夏蘭 陳貴海

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥，230601； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及安徽省精神醫(yī)學(xué)中心，合肥，238000； 3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥，230022)

失眠障礙患者主客觀評(píng)價(jià)參數(shù)的相關(guān)性研究

夏蘭1,3陳貴海2,3

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥，230601； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及安徽省精神醫(yī)學(xué)中心，合肥，238000； 3.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，合肥，230022)

目的：探索主客觀方法評(píng)價(jià)的失眠障礙患者睡眠參數(shù)間的相關(guān)性。方法：慢性失眠患者61例，其中慢性失眠障礙(CID)31例、抑郁共病性失眠(ICD)30例。患者完成漢密爾頓抑郁17項(xiàng)量表(HAMD17)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)和阿森斯失眠量表(AIS)評(píng)估和整夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)。結(jié)果：CID患者僅PSQI睡眠障礙因子分低于ICD患者(Ps<0.05)，PSG N3%高于ICD組(P<0.05)，其余主客觀睡眠參數(shù)均無(wú)顯著性差異(Ps>0.05)；全部患者的偏相關(guān)分析(控制年齡、性別、教育年限、體重指數(shù)、HAMD17總分)的顯示PSQI和AIS 2個(gè)量表的總分和各因子分彼此間相關(guān)性較好，但就與PSG睡眠參數(shù)的相關(guān)性而言，PSQI的相關(guān)項(xiàng)目更多(Ps<0.05)。結(jié)論：PSQI和AIS量表彼此間有良好的一致性，但PSQI與PSG睡眠參數(shù)的相關(guān)性可能更好。

失眠障礙；PSQI；AIS；多導(dǎo)睡眠圖；相關(guān)性

失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙之一[1]，對(duì)社會(huì)及個(gè)人均造成不良影響，已成為一種公共健康問(wèn)題[1-4]。正確診斷失眠障礙，全面評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度，有助于失眠的分型、治療和療效的評(píng)價(jià)和疾病的隨訪。目前對(duì)失眠的診斷主要是依據(jù)病史，而對(duì)失眠嚴(yán)重程度的評(píng)估主要依賴睡眠日志和(或)睡眠量表。在我國(guó)，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[5-7]和阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale，AIS)[5-6]是最常用于評(píng)價(jià)主觀睡眠情況的量表。雖然多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnogram，PSG)能客觀描述睡眠的情況，對(duì)失眠類型及嚴(yán)重度的判定有良好的輔助作用[8-9]，但其價(jià)格昂貴，專業(yè)性較強(qiáng)，不能廣泛使用。若量表參數(shù)與PSG測(cè)定的睡眠參數(shù)間具有很好的相關(guān)性則將為失眠的評(píng)估節(jié)省資源。遺憾的是，迄今幾乎沒(méi)有關(guān)于失眠患者這方面研究的報(bào)告。本研究試通過(guò)用PSQI、AIS和漢密爾頓抑郁17項(xiàng)量表(Hamilton Depression Rating Scale for Depression，HAMD17)睡眠分量表(HAMD17睡眠)[5-6,10]評(píng)估失眠障礙患者的主觀睡眠質(zhì)量，同時(shí)用PSG進(jìn)行睡眠的客觀評(píng)價(jià)，探索主客觀不同評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)失眠障礙患者睡眠評(píng)價(jià)的相關(guān)性，為失眠研究中的量表選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集睡眠障礙門診以失眠為主訴的患者。按照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版》標(biāo)準(zhǔn)診斷[11]。共納入61例患者，其中慢性失眠障礙(Chronic Insomnia Disorder，CID)31例(男15例、女16例，年齡41.3±11.0歲)、抑郁共病性失眠(Insomnia-comorbid Depression，ICD)30例(男12例、女18例，年齡38.7±10.5歲)。同時(shí)，排除睡眠呼吸暫停、不寧腿綜合征等睡眠障礙患者。入組者均自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。2組間性別、年齡、學(xué)歷、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)等背景資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Ps>0.05)。

