肖南海，劉寶華，張永光

佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528333

瑞舒伐他汀聯(lián)合心血通膠囊預(yù)防冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄臨床研究

肖南海，劉寶華，張永光

佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528333

目的：觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合心血通膠囊預(yù)防冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的臨床療效。方法：將120例冠狀動脈支架術(shù)后患者隨機(jī)分為2組各60例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療加瑞舒伐他汀和安慰劑，治療組予西醫(yī)常規(guī)治療加瑞舒伐他汀和心血通膠囊，2組均治療6月。治療結(jié)束后復(fù)查冠脈造影，觀察比較2組患者的冠狀動脈支架再狹窄率、血脂和超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平變化。結(jié)果：冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率對照組13.33%，治療組3.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，2組總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均較治療前明顯下降（P<0.05）。治療前2組hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，2組hs-CRP水平均較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組hs-CRP水平低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：瑞舒伐他汀聯(lián)合心血通膠囊可顯著改善冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄，有效抑制炎癥。

冠狀動脈支架術(shù)后；冠狀動脈再狹窄；血脂；瑞舒伐他??；心血通膠囊；超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）

冠心病血運重建的手段已從當(dāng)初單純的經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)，發(fā)展到如今的冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)、斑塊旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)等新的介入技術(shù)，其中冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)是臨床應(yīng)用最廣、效果最確切的一種。然而冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄(In-stent Restenosis，ISR)影響了冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的遠(yuǎn)期療效，限制了其廣泛應(yīng)用。近年來，藥物洗脫支架降低了術(shù)后再狹窄率，研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率仍然在10%左右[1]。如何進(jìn)一步降低冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率成為目前研究的熱點。本研究旨在觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合心血通膠囊預(yù)防冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的臨床療效，及對血脂及超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將本院2014年5月—2015年5月治療的120例冠狀動脈支架術(shù)后患者隨機(jī)分為2組各60例。治療組男40例，女20例；年齡40～75歲，平均(63.15±9.45)歲；穩(wěn)定型心絞痛13例，不穩(wěn)定型心絞痛32例，急性心肌梗死15例；合并高血壓病44例，糖尿病14例；冠脈單支病變18例，雙支病變20例，三支病變22例；共植入支架137枚。對照組男39例，女21例；年齡41～75歲，平均(63.83±9.50)歲；穩(wěn)定型心絞痛12例，不穩(wěn)定型心絞痛38例，急性心肌梗死10例；合并高血壓病43例，糖尿病18例；冠脈單支病變19例，雙支病變19例，三支病變22例；共植入支架150枚。所有患者使用藥物洗脫支架。2組性別、年齡、合并癥、治療前情況等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[2]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》及美國心臟病學(xué)會、美國心臟病協(xié)會制定的判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡40～75周歲；符合冠心病診斷者；中醫(yī)辨證屬心血瘀阻證、氣虛血瘀證或氣滯血瘀證者；1周內(nèi)行冠狀動脈支架植入術(shù)并成功者；簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心肌炎、心肌病的患者；嚴(yán)重的心力衰竭患者(EF＜35%)；嚴(yán)重的高血壓未控制的患者；重度的心律失常(快速房顫、房撲、陣發(fā)性室速)患者；胰島素依賴性糖尿病患者；嚴(yán)重的肝腎功能損害及造血系統(tǒng)原發(fā)病、精神疾病患者；妊娠及哺乳期患者，過敏體質(zhì)者；近2周參加其他臨床試驗者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規(guī)治療(氯吡格雷、拜阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB)。瑞舒伐他汀(商品名：可定，阿斯利康制藥有限公司，10 mg×7片)10 mg，每天1次。安慰劑(成分：淀粉，制劑達(dá)到外觀形狀、大小、顏色、重量及包裝均與心血通膠囊相同，由本院制劑室提供)，每次2片，每天3次。

2.2 治療組 給予常規(guī)治療(氯吡格雷、拜阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB)。瑞舒伐他汀(商品名：可定，阿斯利康制藥有限公司，10 mg×7片)10 mg，每天1次。心血通膠囊(丹參、川芎、赤芍、紅花、山楂、葛根、木香、三七等，由本院制劑室提供)，每次2片，每天3次。

2組療程均為6月。其他并發(fā)癥的治療均給予相應(yīng)對癥處理。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 所有患者在治療前及治療6月后采集空腹靜脈血測量總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及hs-CRP水平。TC、TG、LDL-C、HDL-C均采用貝克曼800全自動生化分析儀，hs-CRP采用免疫比濁法測定。冠狀動脈支架植入術(shù)后6月，復(fù)查冠脈造影，觀察冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率(血管直徑狹窄≥50%為支架植入術(shù)后再狹窄)。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。

4 治療結(jié)果

4.1 2組冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率比較 見表1。冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率對照組13.33%，治療組3.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄率比較 例

4.2 2組治療前后血脂水平變化比較 見表2。治療前2組血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，2組TC、LDL-C水平均較治療前明顯下降(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后hs-CRP水平比較 見表3。治療前2組hs-CRP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組hs-CRP水平均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組hs-CRP水平低于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后血脂水平變化比較() mmol/L

