劉添文，李倩，楊小波

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

基于文獻研究的腸易激綜合征中醫(yī)辨治思路探析

劉添文，李倩，楊小波

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目的：探討中醫(yī)治療腸易激綜合征（IBS）診療模式及辨治思路，展望未來研究方向。方法：以“腸易激綜合征”“中醫(yī)藥”為關(guān)鍵詞并限定：2005-2014，檢索中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫（CBM），選取中醫(yī)藥治療IBS的臨床研究類文獻。結(jié)果：共獲取110篇目標文獻，涉及腹瀉型IBS（D-IBS）者79篇，便秘型IBS（C-IBS）者14篇，未分亞型者17篇。目前對IBS的診治有辨病治療和病證結(jié)合治療兩種模式。D-IBS及未分亞型者辨病論治以肝郁脾虛為病機者居多，病證結(jié)合論治以肝郁脾虛證多見，治療上均主要以痛瀉要方為基礎(chǔ)方加減。C-IBS病機、證型、方藥各異。結(jié)論：目前研究主要集中在D-IBS。基于本研究，建議治療上對D-IBS采用辨病治療模式，以痛瀉要方或其加減方制成中成藥運用于一般臨床情況，以便中為西用；對少數(shù)其他證型及特殊情況則采用病證結(jié)合診療模式，以提高診療效率；研究設(shè)計上，針對無論何種辨治均會出現(xiàn)有效及無效個體的問題，建議開展全要素嵌入式隨機對照試驗，優(yōu)化適應(yīng)癥，以提高研究效能。

腸易激綜合征；辨治思路；適應(yīng)癥優(yōu)化；文獻研究

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是慢性、復(fù)發(fā)性疾病，以腹痛及腸道功能紊亂為主要表現(xiàn)，臨床流行病學調(diào)查顯示其在世界范圍的發(fā)病率為10%～15%[1]。目前尚未發(fā)現(xiàn)IBS會導(dǎo)致嚴重疾患或致死，但它嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和社會交往，并消耗了大量的公共衛(wèi)生資源[2～3]。西醫(yī)對IBS尚無確切的治療方法，主要是對癥治療和綜合治療；中醫(yī)藥在治療IBS方面積累了大量的臨床經(jīng)驗，臨床實踐過程發(fā)現(xiàn)療效明顯，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低。中國傳統(tǒng)醫(yī)學防治IBS已成為發(fā)展趨勢，目前，已展開大量研究，筆者將近10年中醫(yī)藥治療IBS的臨床研究類文獻進行整理，探討其診療模式及辨治思路，以期為該領(lǐng)域的診療和研究工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻光盤數(shù)據(jù)庫(CBM)，采用關(guān)鍵詞檢索的方式：①關(guān)鍵詞：腸易激綜合征；②關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥；③①and②/限定：2005—2014(檢索時間截至2015年1月)。

1.2 文獻篩選標準 納入標準：①中醫(yī)內(nèi)治法治療腸易激綜合征的各類臨床研究類文獻，包括隨機、非隨機對照試驗、病例報告等；②僅對某一個證型進行詳細證候分析的文獻；③若為對照試驗，則選取以安慰劑或西藥為對照的研究。排除標準：①經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、綜述、基礎(chǔ)類研究及非以腸易激綜合征為主題的文獻；②針灸、貼敷療法等中醫(yī)外治法，以及中西醫(yī)結(jié)合治療類文獻；③重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 統(tǒng)計學方法 用NoteExpress文獻管理軟件對文獻進行整理、分類，并通過Excel電子表格對合格文獻病機、治則、方藥、中醫(yī)證型及方法學方面的信息進行頻次統(tǒng)計。

2 結(jié)果

按照檢索策略共檢索到文獻244篇，符合入選標準者110篇，其中辨病治療者66篇，辨病結(jié)合辨證治療者44篇，研究結(jié)果分述如下：

2.1 辨病治療（66篇） 中醫(yī)內(nèi)治法文獻中66篇為辨病治療(未配合中醫(yī)辨證分型)，根據(jù)西醫(yī)分型以腹瀉型為主(D-IBS)治療者43篇，以便秘型為主(C-IBS)治療者8篇，不分亞型治療者15篇。