1.2 研究方法 對(duì)受試者進(jìn)行基本信息(包括性別、年齡、學(xué)歷、BMI)和病史信息(包括疾病史和家庭史)采集后，由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)生用HAMD17[5-6,10]評(píng)價(jià)抑郁情緒，用PSQI[5-7]、AIS[5-6]和HAMD17睡眠評(píng)價(jià)主觀睡眠情況，當(dāng)晚用澳大利亞Compumedics Siesta 802系列PSG進(jìn)行整夜睡眠監(jiān)測(cè)。環(huán)境要求、準(zhǔn)備工作、儀器、電極放置和技術(shù)參數(shù)參照Recheschaffen[12]標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。要求受試者晚八點(diǎn)許，來(lái)到睡眠監(jiān)測(cè)室佩戴、調(diào)試儀器，予以適應(yīng)導(dǎo)聯(lián)連接和睡眠環(huán)境，告知監(jiān)測(cè)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。所得數(shù)據(jù)運(yùn)用ProFusion sleep 3軟件及按照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)2007年P(guān)SG判讀標(biāo)準(zhǔn)[13]分析。本實(shí)驗(yàn)符合安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)的要求，獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 失眠患者主觀睡眠情況及情緒評(píng)估

注：*與ICD組相比P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 失眠患者的主觀評(píng)價(jià) 2組患者相比，PSQI和AIS總分及HAMD17睡眠因子分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Ps>0.05)。CID患者的HAMD17總分顯著低于ICD患者(t=6.722，P<0.001)。這表明2組患者的質(zhì)控度較好(類似的睡眠，不一樣的情緒)。對(duì)于量表的因子分，除CID患者PSQI中睡眠障礙因子得分(Z=2.431，P=0.015)和AIS中情緒障礙因子得分(Z=2.651，P=0.008)顯著低于ICD患者外，其余因子均無(wú)顯著性差異(Ps>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 失眠患者客觀睡眠評(píng)估 2組患者間僅N3%有顯著性差異(t=2.128，P=0.035)，CID組高于ICD組(14.4±7.8 vs.11.6±7.8)，其它24項(xiàng)PSG睡眠參數(shù)均無(wú)顯著性差異(Ps>0.05)，包括總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、清醒期時(shí)間、REM潛伏期、REM時(shí)間、REM時(shí)間百分比、N1潛伏期、N1時(shí)間、N1時(shí)間百分比、N2潛伏期、N2時(shí)間、N2時(shí)間百分比、N3潛伏期、N3時(shí)間、N3時(shí)間百分比、轉(zhuǎn)醒次數(shù)、睡眠呼吸暫停+低通氣指數(shù)、入睡后覺(jué)醒時(shí)間(Wake After Sleep Onset，WASO)、臥床

表2 HAMD17、PSQI和AIS總分及因子與PSG睡眠參數(shù)的偏相關(guān)性分析

注：縮寫代表：WASO入睡后覺(jué)醒時(shí)間、TIB臥床時(shí)間、SPT睡眠期時(shí)間；REM%REM睡眠時(shí)間占總睡眠時(shí)間百分比(N2%、N3%意思相同);*P<0.05；**P<0.001。

表3 PSQI和AIS總分及各因子分間的偏相關(guān)性分析結(jié)果a

注：a控制性別、年齡、學(xué)歷、BMI、HAMD17總分所得的結(jié)果；bP>0.05。

時(shí)間(Time In Bed，TIB)、睡眠期時(shí)間(Sleep Period Time，SPT)、微覺(jué)醒次數(shù)、轉(zhuǎn)換次數(shù)、REM密度。

2.3 量表得分與PSG睡眠參數(shù)的相關(guān)性 因2組患者睡眠的主客觀評(píng)估結(jié)果類似，故合并進(jìn)行相關(guān)分析。控制性別、年齡、學(xué)歷、BMI的偏相關(guān)分析顯示兩失眠組患者的HAMD17總分及睡眠因子、PSQI量表總分及因子分、AIS及其各因子分與所得PSG失眠參數(shù)呈不同程度的相關(guān)性(︱r︱=0.167-0.385)，詳見(jiàn)表2。

