黃海燕，莫綺君

東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000

參附注射液對創(chuàng)傷性休克患者血管外肺水的影響

黃海燕，莫綺君

東莞市中醫(yī)院，廣東 東莞 523000

目的：觀察參附注射液對創(chuàng)傷性休克患者血管外肺水（EVLW）的影響，以探討其對創(chuàng)傷后毛細血管滲漏綜合征（CLS）的防治作用。方法：將創(chuàng)傷性休克患者30例，隨機分為2組，對照組16例采用西醫(yī)常規(guī)治療，治療組14例在對照組治療的基礎(chǔ)上，于休克早期至損傷控制性手術(shù)后予參附注射液進行干預，共5天。觀察2組患者血管外肺水指數(shù)（EVLWI）變化；CLS發(fā)病率、病死率；ICU入住時間。結(jié)果：術(shù)后第2天，2組EVLWI有升高趨勢，且對照組EVLWI較術(shù)后第1天顯著升高（P＜0.05）。術(shù)后第3、4、5天，治療組EVLWI呈下降趨勢，與本組術(shù)后第1天及對照組同時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組至術(shù)后第5天，EVLWI較術(shù)后第1天顯著下降（P＜0.05）。治療組死亡率、入住ICU時間均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組診斷為CLS病例數(shù)則相當，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：參附注射液可降低創(chuàng)傷性休克患者血管外肺水，減輕肺毛細血管滲漏程度，降低創(chuàng)傷后CLS患者的病死率，縮短ICU的入住時間。

創(chuàng)傷性休克；血管滲漏綜合征；血管外肺水指數(shù)；參附注射液

嚴重創(chuàng)傷患者在渡過初期的創(chuàng)傷反應(yīng)、休克，經(jīng)歷手術(shù)治療、液體復蘇后，常并發(fā)毛細血管滲漏綜合征(CLS)。CLS因其病期界限模糊，補液復蘇治療存在矛盾，死亡率高，而引起臨床重視。肺部滲出在CLS患者中最容易發(fā)生，并最早出現(xiàn)臨床癥狀。近年來血管外肺水指數(shù)作為客觀評價肺毛細血管滲漏的指標被廣泛應(yīng)用與臨床[1～4]。本研究以參附注射液對創(chuàng)傷患者休克進行臨床干預，觀察患者血管外肺水指數(shù)(ELWI)的變化，探討參附注射液對創(chuàng)傷性休克患者CLS的防治作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例均為2013年5月—2015年7月在本院診治的創(chuàng)傷性休克患者，共30例。其中男21例，女9例；脾破裂3例，肝破裂5例，腎裂傷2例，腸道破裂腸系膜血管損傷2例，骨盆骨折5例，多發(fā)傷13例。所有患者隨機分為2組。治療組14例，男9例，女5例；年齡(38.21±10.16)歲；創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)(22.71±5.53)分；急性生理與慢性健康評分(APECHE)Ⅱ(21.56±2.48)分。對照組16例，男12例，女4例；年齡(40.27±11.60)歲；ISS評分(23.69±5.11)分；APECHEⅡ評分(20.33±3.15)分。2組患者性別、年齡、ISS評分及APECHEⅡ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 創(chuàng)傷性休克診斷參照《外科學》[5]擬定：①年齡＞18歲；②有明確急性創(chuàng)傷史；③明確的組織器官損傷并活動性出血；④符合休克臨床表現(xiàn)：心動過速、呼吸頻數(shù)、低血壓(收縮壓＜90 mmHg)外周低灌注(膚溫低，皮膚蒼白，或肢端發(fā)紺花斑)、少尿、意識模糊。CLS臨床診斷標準[6]：①臨床表現(xiàn)：快速出現(xiàn)的水腫、體重增加、少尿或無尿、呼吸困難、血壓及中心靜脈壓降低；補充小分子晶體液或白蛋白后水腫更加嚴重；利尿效果差。②實驗室檢查：動脈血氣分析提示低氧血癥；血清總蛋白＜60 g/L、白蛋白＜25 g/L；肌酐、尿素氮進行性升高；③影像學依據(jù)：胸片提示肺野滲出，或B超顯示胸腹腔積液影像學表現(xiàn)，或CT提示彌漫腦水腫表現(xiàn)。

1.3 排除標準 ①孕婦或哺乳期婦女；②既往有慢性疾病合并器官功能障礙患者；③免疫抑制或缺陷；④休克復蘇失敗或損傷控制性手術(shù)失??；⑤因經(jīng)濟原因不能進行積極救治者。

