王飛

河南中醫(yī)學(xué)院針推學(xué)院，河南 鄭州 450008

針?biāo)幗Y(jié)合治療血管性癡呆瘀血阻絡(luò)證45例臨床觀察

王飛

河南中醫(yī)學(xué)院針推學(xué)院，河南 鄭州 450008

目的：觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療血管性癡呆瘀血阻絡(luò)證的臨床療效。方法：將90例血管性癡呆瘀血阻絡(luò)證患者隨機(jī)分為對照組和治療組各45例，2組患者均接受降壓、調(diào)脂、調(diào)糖、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)劑和抗血小板等常規(guī)治療，對照組加服尼莫地平片，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，采用三焦針法結(jié)合通竅活血湯加減治療。2組療程均為12周。結(jié)果：治療組總有效率為93.33%，對照組為73.33%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，2組修訂Folstein簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分均較治療前升高，日常生活能力（ADL）評分和中醫(yī)證候評分均較治療前下降（P＜0.01）；治療組MMSE評分高于對照組，ADL評分和中醫(yī)證候評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2組全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞聚集指數(shù)值均較治療前降低（P＜0.01）；治療組各指標(biāo)值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：針?biāo)幗Y(jié)合治療血管性癡呆瘀血阻絡(luò)證患者，可顯著提高M(jìn)MSE評分和降低中醫(yī)證候評分，改善患者的生活質(zhì)量和血液流變學(xué)指標(biāo)，其臨床療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

血管性癡呆 (VD)；瘀血阻絡(luò)證；三焦針法；通竅活血湯；血液流變學(xué)

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是由腦血管病變所致的癡呆，伴隨年齡的增長，VD的發(fā)病率上升。在我國范圍內(nèi)，老年人群癡呆的患病率為3.9%左右，其中VD約占60%[1]。該病以認(rèn)知功能及神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)，并兼有情感、性格以及局灶性神經(jīng)損傷癥狀，其病程呈現(xiàn)階梯式發(fā)展，給患者的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，隨著人口老齡化趨勢加劇，給社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前，單純采用西醫(yī)治療VD療效有限，中醫(yī)藥治療VD歷經(jīng)長期臨床實(shí)踐積累，已被證實(shí)療效顯著[2]。本研究依據(jù)瘀血阻絡(luò)型VD患者的病機(jī)特點(diǎn)，采取三焦針法結(jié)合通竅活血湯加減治療，取得確切療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取的90例VD患者均為河南中醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診和住院部2013年6月—2014年6月收治的病例，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例。治療組男26例，女19例；年齡57～72歲，平均(65.3±7.1)歲；病程8～23月，平均(14.5±1.7)月；合并高血壓病32例，高脂血癥19例，糖尿病21例，冠心病15例；修訂Folstein簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[3]評分(12.7±1.6)分，日常生活能力(ADL)量表[4]評分(43.2±5.1)分。對照組男29例，女16例；年齡53～74歲，平均(64.7±7.5)歲；病程6～21月，平均(13.6±1.5)月；合并高血壓病34例，高脂血癥17例，糖尿病19例，冠心病18例；MMSE評分(13.1±1.8)分，ADL量表評分(42.8±4.8)分。2組性別、年齡、病程、合并疾病以及MMSE、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，2組具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)分類手冊》第4版修訂版(DSM-I-R)[5]及2002年制定的國內(nèi)VD診斷草案中可能和很可能的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定瘀血阻絡(luò)證辨證標(biāo)準(zhǔn)，對記憶、疼痛、爪甲、面色、舌質(zhì)和脈象進(jìn)行計(jì)分，總分30分，證候診斷積分≥7分即為確診。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75歲；③病程＞5月；④MMSE評分屬輕中度者，ADL評分屬輕中度者；⑤影像學(xué)檢查見白質(zhì)改變或有病灶者；⑥生命體征平穩(wěn)，意識狀態(tài)清楚者；⑦依從性好，并簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②伴隨阿爾茨海默病、混合性癡呆、抑郁癥的患者；③重度癡呆患者；④妊娠及哺乳期婦女；⑤伴嚴(yán)重心、腦血管疾病或其他臟器衰竭以及精神疾病者；⑥依從性差或自行退出者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 2組均參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[8]采取降壓、調(diào)脂、調(diào)糖、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)劑和抗血小板等常規(guī)治療。