2.4 睡眠量表PSQI和AIS間的偏相關(guān)性 在控制了可能干擾因子年齡、性別、學(xué)歷、BMI、HAMD17總分后，PSQI和AIS 2個(gè)量表的總分和各因子分間絕大多數(shù)條目具有不同程度的正相關(guān)性(r=0.145-0.823，Ps<0.05，詳見(jiàn)表3)。

3 討論

失眠不僅是一種癥狀，更是一種疾病。由于失眠臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性、發(fā)病形式的多樣性、長(zhǎng)期持續(xù)的后果嚴(yán)重性，對(duì)失眠加以重視，及時(shí)識(shí)別、準(zhǔn)確診斷、全面評(píng)估對(duì)治愈失眠至關(guān)重要。

隨著睡眠醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，有多種睡眠相關(guān)量表用于科研和臨床實(shí)踐。PSQI中文版于1996年修訂而成[14]，AIS于2000年根據(jù)ICD-10標(biāo)準(zhǔn)修改而定[15]。兩量表均用于評(píng)定受試者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，適用于睡眠障礙和精神障礙患者的睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)和療效觀察。它們的評(píng)定時(shí)間明確具體，有助于鑒別暫時(shí)性和持續(xù)性失眠[15]。本研究顯示，2個(gè)失眠組間3個(gè)主要主觀睡眠指標(biāo)(PSQI總分、AIS總分、HAMD17睡眠因子分)結(jié)果一致，2個(gè)睡眠評(píng)估量表PSQI和AIS的各因子分也幾乎一致。這似乎說(shuō)明主觀睡眠量表在不同的診斷環(huán)境下具有類似的診斷效率。

這個(gè)結(jié)論得到了偏相關(guān)分析結(jié)果的支持。我們的結(jié)果顯示，在控制了可能的相關(guān)因素后，PSQI和AIS的總分間有很高的相關(guān)性(r=0.823)。AIS總分與PSQI的7個(gè)因子分間的4個(gè)因子(睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間和睡眠效率)的相關(guān)系數(shù)>0.62,而與其它3個(gè)因子(睡眠障礙、催眠藥物和日間功能)的相關(guān)系數(shù)均<0.28(詳見(jiàn)表3)。相應(yīng)地，PSQI總分與AIS的8個(gè)因子間有5個(gè)(入睡時(shí)間、夜間蘇醒、早醒、總睡眠時(shí)間和總睡眠質(zhì)量)的相關(guān)系數(shù)>0.57,另3個(gè)因子(白天情緒、白天身體功能和白天思睡)的相關(guān)系數(shù)分別為0.283、0.471和0.058(詳見(jiàn)表3)。對(duì)于兩個(gè)量表各因子間的相關(guān)性，是上述各自與另一個(gè)量表總分相關(guān)度高的因子(PSQI 4個(gè)、AIS 5個(gè))間相互相關(guān)度較高(rs=0.475-0.776)。這表明這些因子是各自量表最核心的因子。

PSG綜合了腦電圖、心電圖、眼動(dòng)圖、肌電圖和呼吸描記器等多種生理檢測(cè)結(jié)果。它不僅提供了一個(gè)評(píng)估睡眠和覺(jué)醒狀態(tài)的方法，同時(shí)可以識(shí)別睡眠時(shí)發(fā)生的異常生理事件，使得我們可以把失眠的主訴與不同的病理事件聯(lián)系起來(lái)，可為睡眠障礙的診斷提供客觀依據(jù)，有助于失眠的鑒別診斷[8,9]。因此，PSG被視為目前最可靠的睡眠質(zhì)量評(píng)估方法。但是，由于費(fèi)用和設(shè)備、場(chǎng)所的限制，PSG并不常規(guī)用于失眠的診斷。遺憾的是，目前很難發(fā)現(xiàn)有關(guān)失眠患者主觀報(bào)告的睡眠參數(shù)和PSG睡眠參數(shù)間相關(guān)性的報(bào)告。在無(wú)條件行PSG檢測(cè)的情況下，對(duì)于哪種評(píng)估睡眠的主觀方法對(duì)于失眠患者睡眠的評(píng)估更接近PSG評(píng)估依然不知道。

