鄭泳霞，柴洪佳，鄒志潔

1.廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

產(chǎn)前應(yīng)用柴茵合劑對(duì)母兒ABO血型不合干預(yù)療效觀察

鄭泳霞1，2，柴洪佳1，鄒志潔1

1.廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

目的：觀察產(chǎn)前應(yīng)用柴茵合劑對(duì)母兒ABO血型不合的血清抗體效價(jià)和新生兒黃疸的干預(yù)作用。方法：對(duì)100例母兒ABO血型不合孕婦應(yīng)用柴茵合劑進(jìn)行治療，定期復(fù)查血清抗體效價(jià)，統(tǒng)計(jì)新生兒黃疸的發(fā)生情況。結(jié)果：血清IgG抗A（B）抗體效價(jià)≥1∶128的孕婦經(jīng)治療后抗體效價(jià)達(dá)到≤1∶64或明顯下降共88例，抗體效價(jià)無(wú)變化9例，抗體效價(jià)升高3例，總有效率88.0%。并發(fā)先兆流產(chǎn)5例，均安胎成功；發(fā)生新生兒輕度黃疸9例。治療后血清抗體效價(jià)≤1∶64的患者增加；血清抗體效價(jià)1∶128、1∶256、1∶512患者減少，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：柴茵合劑能有效降低抗體效價(jià)，對(duì)新生兒黃疸有積極的預(yù)防作用，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用安全。

母兒ABO血型不合；柴茵合劑；中醫(yī)藥治療

母兒血型不合是孕婦與胎兒之間血型不合而產(chǎn)生的同種血型免疫性疾病，以ABO血型和RH血型最常見(jiàn)，其中又以ABO血型不合多見(jiàn)，是導(dǎo)致新生兒溶血性疾患的重要病因之一[1]。其與免疫及遺傳因素相關(guān)，因此可連續(xù)數(shù)胎罹患此病。本病可發(fā)生在妊娠期各階段及新生兒期，為婦產(chǎn)科臨床疑難重癥之一，對(duì)孕婦本人無(wú)不良影響，但可導(dǎo)致胎兒及新生兒出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、甚至死亡；或因溶血而導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥，是我國(guó)新生兒溶血病(HDN)的主要原因，可引起新生兒死亡；或遺留核黃疸后遺癥，影響患兒神經(jīng)細(xì)胞發(fā)育和智力及運(yùn)動(dòng)功能，甚至影響一生的健康。我國(guó)ABO血型不合的妊娠約占妊娠總數(shù)的27.7%，其中20%發(fā)病，5%有臨床癥狀[2]，故對(duì)母兒ABO血型不合的防治非常重要。近年來(lái)，筆者應(yīng)用柴茵合劑防治母兒ABO血型不合孕婦100例，觀察其對(duì)母兒ABO血型不合的血清抗體效價(jià)和新生兒黃疸的干預(yù)作用，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2013年10月—2015年6月在廣州市番禺區(qū)何賢紀(jì)念醫(yī)院中醫(yī)婦科及產(chǎn)科門(mén)診就診或產(chǎn)科病房住院患者，共100例。血型均為O型，丈夫?yàn)锳、B或AB型，雙方Rh(D)均為陽(yáng)性。年齡26～40歲、平均(30.10±3.89)歲；其中第1胎妊娠，無(wú)異常生育史41例；2胎以上妊娠，無(wú)異常生育史28例；有異常生育史，表現(xiàn)為自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、生育過(guò)腦癱兒、不明原因新生兒死亡等共31例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照曹澤毅《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[3]、莊依亮等《病理產(chǎn)科學(xué)》[4]制定標(biāo)準(zhǔn)。①既往有自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒貧血、胎兒發(fā)育受限、死胎或新生兒出生后很快死亡或24～36 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸等不良孕產(chǎn)史；②血型檢查及抗體效價(jià)測(cè)定夫婦血型不合，妻為O型，夫?yàn)榉荗型，Rh(D)均陽(yáng)性，lgG抗A(B)抗體滴度≥1∶128，具備第一條可高度懷疑，具備第2條可確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照羅頌平《中西醫(yī)結(jié)合生殖免疫與內(nèi)分泌學(xué)》[5]制定標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為肝郁濕熱型：伴有或不伴有孕期有少量下血、色紅或腰酸腹痛，煩躁、胸悶、口苦、頭暈脅脹，口干不欲飲，大便不爽，小便短黃，舌紅苔薄黃或黃膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①既往有自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒貧血、胎兒發(fā)育受限、死胎或新生兒出生后很快死亡或24～36 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸等不良孕產(chǎn)史；②孕婦血型為O型，且配偶為非O型者而Rh(D)均陽(yáng)性；③在本院定期產(chǎn)檢，唐氏及B超篩查無(wú)明顯異常者；④孕16周起進(jìn)行血清抗A、B抗體篩查，每4周復(fù)查抗體水平，IgG抗A或抗B抗體效價(jià)≥1∶128的母兒ABO血型不合者；⑤同時(shí)符合肝郁濕熱型中醫(yī)癥狀、舌脈標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