2.1.1 腹瀉型腸易激綜合征 見表1。43篇文獻涉及病機13種，其中從肝脾論治者居多為26篇，其次為從肝脾腎、從脾論治者各5篇，從肝脾心論治者4篇，從肝論治者1篇，從脾腎論治者2篇。共涉及病機13種，其中以肝郁脾虛為病機者居多(16篇)，其次為肝郁脾虛濕盛(6篇)，治療方面多以痛瀉要方為基礎(chǔ)方加減(17篇，即該方中必須具有陳皮、白芍、白術(shù)、防風四味中藥)。

2.1.2 便秘型腸易激綜合征 見表2。8篇文獻涉及病機5種，其中以肝氣不調(diào)，大腸傳導(dǎo)失司為病機者居多(3篇)，其次為脾虛滯結(jié)(2篇)，治療上多為自擬方劑。

表1 腹瀉型腸易激綜合征辨病治療總結(jié)

表2 便秘型腸易激綜合征辨病治療總結(jié)

2.1.3 不分亞型 見表3。15篇文獻涉及病機6個，其中以肝郁脾虛為病機者居多(6篇)，其次為肝郁脾虛、心神不安(3篇)，氣滯血瘀(3篇)，治療上方藥各異。

表3 腸易激綜合征不分亞型辨病治療總結(jié)

2.2 辨病與辨證相結(jié)合 中醫(yī)內(nèi)治法文獻中44篇為辨病與辨證相結(jié)合治療，其中腹瀉型腸易激綜合征配合中醫(yī)辨證分型者36篇，便秘型腸易激綜合征配合中醫(yī)辨證治療者6篇(其中1篇文獻包含腹瀉、便秘兩種亞型)，未分西醫(yī)亞型配合辨證治療者各3篇。

2.2.1 腹瀉型腸易激綜合征配合中醫(yī)辨證分型 見表4。經(jīng)將文獻中證型進行歸納總結(jié)后，36篇文獻共涉及證型7種，辨證為肝郁脾虛證者占多數(shù)為25篇，治療上則以痛瀉要方為基礎(chǔ)方加減治療為主(21篇)，其次為寒熱錯雜證(3篇)。

2.2.2 便秘型腸易激綜合征配合中醫(yī)辨證分型 見表5。6篇文章中涉及證型、方藥各不相同。

2.2.3 未分西醫(yī)亞型配合中醫(yī)辨證分型 未分西醫(yī)亞型配合中醫(yī)辨證分型進行治療者3篇，辨證均為肝郁脾虛型，1篇以痛瀉要方為基礎(chǔ)方配合疏肝理氣中藥，1篇以完帶湯加減治療，1篇以柴胡疏肝散合四君子湯加減治療。

3 討論

110篇中醫(yī)內(nèi)治法治療腸易激綜合征的文獻中涉及D-IBS者79篇，C-IBS者14篇，未分亞型者17篇，可見目前研究主要集中在腹瀉型IBS，而對便秘型IBS的關(guān)注較少。腹瀉型IBS及未分亞型者辨病治療以肝郁脾虛為病機者居多，辨病結(jié)合辨證治療以肝郁脾虛證多見，治療上也均主要以痛瀉要方為基礎(chǔ)方加減。便秘型IBS無論是辨病治療還是辨病結(jié)合辨證治療，病機、證型分布較離散，且方藥各異。

表4 腹瀉型腸易激綜合征辨病結(jié)合辨證治療總結(jié)

表5 便秘型腸易激綜合征辨病結(jié)合辨證治療總結(jié)

