duì)急性心肌梗死護(hù)理特點(diǎn)初步構(gòu)建急性心肌梗死護(hù)理全過(guò)程的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.2 專(zhuān)家函詢(xún)

采用德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)法進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)指標(biāo)體系進(jìn)行篩選論證。采用郵寄或電子郵件的方式發(fā)放問(wèn)卷，請(qǐng)專(zhuān)家判斷每個(gè)指標(biāo)條目對(duì)評(píng)價(jià)急性心肌梗死單病種的護(hù)理質(zhì)量的重要程度(5很重要、4重要、3一般重要、2不太重要、1不重要)做出選擇，若專(zhuān)家認(rèn)為指標(biāo)陳述不清、表達(dá)不準(zhǔn)確、歸類(lèi)不合適或指標(biāo)有重疊的可提出修改意見(jiàn)或增加指標(biāo)條目。根據(jù)第1輪函詢(xún)的結(jié)果，修改指標(biāo)體系后，再次發(fā)給專(zhuān)家進(jìn)行第2輪函詢(xún)。在函詢(xún)問(wèn)卷中向?qū)＜医榻B此次的研究目的、填寫(xiě)方法、指標(biāo)來(lái)源以及對(duì)上一輪的函詢(xún)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)反饋。第1 輪和第2 輪各發(fā)放問(wèn)卷20 份，各回收20 份，有效問(wèn)卷均為20 份，有效回收率100%。

1.2.3 指標(biāo)篩選

指標(biāo)篩選以重要性賦值均數(shù)大于4、變異系數(shù)小于0.3為篩選標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)專(zhuān)家小組的集體評(píng)議進(jìn)行指標(biāo)篩選以及修改。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excell及SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W檢驗(yàn)，并作χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 專(zhuān)家的權(quán)威程度

專(zhuān)家的權(quán)威程度，即專(zhuān)家對(duì)咨詢(xún)表作判斷的依據(jù)及專(zhuān)家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度，本研究以專(zhuān)家自我評(píng)價(jià)的方式獲得。見(jiàn)表1。

表1 專(zhuān)家權(quán)威程度

2.2 專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度與協(xié)調(diào)程度

專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度用均數(shù)、滿(mǎn)分率表示，專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度的集中程度用變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)表示。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)的集中程度與協(xié)調(diào)程度情況

注：本表只按指標(biāo)級(jí)別列出各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)及滿(mǎn)分率的最小及最大值

表3 兩輪專(zhuān)家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)系數(shù)比較

2.3 急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的構(gòu)建給予了充分的關(guān)注，第1輪函詢(xún)表有一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)25個(gè)、三級(jí)指標(biāo)58個(gè)；第1輪專(zhuān)家函詢(xún)回收問(wèn)卷中有5位專(zhuān)家提出了二級(jí)指標(biāo)9條及三級(jí)指標(biāo)18條的建議，占專(zhuān)家總數(shù)的25%。經(jīng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，再經(jīng)過(guò)專(zhuān)家小組討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)整，形成第2輪專(zhuān)家函詢(xún)表，共有一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)19個(gè)、三級(jí)指標(biāo)36個(gè)。第2輪函詢(xún)專(zhuān)家集中程度與協(xié)調(diào)程度較好，無(wú)專(zhuān)家提出修改意見(jiàn)。以第2輪專(zhuān)家函詢(xún)表建立急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(表4)。

表4 心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的科學(xué)性及有效性

德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法是指標(biāo)體系構(gòu)建的最常用方法。本研究?jī)奢喓?xún)專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0.89，說(shuō)明專(zhuān)家咨詢(xún)的權(quán)威程度較高。兩輪函詢(xún)結(jié)果，各指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.3，第2輪函詢(xún)各指標(biāo)滿(mǎn)分率>45%。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)的協(xié)調(diào)系數(shù)W檢驗(yàn)P值<0.05，因此結(jié)果可取。

3.2 以患者為中心的質(zhì)量管理指標(biāo)體系

本研究所建立的急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括要素質(zhì)量指標(biāo)、環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)、終末質(zhì)量指標(biāo)。建立該指標(biāo)的主要目的是為開(kāi)展“以患者為中心，落實(shí)管床責(zé)任制”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程提供質(zhì)量控制的依據(jù)，將目前以病區(qū)管理為主線(xiàn)的橫向質(zhì)量管理模式變?yōu)橐曰颊邽橹骶€(xiàn)的縱向單病種質(zhì)量管理模式。該縱向模式包括要素質(zhì)量指標(biāo)、過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)及終末質(zhì)量指標(biāo)，考慮了在護(hù)理患者全過(guò)程中的各種因素，如護(hù)理的人力資源、護(hù)理并發(fā)癥等，是以患者為中心的質(zhì)量管理。