妊娠16周開(kāi)始檢查孕婦血清IgG抗A或抗B的ABO血型抗體效價(jià)，如有不良孕產(chǎn)史者，一旦確定妊娠后即查抗體效價(jià)，當(dāng)抗體效價(jià)大于1∶128起，分別于孕28周、32周、36周開(kāi)始服用柴茵合劑進(jìn)行治療。處方：柴胡、黃芩、黨參、大棗、生姜、梔子、白術(shù)各10 g，茵陳、續(xù)斷各15 g，菟絲子30 g，法半夏、炙甘草各5 g。每天1劑，水煎為200 mL，分2次飯后溫服，10天1療程。如復(fù)查抗體效價(jià)降至1∶128或以下，改為每周服2劑；如果抗體下降緩慢而未達(dá)1∶128以下，再服2～4療程或服至分娩。治療期間每4周測(cè)定血清抗體效價(jià)1次，如發(fā)現(xiàn)抗體效價(jià)明顯升高，則每2周測(cè)定1次，分娩前復(fù)查最后1次抗體效價(jià)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.5 for Windows統(tǒng)計(jì)軟件，所有資料均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用()表示，作t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用婦產(chǎn)科診療規(guī)范》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：臨床癥狀消失，產(chǎn)前抗體滴度≤1∶64，分娩后新生兒正常。顯效：臨床癥狀消失，產(chǎn)前抗體滴度≤1∶128，孕婦未發(fā)生早產(chǎn)、死胎，分娩后新生兒正?；蛴休p度黃染，但未經(jīng)治療可恢復(fù)正常。有效：產(chǎn)前抗體滴度明顯下降，孕婦未發(fā)生早產(chǎn)、死胎，新生兒發(fā)病輕，經(jīng)治療恢復(fù)正常。無(wú)效：發(fā)生早產(chǎn)、死胎，孕婦血清抗體無(wú)下降，新生兒黃疸發(fā)病重或死亡。

4.2 不同血清抗體效價(jià)患者并發(fā)先兆流產(chǎn)及新生兒黃疸情況 其中9例出現(xiàn)新生兒輕度黃疸，經(jīng)治療痊愈；5例并發(fā)先兆流產(chǎn)，均已安胎成功。治療中均無(wú)明顯不良反應(yīng)。治療前不同血清抗體效價(jià)患者并發(fā)先兆流產(chǎn)及治療后新生兒黃疸發(fā)生情況，見(jiàn)表1。

表1 不同血清抗體效價(jià)并發(fā)先兆流產(chǎn)及新生兒黃疸情況 例

4.3 不同血清抗體效價(jià)治療后療效情況 見(jiàn)表2。治療后血清IgG抗A(B)抗體效價(jià)≥1∶128的孕婦經(jīng)治療后抗體效價(jià)達(dá)到≤1∶64或明顯下降共88例，9例抗體效價(jià)無(wú)變化，3例抗體效價(jià)升高，總有效率88.0%。