3.1 對臨床診療工作的啟示 本研究顯示，中醫(yī)藥治療腸易激綜合征主要有辨病治療和病證結(jié)合治療兩種診療模式，在緩解IBS癥狀、改善生活質(zhì)量及降低復(fù)發(fā)率等方面均有治療效果，然而兩種診療模式各有優(yōu)勢與不足，如病證結(jié)合治療比辨病治療更具體、更確切，然而時常面臨辨證依據(jù)不足或即使辨證準確，卻收效甚微的尷尬局面；辨病論治針對病機實質(zhì)，擬法制方，具有普遍性，且易于掌握，然而卻不能針對患者自身的特殊情況靈活施治。那么，在腸易激綜合征臨床實際診治過程中如何恰當、有效地運用兩種診療模式呢？結(jié)合本文研究結(jié)果并借鑒陳大舜教授[4]辨病論治研究的思路方法，我們提出如下辨治思路：對于腹瀉型腸易激綜合征，由于對其主要病機與主要證型及其主方的認識較一致，可主要采用辨病論治模式，將痛瀉要方或其加減方制成中成藥運用于臨床，使治療具有廣泛性，該思維模式容易被西醫(yī)學接受，西醫(yī)醫(yī)師同樣可以方便、有效地使用；但廣泛性并不代表全面性，少數(shù)其他證型及某些特殊臨床情況，如老年人患IBS者常伴有腎虧，則可采用病證結(jié)合的診療模式，根據(jù)主方或據(jù)辨證另選他方進行治療。

3.2 對臨床研究方案設(shè)計的建議 本研究顯示，無論是D-IBS還是C-IBS均具有多個病機、多個證型，治療方藥也是多種多樣的，即使針對相同病機、相同證型，臨床醫(yī)師在用藥方面也具有不同的見解，然而無論何種辨治均會出現(xiàn)有效個體和無效個體的差異，且部分辨治這種差異較明顯，究其原因，我們認為這與中醫(yī)干預(yù)的適應(yīng)癥未優(yōu)化而模糊寬泛有關(guān)，如同是腹瀉型IBS即存在有無腹痛、排便是否順暢、黏液便是否顯著等臨床特征的不同。呂愛平等[5]認為，找到精確適應(yīng)癥是提高中醫(yī)藥療效的重要途徑之一。然而，Schumock GT等[6]認為，傳統(tǒng)RCT對實際治療應(yīng)用的研究信息十分有限。由于理想試驗的限制，未進行適應(yīng)癥的優(yōu)化、細化，與臨床實踐有所偏差，證據(jù)推廣應(yīng)用時需要小心[7]。問題的關(guān)鍵在于傳統(tǒng)RCT對復(fù)雜因素的觀察設(shè)計和比較分析有所不足，臨床試驗時對相關(guān)“要素”進行統(tǒng)一規(guī)范、前瞻性設(shè)計有助于解決問題，可顯著提高研究效率。一項外傷性腦損害(TBI)臨床試驗的國際組織建議，基線、預(yù)后等特征應(yīng)在每一研究中被設(shè)計并觀察，這種調(diào)整非常有效，提高效能40%以上[8]。因此，我們認為，探索建立全要素嵌入式隨機對照試驗的新模式，進行適應(yīng)癥優(yōu)化、細化，有助于提高中醫(yī)藥研究效率及效能。

[1]Y.A.Saito，P.Schoenfeld，G.R.Locke.The epidemiology of irritable bowel syndrome in North American：a systematic review[J].American Journal of Gastroenterology，2002，97：1910-1915.

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[4]陳大舜.中醫(yī)辨病論治研究的目的意義與思路方法[J].湖南醫(yī)學院學報，1999，19(4)：39-41.

[5]呂愛平.多次反復(fù)臨床試驗找到精確適應(yīng)癥是提高中醫(yī)藥療效的重要途徑[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26 (7)：588-589.

[6]Schumock GT，Pickard AS.Comparative effectiveness research：Relevance and applications to pharmacy[J].Am J Health Syst Pharm，2009，66(14)：1278-1286.

[7]Flather M，Delahunty N，Collinson J.Generalizing results of randomized trials to clinical practice：reliability and cautions[J].Clin Trials，2006，3(6)：508-512.

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（責任編輯：劉淑婷）

R574.4

A

0256-7415（2016）02-0222-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.086

2015-10-28

廣東省科技廳-廣東省中醫(yī)藥科學院聯(lián)合專項（2013B032500011）；廣州市科信局（201300000145）

劉添文（1979-），男，醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作。

楊小波，E-mail：yangxiaobomd@163.com。