在本研究中，兩失眠(CID和ICD)組除ID患者的N3占睡眠時(shí)間比例(N3%，下同)顯著性高于ICD患者外(P<0.05)其它睡眠參數(shù)均無(wú)顯著性差異(Ps>0.05，詳細(xì)資料未顯示)。故我們將2組資料合并進(jìn)行主客觀睡眠評(píng)估參數(shù)的偏相關(guān)分析(控制性別、年齡、體重指數(shù)、HAMD17總分)。從表2可知，HAMD17-睡眠因子、PSQI和AIS這3個(gè)主觀睡眠評(píng)估工具總體上與所列舉的17個(gè)PSG睡眠參數(shù)間沒(méi)有高相關(guān)度(最大r=0.385)。相對(duì)而言，HAMD17-睡眠因子的相關(guān)參數(shù)最多(10項(xiàng))，PSQI總分有4項(xiàng)相關(guān)，AIS總分僅3項(xiàng)相關(guān)。這些結(jié)果表明目前國(guó)內(nèi)使用的主流睡眠評(píng)估量表僅與有限的客觀睡眠參數(shù)間有低度相關(guān)性，相對(duì)而言HAMD17-睡眠因子是個(gè)不錯(cuò)的指標(biāo)。這值得在進(jìn)一步開(kāi)發(fā)檢測(cè)失眠新量表時(shí)注意。考慮到不同的量表因子，表2的結(jié)果表明PSQI的4個(gè)因子(睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙和催眠藥物)與4個(gè)重要PSG參數(shù)(總睡眠時(shí)間、睡眠效率、清醒期時(shí)間和入睡后覺(jué)醒時(shí)間)幾乎均有顯著相關(guān)(︱rs︱=0.190-0.385)。此外，PSQI-催眠藥物還與另外5個(gè)PSG參數(shù)(REM持續(xù)時(shí)間、N2睡眠潛伏期、N3持續(xù)時(shí)間、N3%和睡眠期時(shí)間)顯著相關(guān)(︱rs︱=0.226-0.334)，PSQI-睡眠質(zhì)量與3個(gè)PSG參數(shù)(N1潛伏期、N3潛伏期、N3持續(xù)時(shí)間)顯著相關(guān)(︱rs︱=0.191-0.218)，PSQI-日間功能與3個(gè)PSG參數(shù)(REM持續(xù)時(shí)間、N1持續(xù)時(shí)間、N2睡眠潛伏期)顯著相關(guān)(︱rs︱=0.195-0.249)。PSQI的入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率和睡眠障礙因子也與其它PSG睡眠參數(shù)個(gè)別相關(guān)。與此相反，縱觀AIS各因子與PSG睡眠參數(shù)的相關(guān)性，只存在幾對(duì)低水平相關(guān)(詳見(jiàn)表2)。所以，從反映客觀睡眠參數(shù)的能力來(lái)看，PSQI優(yōu)于AIS。

總之，在綜合醫(yī)院睡眠障礙門診就診的CID和ICD患者的失眠程度基本相似。PSQI和AIS量表彼此間有良好的一致性，能對(duì)失眠患者進(jìn)行篩查和評(píng)估。PSQI、AIS量表在評(píng)價(jià)睡眠/失眠狀態(tài)時(shí)有自己的側(cè)重點(diǎn)，如PSQI量表評(píng)價(jià)的失眠狀態(tài)更加全面，從睡眠的質(zhì)(睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙)、睡眠的量(入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間)到功能影響程度(催眠藥物使用、日間功能)，而AIS量表對(duì)受試者的失眠程度(總睡眠時(shí)間、總睡眠質(zhì)量)、失眠亞型(睡眠延遲、夜間蘇醒、早醒)及機(jī)體影響(情緒影響、功能影響、白天思睡)有較為全面的評(píng)估。但是，就與客觀睡眠參數(shù)的相關(guān)性而言，PSQI可能優(yōu)于AIS。

[1]Roth T.Insomnia：definition，prevalence，etiology，and consequences[J].J Clin Sleep Med，2007,3(5 Suppl)：S7-10.