表2 不同血清抗體效價(jià)治療后療效情況 例

4.4 不同血清抗體效價(jià)治療前后療效比較 見(jiàn)表3。治療后血清抗體效價(jià)≤1∶64的患者增加，血清抗體效價(jià)1∶128、1∶256、1∶512患者減少，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 治療前后孕婦血清抗體效價(jià)比較 例

5 討論

母兒ABO血型不合在產(chǎn)科較為常見(jiàn)，高危妊娠孕婦中占相當(dāng)高的比例，因此對(duì)本病的防治非常重要。當(dāng)抗體效價(jià)在1∶64以上時(shí)即有發(fā)生溶血的可能，但少量溶血通過(guò)機(jī)體代償，不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不良后果；抗體效價(jià)越高，病情越嚴(yán)重，如抗體效價(jià)在1∶512以上時(shí)病情十分嚴(yán)重，可因大量的溶血造成胎兒重度貧血、心衰、低血漿蛋白等致胎兒水腫、死胎、流產(chǎn)，需及時(shí)終止妊娠。為了降低ABO血型不合引起的并發(fā)癥，提高新生兒生存質(zhì)量，開(kāi)展早期產(chǎn)前治療是很必要的。既往為減輕重癥溶血和防止流產(chǎn)、死胎，對(duì)部分患者通過(guò)血漿置換以降低抗體效價(jià)[7]，改善臨床表現(xiàn)，進(jìn)行宮內(nèi)輸血以糾正嚴(yán)重貧血，因該方法技術(shù)要求高，費(fèi)用高，許多醫(yī)院因技術(shù)條件達(dá)不到要求，或患者無(wú)力支付費(fèi)用而不能實(shí)施。目前西醫(yī)對(duì)母兒ABO血型不合治療方法，多采用提高胎兒的抵抗力、提高肝細(xì)胞葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶與膽紅素的結(jié)合力的方法來(lái)治療，但降低抗體效價(jià)比值作用不明顯或不穩(wěn)定。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病歸屬胎疸、黃疸、死胎、胎黃等范疇?！吨T病源候論·胎疸候》曰：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下小兒體皆黃，謂之胎疸也?！薄队卓畦F鏡·辨胎黃》曰：“胎黃由妊母或受濕熱，傳于胎胞，故凡生下，面目通生皆如金黃色，壯熱便秘溺赤者是也?！薄杜谱C治準(zhǔn)繩》曰：“胎黃之候，皆因乳母受濕熱而傳與胎也。”均提出本病是由于母體有熱，熏蒸于胎所致。本病的發(fā)生多由于孕婦素體稟賦不足，脾腎虛損，以腎虛為主，加上飲食勞倦內(nèi)傷，濕熱之邪乘虛而入，致使所受濕熱、熱毒之邪郁阻氣血，胞胎失養(yǎng)，邪毒內(nèi)盛而成，其治法當(dāng)疏肝清熱，解毒利濕，補(bǔ)腎安胎。

該病的關(guān)鍵在于孕前、孕期的預(yù)防性治療。柴茵合劑由小柴胡湯、茵陳蒿湯合壽胎丸加減化裁而成。柴胡為少陽(yáng)專(zhuān)藥，輕清升散，疏邪透表；茵陳最善清利濕熱、退黃疸，故兩者共為君藥。梔子通利三焦，導(dǎo)濕熱下行，引濕熱自小便出；黃芩善清少陽(yáng)相火，配合柴胡，一散一清，共解少陽(yáng)之邪，故梔子和黃芩共為臣藥。法半夏和胃降逆、散結(jié)消痞，為助君臣藥攻邪之用；菟絲子補(bǔ)腎益精、固攝沖任，腎旺自能萌胎；續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血安胎；白術(shù)、黨參、甘草健脾益氣，以后天養(yǎng)先天，生化氣血以化精，先后天同補(bǔ)，加強(qiáng)安胎之功，共為佐藥。生姜、大棗為使，益胃氣，生津液，和營(yíng)衛(wèi)，既扶正以助祛邪，又實(shí)里而防邪入。諸藥合用，共奏清熱退黃、補(bǔ)腎安胎之效?，F(xiàn)代藥理表明，茵陳可增加膽紅素的排泄量，有利于新生兒血清膽紅素的降低[8]。于飛等[9]認(rèn)為茵陳、黃芩含有A、B血型物質(zhì)，可中和孕婦體內(nèi)的抗A、抗B抗體，直接起到降低母體抗A或B抗體效價(jià)的作用。卓玉珍等[10]認(rèn)為柴胡可以促進(jìn)母體膽紅素的排泄。