3.3 促進(jìn)護(hù)理人才成長(zhǎng)的質(zhì)量管理指標(biāo)體系

AMI是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減少或終止所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。AMI起病急、發(fā)病兇險(xiǎn)、死亡率高、預(yù)后差，是冠心病中極具危重的表現(xiàn)類(lèi)型。醫(yī)院綠色通道是否暢通、護(hù)理人員人力是否充足、知識(shí)技能是否熟練掌握等均影響護(hù)理質(zhì)量，關(guān)系患者病情的轉(zhuǎn)歸。該指標(biāo)對(duì)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)，特別強(qiáng)調(diào)專(zhuān)科需為護(hù)理人員提供護(hù)理指引，各種規(guī)范指引需與時(shí)俱進(jìn)，及時(shí)修訂與更新，使護(hù)理人員有明確的概念，所有的工作必須有規(guī)范的流程，并提供必備的條件。將實(shí)際床護(hù)比、護(hù)理管理模式納入評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)評(píng)價(jià)促進(jìn)醫(yī)院對(duì)護(hù)理人力的投入與培養(yǎng)，以促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量的提高，促進(jìn)臨床專(zhuān)科護(hù)士的成長(zhǎng),促進(jìn)專(zhuān)科護(hù)理發(fā)展[8]。

3.4 評(píng)估應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)

單病種護(hù)理質(zhì)量管理以患者為中心，是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與技術(shù)水平的重要措施，也是加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理、確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和安全的有效手段[9]。單病種的護(hù)理質(zhì)量在一定程度上可反映專(zhuān)科和醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量水平，因此日益受到重視[10]。急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建遵循PDCA循環(huán)原理，以評(píng)估、了解患者護(hù)理狀況，指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展工作并能持續(xù)改進(jìn)為目的，不給每個(gè)條目定權(quán)重，認(rèn)為每個(gè)條目都重要，只要有1個(gè)條目質(zhì)量不好便會(huì)產(chǎn)生短板效應(yīng)，影響護(hù)理質(zhì)量。急性心肌梗死護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意：①把握好評(píng)估時(shí)機(jī)，要素指標(biāo)可每季度評(píng)估或出現(xiàn)變化時(shí)評(píng)估，環(huán)節(jié)質(zhì)量每周及出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)評(píng)估，終末質(zhì)量出院時(shí)進(jìn)行總評(píng)估；②明確指標(biāo)的計(jì)算方法，如床護(hù)比指標(biāo)，可定義為病床數(shù)為評(píng)估時(shí)間段病區(qū)的患者平均數(shù)，護(hù)理人員人數(shù)為評(píng)估時(shí)間段病區(qū)護(hù)理人員上班人數(shù)(休假1周以上人員不計(jì))；③不應(yīng)為了指標(biāo)而增加護(hù)理人員的記錄項(xiàng)目，如體位與活動(dòng)的依從性及正確性指標(biāo)可從護(hù)理記錄、治療執(zhí)行單及護(hù)理組長(zhǎng)的護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查中了解執(zhí)行的依從性。

[1] 沈麗芳，黃麗華.急性心肌梗死的康復(fù)護(hù)理. 護(hù)理與康復(fù),2012,11(8)：729-731.

[2] 晉軍,王航,錢(qián)得慧.急性心肌梗死常見(jiàn)并發(fā)癥的防治進(jìn)展.心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(1):67-73.

[3] 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).單病種質(zhì)量管理手冊(cè)(2.0版).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：21-25.

[4] 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版).2011-04-22.

[5] 衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.衛(wèi)生部醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作文件匯編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：29-86.

[6] 李繼平.護(hù)理管理學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:7.

[7] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:7.

[8] Vina ER，Rhew DC, Weingarten SR, et al. Relation-ship between organizational factors and performanceamong pay for performance hospitals. J Gen Intern Med, 2009, 24(7):833-840.

[9] 吳月鳳，朱潔，來(lái)娟,等．基于單病種質(zhì)控的護(hù)理質(zhì)量管理.解放軍醫(yī)院管理雜志, 2013,20(2):128-129.

[10] 葉文琴，李麗.護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)及評(píng)價(jià)指標(biāo)體系.上海護(hù)理,2012,12(3):90-92.

The establishment of nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction

The Third Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510630, China

*Corresponding Author

Objective To establish nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction, so as to provide reference for single-disease nursing quality management. Methods According to the Delphi method and 5 Likert scale, we evaluated the importance of the initial indexes and defined the structure and connotation of indexes in different levels, and the final nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction was obtained. Results The nursing quality evaluation index for acute myocardial infarction contains three first-level, 19 second-level, and 36 tertiary-level indicators. Conclusion The index system established embodies new management concept and contains more reasonable nursing contents.

Myocardial infarction; Single disease; Nursing quality; Evaluation index

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目(編號(hào)：A2011191)

510630 廣州，廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

陳妙霞，E-mail:1109986151@qq.com

論 著

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.02.001

2015-07-27)