[2]Pigeon WR.Diagnosis，prevalence，pathways，consequences & treatment of insomnia[J].Indian J Med Res，2010，131：321-332.

[3]Hack M，Mullington JM.Sustained sleep restriction reduces emotional and physical well-being[J].Pain，2005，119(1-3)：56-64.

[4]Fernandez-Mendoza J，Calhoun S，Bixler EO，et al.Insomnia with objective short sleep duration is associated with deficits in neuropsychological performance：a general population study[J].Sleep，2010，33(4)：459-465.

[5]王擁軍.神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表[M].北京：中國(guó)友誼出版公司，2005：104-107.

[6]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)(增訂版)[M].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：220-223.

[7]Buysse DJ，Reynolds CF 3rd，Monk TH，et al.The Pittsburgh Sleep Quality Index：a new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatry Res.1989,28(2)：193-213.

[8]Littner M，Hirshkowitz M，Kramer M，et al.Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia：an update[J].Sleep，2003,26(6):754-760.

[9]Kushida CA，Littner MR，Morgenthaler T，et al.Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures：an update for 2005[J].Sleep，2005,28(4)：499-521.

[10]Hamilton M.A rating scale for depression[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry.1960,23：56-62.

[11]American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders，5th ed.(DSM-V)[M].Washington，DC：American Psychiatric Association Publishing House，2013.

[12]Rechtschaffen A，Kales A.A manual of standardized terminology，techniques and scoring system for sleep stages of human subjects[M].Los Angeles：Brain Information Service，Brain Research Institute，UCLA，1968.

[13]Iber C，Ancoli-Israel S，Chesson A，Quan S,.American Academy of Sleep Medicine.The AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events：Rules，Terminology and Technical Specifications[M].Westchester，IL：American Academy of Sleep Medicine,2007.

[14]劉賢臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度研究[J].中華精神科雜志，1996，29(2):103-107.

[15]Soldatos CR，Dikeos DG，Paparrigopoulos TJ.Athens Insomnia Scale：validation of an instrument based on ICD-10 criteria[J].J Psychosom Res，2000,48(6)：555-560.

The correlation between the subjective and objective assessment in patients with insomnia disorder

Xia Lan1,3,Chen Guihai2,3

(1.DepartmentofNeurology，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，230601； 2.DepartmentofNeurology，theAffiliatedChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity，andtheCenterinPsychologicMedicineofAnhuiProvince，Chaohu，Hefei，238000； 3.DepartmentofNeurology，theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，230022)

Objective:To explore the correlations among the parameters obtained with respectively subjective and objective evaluations in the patients with insomnia disorder.Methods:61 patients with insomnia disorder were collected，including 31 cases of chronic insomnia disorder(CID)and 30 cases of depression and comorbid insomnia(ICD).The subjects were evaluated with the 17-term Hamilton Depression Scale(HAMD17)，the Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)and the Athens Insomnia Scale(AIS).The objective sleep condition was evaluated by overnight polysomnography(PSG).Results:The significant differences between the CID and ICD patients only occurred in the sleep disorder factor score of PSQI(Ps<0.05)and the N3% in the PSG sleep parameters(P<0.05).After controlling the confounding factors(e.g.gender，age，education，body mass index and total HAMD17score)，the partial correlation analysis showed there were many positive correlations among the total scores and different-factor scores in PSQI and AIS(Ps<0.05).However，regarding of the correlations between subjective and objective sleep parameters，the terms that were related to the PSG parameters in the PSQI were more than those in the AIS(Ps<0.05).Conclusion:There was good coherence between PSQI and AIS scales，but to some degree，the PSQI scale might be more correlated with the sleep parameters recorded by PSG.

AIS; Correlation; Insomnia disorder; Polysomnography; PSQI

安徽省年度重點(diǎn)科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：1301043041)

陳貴海，E-mail：doctorcgh@163.com

R256.23;R749.7+9

A

2095-7130(2016)06-344-349