本課題運(yùn)用柴茵合劑對(duì)母兒ABO血型不合的孕婦進(jìn)行干預(yù)，在降低血清抗體效價(jià)的作用方面總有效率達(dá)88%，提示此方藥對(duì)降低ABO抗體效價(jià)有較好療效。其中5例并發(fā)先兆流產(chǎn)的孕婦，經(jīng)服用此方后亦能安胎成功，說(shuō)明柴茵合劑具有祛濕退黃安胎的作用。治療中發(fā)現(xiàn)，柴茵合劑對(duì)于血清抗體效價(jià)較低滴度的療效明顯高于高滴度；產(chǎn)前孕婦抗體效價(jià)的高低與新生兒黃疸的發(fā)生無(wú)直接的關(guān)聯(lián)。另外，2例血清抗體效價(jià)≥1∶1024的患者，經(jīng)服藥治療后，抗體效價(jià)無(wú)明顯減低，但隨診發(fā)現(xiàn)均無(wú)發(fā)生新生兒黃疸，推測(cè)柴茵合劑對(duì)孕期的干預(yù)，能有效降低新生兒黃疸的發(fā)生。但由于病例數(shù)較少，仍需要大樣本的驗(yàn)證。

既往許多文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)母兒ABO血型不合的治療大多需要長(zhǎng)時(shí)間服中藥，直至分娩，這對(duì)許多孕婦來(lái)說(shuō)是一種心理負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生抗拒心理，影響依從性。筆者采用柴茵合劑治療，于孕28周、32周、36周，分別連服10劑，若血清抗體效價(jià)明顯下降甚至恢復(fù)正常，可減藥或停藥，故孕婦多能接受，治療效果良好。這樣既能發(fā)揮中藥宏觀調(diào)控機(jī)體平衡，改善臨床癥狀，降低妊娠期血清抗體效價(jià)，防止宮內(nèi)胎兒死亡，緩解新生兒溶血癥，減少核黃疸的發(fā)生機(jī)率；而且因所需費(fèi)用不高，能被大多數(shù)患者接受。本療法可為母兒AB0血型不合產(chǎn)前防治提供一種行之有效、安全方便的方法。

[1]石一復(fù)．實(shí)用婦產(chǎn)科診斷和治療技術(shù)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：138．

[2]程涇．?huà)D科疑難病現(xiàn)代中醫(yī)診斷與治療[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：813．

[3]曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：737．

[4]莊依亮，李笑天．病理產(chǎn)科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：200．

[5]羅頌平，梁國(guó)珍．中西醫(yī)結(jié)合生殖免疫與內(nèi)分泌學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：230-235．

[6]王淑玉．實(shí)用婦產(chǎn)科診療規(guī)范[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：182．

[7]韓敏，胡麗華，余忠清，等．ABO與Rh母嬰血型不合妊娠的血漿置換治療[J]．臨床急診雜志，2002，3(2)：78-79．

[8]林霄．茵陳蒿的藥理作用研究[J]．長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24(6)：663．

[9]于飛，韓惠蘭，吳秀芳．梔鳳湯對(duì)ABO母嬰血型不合溶血病抗體效價(jià)的影響[J]．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，32 (4)：341-342．

[10]卓玉珍，劉俊紅，李棣華，等．不同方法的柴胡提取液對(duì)大鼠的利膽作用研究[J]．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2011，22 (8)：1883．

（責(zé)任編輯：馮天保）

R556.6+2

A

0256-7415（2016）03-0130-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.051

2015-10-22

廣東省中醫(yī)藥局科研立項(xiàng)課題（20131245）

鄭泳霞（1974-），女，在讀博士，主任中醫(yī)師，研究方向：生殖健康與生殖障礙的中醫(yī)藥研究。