表2 2組治療前后血脂水平變化比較() mmol/L

與治療前比較，①P<0.05

組別對照組n 6 0治療組6 0時間治療前治療后治療前治療后T C 5 . 2 9 ± 1 . 3 0 4 . 3 5 ± 1 . 2 0①5 . 2 6 ± 1 . 5 9 4 . 2 6 ± 1 . 0 0①T G 1 . 7 7 ± 1 . 5 7 1 . 7 3 ± 1 . 3 6 2 . 1 2 ± 1 . 9 8 1 . 8 6 ± 1 . 3 3 H D L -C 1 . 2 4 ± 0 . 2 0 1 . 2 1 ± 0 . 2 3 1 . 2 8 ± 0 . 3 2 1 . 2 9 ± 0 . 4 0 L D L -C 3 . 1 5 ± 1 . 0 8 2 . 3 7 ± 0 . 8 8①3 . 1 3 ± 1 . 1 9 2 . 1 9 ± 0 . 7 1①

表3 2組治療前后hs-CRP水平比較() mg/L

表3 2組治療前后hs-CRP水平比較() mg/L

與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P< 0.05

組別對照組治療組n 6 0 6 0治療前6 . 6 3 ± 3 . 5 5 7 . 6 6 ± 5 . 2 1治療后3 . 4 7 ± 2 . 0 2①2 . 0 4 ± 1 . 6 7①②

5 討論

冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生機(jī)制，目前尚不十分清楚。研究表明，炎癥反應(yīng)在冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要的角色[3]。支架植入時導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促使炎性細(xì)胞釋放炎性因子和生長因子，通過介導(dǎo)多個信號通路促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞移動和增殖，并產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積及血小板活化等復(fù)雜的病理生理變化，從而引起新生內(nèi)膜增生[4]，最終導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄。他汀類除降低膽固醇外，還有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善內(nèi)皮功能、抗增殖等作用，這些均有利于防止冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄發(fā)生，是目前國際公認(rèn)的可以減少冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的藥物。多項臨床研究證實，瑞舒伐他汀在預(yù)防冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄方面較其它他汀明顯[5～7]。

中醫(yī)古籍并無冠心病病名，更無冠狀動脈支架術(shù)后的提法，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬中醫(yī)學(xué)胸痹、真心痛范疇，其病因病機(jī)主要本虛標(biāo)實，本虛包括氣血陰陽虧虛，標(biāo)實有瘀血、氣滯、寒凝、痰濁等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄仍屬于血瘀證。何慶勇等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)冠心病介入術(shù)后再狹窄患者的中醫(yī)基本病因病機(jī)為血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、陽虛。其中以血瘀為多，提出活血化瘀方藥的干預(yù)十分必要。心血通膠囊為本院院內(nèi)制劑(粵藥制字Z20070517)，主要成分是丹參、川芎、赤芍、紅花、山楂、葛根、木香、三七等，上述藥物聯(lián)合使用具有較為顯著的活血化瘀功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，瑞舒伐他汀聯(lián)合心血通膠囊與單純應(yīng)用瑞待舒伐他汀相比，均能降低TC、LDL-C含量，但組間比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異；但其減少冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄、降低hs-CRP的作用更加明顯。而hs-CRP是機(jī)體非特異炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物。結(jié)果提示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予瑞舒伐他汀聯(lián)合心血通膠囊治療可顯著改善冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄、有效抑制炎癥，為冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的治療提供了新的方法和方向。

[1]胡雅光，張會久，楊英杰．冠狀動脈內(nèi)支架置入后的炎癥反應(yīng)[J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12 (22)：4347-4349．

[2]中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68．

[3]Wang CY，Liu PY，Liao JK．PleiotroPic effects of statin therapy：Molecular mechanisms and clinical results[J]．Trends MolMed，2008，14(1)：37-44.

[4]Stephen J，Nicholls MB，Barter PJ，et al．Effect of two intensive statin regimens on progression of coronary disease[J]．AM N Engl Med，2011，365(8)：2078-2087．

[5]朱繼紅．瑞舒伐他汀對預(yù)防冠脈介入術(shù)后再狹窄的臨床療效及其作用機(jī)制探討[J]．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39 (9)：2382-2383，2386．

[6]楊宇，馮德輝，王俊賢，等．瑞舒伐他汀對冠狀動脈支架術(shù)后患者的干預(yù)研究[J]．河北醫(yī)學(xué)，2013，19(9)：1290-1293．

[7]吳坤生，羅智敏．瑞舒伐他汀對心肌梗死患者急診冠脈介入治療術(shù)后再狹窄的影響[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(26)：62-63．

[8]何慶勇，王階，張允嶺，等．冠心病介入術(shù)后再狹窄危險因素及中醫(yī)證候要素分析[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，31(8)：569-572．

（責(zé)任編輯：駱歡歡，李海霞）

R654.2

A

0256-7415（2016）03-0025-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.010

2015-11-03

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項目（2014AB002203）

肖南海（1982-），男，中西醫(yī)結(jié)合主治醫(yī)師，主要從事心血管疾病方面臨床研究。