2.2 對照組 口服尼莫地平片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)治療，每次40 mg，每天3次。

2.3 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺結(jié)合中藥內(nèi)服治療。針刺療法參照三焦針法[9]，取穴為外關(guān)(雙)、足三里(雙)、血海(雙)、氣海、中脘以及膻中。膻中采取針尖向上斜刺0.3～0.5寸，高頻率、小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；中脘直刺1.5寸，再小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；足三里、氣海直刺0.8～1.0寸，給予高頻率、小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；血海直刺1.0～1.5寸，然后給予低頻率、大幅度捻轉(zhuǎn)瀉法30 s；外關(guān)直刺0.5～1寸，施平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)法30 s。以上治療每天1次，每周5次。同時(shí)內(nèi)服通竅活血湯加減治療，處方：紅花、熟地黃、黨參各15 g，川芎、桃仁、郁金、黃芪各12 g，赤芍、石菖蒲、地龍、當(dāng)歸各10 g，大棗7個(gè)，蔥白3根(切碎)，生姜9 g(切碎)，麝香0.15 g(絹包)。每天1劑，常規(guī)水煮分2次口服。

2組均治療12周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①癡呆嚴(yán)重程度評價(jià)：采用MMSE智能量表、ADL量表分別于治療前后各評定1次；②瘀血阻絡(luò)證證候評分：采用《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]中VD的瘀血阻絡(luò)證中醫(yī)辨證量表，根據(jù)無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分，7～14分為輕度，15～22分為中度，23～30分為重度，于治療前后評定；③血液流變學(xué)指標(biāo)檢測：于治療前后分別檢測全血高切180s-1相對黏度值、全血低切3 s-1相對黏度值、纖維蛋白原及紅細(xì)胞聚集指數(shù)，選用MVIS-2015全自動血液流變分析儀測定。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)工具介紹》[10]擬定，根據(jù)臨床醫(yī)生面試時(shí)病情變化評定：1分為明顯改善，2分為中等改善，3分為小量改善，4分為無變化，5分為小量惡化，6分為中等惡化，7分為明顯惡化；療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%。顯效：療效指數(shù)增加或減少≥20%者；有效：療效指數(shù)增加或減少≥12%者；無效：療效指數(shù)增加或減少＜12%者；惡化：療效指數(shù)＞-12%者。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。總有效率治療組為93.33%，對照組為73.33%，治療組療效優(yōu)于對照組(χ2=5.12，P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后癡呆嚴(yán)重程度與中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療后，2組MMSE評分均較治療前升高(P＜0.01)，ADL評分和中醫(yī)證候評分均較治療前下降(P＜0.01)；治療組MMSE評分高于對照組，ADL評分和中醫(yī)證候評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后癡呆嚴(yán)重程度與中醫(yī)證候評分比較(，n=45) 分

表2 2組治療前后癡呆嚴(yán)重程度與中醫(yī)證候評分比較(，n=45) 分

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組別治療組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后M M S E評分1 3 . 6 7 ± 1 . 4 1 2 4 . 1 5 ± 3 . 1 3①②1 3 . 7 9 ± 1 . 5 2 1 8 . 9 5 ± 2 . 0 3①A D L評分4 1 . 2 1 ± 5 . 0 7 2 6 . 1 3 ± 3 . 4 2①②4 1 . 1 5 ± 5 . 0 3 3 3 . 5 9 ± 4 . 0 1①中醫(yī)證候評分1 7 . 5 3 ± 2 . 1 4 9 . 3 6 ± 1 . 0 7①②1 7 . 7 2 ± 2 . 2 1 1 3 . 2 9 ± 1 . 8 1①

4.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表3。治療后，2組全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞聚集指數(shù)值均較治療前降低(P＜0.01)；治療組各指標(biāo)值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(，n=45)

表3 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(，n=45)