2 治療方法

2.1 對照組 ①給予積極休克復蘇、盡早損傷控制性手術(shù)、ICU監(jiān)護治療；②行脈搏指示的連續(xù)心排血量PiCCO監(jiān)測(中心靜脈導管：美國Arrow公司；動脈熱稀釋導管：PULSIOCATH PV2014L16，德國Pulsion MedicalSystem公司；PiCCO plus容量監(jiān)護儀：荷蘭PHILIPS公司)。

2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加用參附注射液(四川雅安三九藥業(yè)有限公司)治療?；颊呷爰痹\后，立即給予參附注射液20 mL，以5%GS 20 mL稀釋后靜脈推注1次；在隨后的術(shù)前液體復蘇治療時，予參附注射液100 mL，以5%GS 250～500mL稀釋后靜脈滴注。損傷控制性手術(shù)后給予參附注射液靜脈滴注，每天1次，連續(xù)使用5天。期間，休克未糾正時，給予參附注射液100 mL，以5%GS 250 mL稀釋后靜脈滴注；休克糾正后，給予參附注射液50 mL，以5%GS 250 mL稀釋后靜脈滴注。如患者血糖水平過高，參附注射液可以0.9%NS稀釋。

3 觀察項目與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察項目 ①術(shù)后根據(jù)PiCCO監(jiān)測的相關(guān)參數(shù)進行液體管理，將胸腔內(nèi)血容量指數(shù)ITBI控制在正常范圍內(nèi)(850～1000 mL/m2)，連續(xù)5天記錄血管外肺水指數(shù)EVLWI變化。②觀察統(tǒng)計組患者臨床CLS發(fā)病率、病死率及ICU入住時間。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療后一般情況比較 見表1。治療后治療組死亡率、入住ICU時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組診斷為CLS病例數(shù)則相當，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 2組治療后一般情況比較

4.2 2組血管外肺水指數(shù)EVLWI變化比較 見表2。術(shù)后休克糾正過程中，EVLWI隨ITBI上升而上升。ITBI控制在正常范圍內(nèi)后，EVLWI仍繼續(xù)升高，高于正常值。術(shù)后第2天，2組EVLWI有升高趨勢，且對照組EVLWI較術(shù)后第1天升高(P＜0.05)。術(shù)后第3、4、5天，治療組EVLWI呈下降趨勢，與本組術(shù)后第1天比較及對照組同時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組至術(shù)后第5天，EVLWI較術(shù)后第1天下降(P＜0.05)。

表2 2組血管外肺水指數(shù)EVLWI變化比較()

表2 2組血管外肺水指數(shù)EVLWI變化比較()

與同組術(shù)后第1天比較，①P＜0.05；與對照組同時間段比較，②P＜0.05

組別治療組對照組n 1 4 1 6第1天9 . 8 1 ± 4 . 8 1 0 . 1 6 ± 1 . 9 0第2天1 0 . 5 2 ± 1 . 5 1 1 . 6 ± 1 . 7①第3天8 . 9 5 ± 2 . 1 6①②1 2 . 4 5 ± 2 . 4 7第4天8 . 3 3 ± 2 . 9①②1 1 . 1 8 ± 4 . 1 2第5天7 . 5 6 ± 3 . 3①②9 . 4 6 ± 2 . 2 2①

5 討論

嚴重創(chuàng)傷的休克期屬中醫(yī)學“脫證”之氣隨血脫范疇。CLS發(fā)生在休克積極治療之后，表現(xiàn)為身腫、少尿、喘促等，屬中醫(yī)學“水腫”“痰飲”范疇。液體復蘇補充了機體的陰血津液，但陽氣外脫后難以速生，因陽氣虧虛，津液不得溫化，至水濕內(nèi)停：陽虛水泛，于肌膚發(fā)為水腫；水飲上犯于肺發(fā)為喘促；膀胱失于溫煦氣化，小便不出，甚者可發(fā)為關(guān)格?！督饏T·痰飲咳嗽病》認為“病痰飲者，當以溫藥和之”?！毒霸廊珪つ[脹》提出：“溫補即所以化氣，氣化而痊愈，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強。此其一為真愈，一為假愈，亦豈有假愈而果愈者哉。”