與治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組別治療組對照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后全血高切黏度( m P a · s ) 6 . 0 7 ± 0 . 8 3 4 . 3 2 ± 0 . 6 1①②5 . 9 4 ± 0 . 8 1 5 . 1 9 ± 0 . 7 5①全血低切黏度( m P a · s ) 1 7 . 2 6 ± 2 . 0 4 1 2 . 0 1 ± 1 . 7 3①②1 7 . 0 8 ± 2 . 0 1 1 5 . 7 1 ± 1 . 8 1①纖維蛋白原( g / L ) 4 . 0 3 ± 0 . 5 1 2 . 9 3 ± 0 . 3 7①②3 . 9 6 ± 0 . 4 9 3 . 3 9 ± 0 . 4 1①紅細(xì)胞聚集指數(shù)2 . 9 1 ± 0 . 3 6 2 . 1 2 ± 0 . 2 7①②2 . 8 9 ± 0 . 3 4 2 . 5 3 ± 0 . 3 1①

5 討論

VD在中醫(yī)學(xué)中歸屬于癡呆、善忘等范疇，多于中風(fēng)之后發(fā)病，瘀血阻絡(luò)證是VD常見證型；伴隨年齡增長，營血漸衰，血流遲緩，腦腑血行失暢，經(jīng)脈受阻，日久成瘀，瘀血痹阻腦竅，腦髓失養(yǎng)而發(fā)為癡呆；《醫(yī)林改錯》記載：“瘀血也令人善忘”“氣血瘀滯……腦氣與臟腑之氣不通，如同做夢一樣”。故臨床治療該病當(dāng)以活血化瘀、開竅醒腦為主。

三焦針法是依據(jù)“三焦氣化失司-衰老”中醫(yī)學(xué)理論創(chuàng)立，具有益氣調(diào)血、扶本培元的作用；本研究取穴膻中、氣海、中脘、足三里、血海、外關(guān)，重在疏通三焦、行氣活血。其中膻中為宗氣匯聚之所；氣海為元?dú)馍l(fā)之所；中脘為中焦之氣會，乃胃經(jīng)經(jīng)氣聚集之處；諸氣合而充一身之氣，三焦針法通過燮理三焦使機(jī)體氣血條達(dá)。明·李時(shí)珍指出“脾氣舒則三焦通利而正氣和，三焦之氣升降及和暢又依賴脾氣舒和”；三焦針法取足三里、外關(guān)、血海、中脘調(diào)脾胃，使氣血化源充足，升降有序，從而氣血得養(yǎng)、髓海得充。文獻(xiàn)[9]報(bào)道稱該針法治療VD的臨床療效已得到認(rèn)可。

通竅活血湯具有活血通竅之功效，方中麝香芳香開竅，活血散結(jié)通絡(luò)；桃仁、紅花、赤芍、川芎助麝香活血化瘀；地龍助麝香活血通絡(luò)；大棗、蔥白、生姜散達(dá)升騰，使行血之藥上達(dá)巔頂，外徹肌膚；郁金、石菖蒲利氣滌痰、開竅醒神；黨參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，活血養(yǎng)血，上述益氣補(bǔ)血藥與活血化瘀藥合用，使瘀血去而新血生，通過益氣而達(dá)到增強(qiáng)活血化瘀的目的。故諸藥合用，共奏活血化瘀、開竅醒腦、益氣養(yǎng)血之功效。

本研究結(jié)果顯示，三焦針法結(jié)合通竅活血湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療VD患者，療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法治療，可顯著提高M(jìn)MSE評分和降低中醫(yī)證候評分，改善患者的生活質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)，VD瘀血阻絡(luò)證患者機(jī)體常存在血液流變學(xué)異常[2]。在VD病程中，異常的血液流變可加重腦缺血后低灌注，進(jìn)一步引起腦組織損傷。本研究結(jié)果顯示，三焦針法結(jié)合通竅活血湯加減聯(lián)合西醫(yī)治療可顯著降低全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原及紅細(xì)胞聚集指數(shù)，提示改善血液流變學(xué)指標(biāo)可能是上述療法發(fā)揮作用的機(jī)制之一。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

R749.4+6

A

0256-7415（2016）03-0035-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.014

2015-12-03

王飛（1979-），男，講師，研究方向：針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病。