參附注射液由紅參、黑附子經(jīng)科學加工提煉而成為“回陽救逆第一品藥”。紅參有效成分為人參皂苷，具有抑制心肌肥厚、抑制血管內(nèi)皮細胞凋亡、擴張冠狀動脈及周圍血管，減輕心臟前后負荷等作用[7]；附子所含有烏頭堿等多種生物成分，能改善心肌供血，增強心肌收縮力，改善血液循環(huán)[8]。被臨床廣泛使用于各型休克的早期治療?，F(xiàn)代研究證實，參附注射液具有提高機體對缺氧的耐受性，清除氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，對缺血/再灌注損傷組織具有良好的保護作用[9～11]；可降低多發(fā)傷合并休克患者TNF-α、IL-1、IL-6水平，降低MODS的發(fā)生率及病死率，改善預后[12]。

基于現(xiàn)代藥理研究，筆者臨床應(yīng)用參附注射液對創(chuàng)傷休克進行床干預；同時，通過PiCCO監(jiān)測血流動力學變化，對循環(huán)容量進行有效控制，排除靜水壓對血管外肺水的影響，以利用更準確地評估肺毛細血管滲漏情況。觀察結(jié)果顯示：①經(jīng)有效手術(shù)治療，積極液體復蘇，患者的EVLWI隨ITBI升高而上升。ITBI穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)后，所記錄的5天數(shù)據(jù)顯示，所有患者在第1天均發(fā)生肺毛細血管滲漏。在其后的2～5天，對照組EVLWI均明顯高于治療組，提示對照組肺毛細血管滲漏程度較治療組嚴重。治療組患者第1、2天升高的EVLWI相比較差異無統(tǒng)計學意義；第3天開始明顯下降，第5天與第1天比較明顯降低；對照組患者自第1天開始EVLWI升高，第3天達到高峰，第5天開始下降，提示治療者滲漏較對照組更快得到了改善。②2組患者臨床CLS發(fā)病率無明顯差異，但治療組CLS患者的病死率明顯低于對照組。③治療組創(chuàng)傷性休克患者入住ICU時間明顯短于對照組。

本研究樣本例數(shù)較小，雖然沒有顯示參附注射液可降低創(chuàng)傷性休克患者CLS的發(fā)病率，但結(jié)果顯示，參附注射液可降低創(chuàng)傷性休克患者血管外肺水，減輕肺毛細血管滲漏程度，降低創(chuàng)傷性休克后CLS患者的病死率，縮短ICU的入住時間。

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（責任編輯：馮天保）

Effects of Shenfu Injection on Extravascular Lung Water in Patients with Traumatic Shock

HUANG Haiyan，Mo Qijun

Objective：To evaluate the effect of Shenfu injection on extravascular lung water(EVLW)in patients with traumatic shock and explore its preventive and therapeutic effect on post-traumatic capillary leak syndrome(CLS).Methods：Thirty patients with traumatic shock were randomly divided into two groups with the controlgroup being 16 cases and the treatment group being 14 cases.Patients in the control group accepted the conventional western therapy.Based on the therapy in the control group，patients in the treatment group were injected with Shenfu injection from early shock stage to the treatment after damage control operation，which lasted 5 days.The changes of extravascular lung water index(EVLWI)，the incidence and mortality of CLS，duration of stay in ICU of the two groups were observed.Results：The EVLWI level of both groups elevated on the 2nd day after operation.The EVLWIlevelin the controlgroup on the 2nd day after operation was significantly higher than that on the 1st day(P＜0.05).While the EVLWI level in the treatment group descended from the 3rd day to the 5th day after operation.There was a significant difference between EVLWIlevelin the treatment group on the 3rd day to the 5th day and on the 1st day after operation (P＜0.05)，and between the two groups on the same day(P＜0.05).And also exist a significant difference between EVLWI level in the control group on the 5th day and on the 1st day after operation(P＜0.05).There was no significant difference between the two groups at the incidence of CLS(P＞0.05).Conclusion：Shenfu injection can reduce the extravascular lung water in the patients with traumatic shock，the degree of pulmonary capillary leakage and the mortality of patients with CLS and shorten the duration of patients with traumatic shock staying in ICU.

Traumatic shock；Capillary leak syndrome；Extravascular lung water index；Shenfu injection

R605.971

A

0256-7415（2016）02-0091-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.036

2015-10-18

東莞市科技計劃科研項目（201310515000076）

黃海燕（1973-），女，副主任醫(yī)師，主要從事急診、ICU臨床工作。