于俏，吳煥林，鄒濤

廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院，廣東 廣州 510006

石決牡蠣湯治療難治性高血壓臨床觀察

于俏，吳煥林，鄒濤

廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院，廣東 廣州 510006

目的：觀察石決牡蠣湯治療難治性高血壓的臨床療效。方法：難治性高血壓患者98例，隨機分為治療組和對照組。對照組給予氯沙坦鉀片，苯磺酸氨氯地平片治療；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予石決牡蠣湯治療。療程為12周。記錄2組治療前后的血壓、中醫(yī)證候，同時檢測治療前后患者的生化指標［總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、肌酐（SCr），血尿酸（UA）］水平。結(jié)果：治療后治療組血壓控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后治療組中醫(yī)癥狀控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組治療前TC、TG、SCr、UA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后2組TC、TG、SCr、UA水平均較治療前降低，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后治療組TC、TG、SCr、UA均低于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：石決牡蠣湯治療難治性高血壓與單純西藥降壓比較，其降壓過程平穩(wěn)，安全性高。

難治性高血壓；石決牡蠣湯；鄧鐵濤

難治性高血壓(resistant hypertension，RH)是高血壓治療中的一個難點，隨著人口老齡化以及肥胖、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性腎臟病等疾病的不斷增多以及現(xiàn)代人不良生活規(guī)律的增加，導致RH逐漸成為常見的臨床問題。血壓控制不良會導致心、腦、腎等靶器官損害，從而促進各種臨床血管事件的發(fā)生，因此積極有效地使血壓達標是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。石決牡蠣湯為國醫(yī)大師鄧鐵濤教授治療肝陽上亢型高血壓臨床常用方，本院在以西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用石決牡蠣湯治療RH，收到較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例為2012年9月—2014年9月本院慢病門診就診及住院RH患者，共98例。隨機分為治療組和對照組，除去脫落和失訪者，最后完成研究的有92例。治療組47例，男27例，女20例；年齡40～79歲，平均(67.16±4.68)歲。對照組45例，男26例，女19例；年齡40～78歲，平均(66.31±5.27)歲。2組均無急性腦梗死、急性腦出血、急性心肌梗死、未控制的惡性腫瘤、肝腎功能不全以及其他系統(tǒng)嚴重疾病。2組在年齡、性別等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 RH診斷標準根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[1]，在改善生活方式基礎(chǔ)上，應用了足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括利尿劑)后，血壓仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標(140/90 mmHg)以下、糖尿病患者血壓仍不能控制至130/80 mmHg以下時，診斷為難治性高血壓。肝陽上亢辨證分型由2名中醫(yī)主治醫(yī)師共同參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]進行診斷及癥狀評分。

1.3 納入標準 ①符合原發(fā)性高血壓病的診斷標準，且符合RH診斷；②符合中醫(yī)肝陽上亢證型者；③年齡40～80歲；④患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①假性難治性高血壓(測壓方法不當、診室高血壓等)；②惡性高血壓，繼發(fā)性高血壓；③影響高血壓的病因和并存疾病(依從性差、降壓藥使用不當、應用拮抗降壓的藥物、生活方式改變不佳、容量負荷過重、慢性疼痛、長期焦慮等)；④妊娠期婦女或準備妊娠的婦女；⑤酗酒或吸毒者；⑥合并精神疾病者；⑦過敏體質(zhì)或?qū)χ兴庍^敏者。

2 治療方法

非藥物治療方法[3]，內(nèi)容包括減輕體重、控制血糖和血脂，戒煙、限酒，控制鹽的攝入，每天6 g，適當鍛煉、注意心理調(diào)節(jié)、減輕精神壓力等。

2.1 對照組 氯沙坦鉀片，每次50 mg，每天1次，口服；苯磺酸氨氯地平片，每次25 mg，每天2次，口服。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予石決牡蠣湯治療，處方：石決明(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g，白芍、懷牛膝、鉤藤各15 g，蓮子心6 g，蓮須10 g。如頭痛甚者，加菊花15 g；頭暈甚者，加天麻15 g；失眠者，加夜交藤15 g，每天1劑，水煎取汁250 mL，口服，分早、晚2次溫服。

2組均以12周為1療程，1療程后統(tǒng)計療效。叮囑患者治療期間保持高血壓飲食及良好的生活習慣。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 血壓達標率，采用治療后收縮壓(SBP)＜140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)＜90 mmHg，老年患者SBP＜150 mmHg，視為血壓達標。中醫(yī)證候積分：各癥狀按輕、中、重分別記1、2、3分，舌象、脈象符合辨證要求者各記1分；無癥狀、治療后癥狀消失者，以及不符合辨證要求的舌象、脈象記為0分。血生化檢查：治療前后測定[總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、肌酐(SCr)、血尿酸(UA)。安全性觀察：治療前后檢測肝功能及血常規(guī)、尿糞常規(guī)、心電圖，并記錄不良事件。

3.2 統(tǒng)計學方法 運用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以()表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 血壓達標標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]擬定。顯效：血壓降至正常，或DBP雖未降至正常但達到下降20 mmHg以上；有效：血壓下降10 mmHg以上，并達到正常范圍，或DBP雖未降至正常但較治療前下降10～19 mmHg，或SBP雖達到正常范圍但較治療前下降20 mmHg以上；無效：未達到以上標準者。

4.2 癥狀積分療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]擬定。顯效：癥狀或體征消失或明顯減輕，證候積分減少＞70%；有效：癥狀或體征減輕，證候積分減少30%～70%；無效：癥狀或體征無明顯變化，證候積分減少＜30%。

4.3 2組降壓療效比較 見表1。經(jīng)Ridit分析，治療后治療組血壓控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組降壓療效比較 例

4.4 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2。經(jīng)Ridit分析，治療后治療組中醫(yī)癥狀控制療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例

4.5 2組治療前后各項生化指標比較 見表3。2組治療前TC、TG、SCr、UA比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后2組TC、TG、SCr、UA水平均較治療前降低，與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后治療組TC、TG、SCr、UA均低于對照組，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后各項生化指標比較()

表3 2組治療前后各項生化指標比較()

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

治療后5 . 3 2 ± 1 . 2 7①2 . 0 5 ± 0 . 7 1①7 3 . 7 1 ± 2 0 . 5 4①( μ m o l / L ) 2 8 ± 1 1 5 . 9 8 8 3 ± 1 0 3 . 2 0①②1 6 ± 9 8 . 3 2 3 4 9 . 2 5 ± 1 0 4 . 1 7①

4.6 安全性指標比較 2組治療前后，血常規(guī)、肝功能、尿糞便常規(guī)及心電圖均無明顯變化。

5 討論

據(jù) 2008年美國心臟協(xié)會(AmericanHeart Association，AHA)關(guān)于RH的患病率在普通門診中約為5%[4]。參考近幾年的臨床試驗結(jié)果，結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)及高血壓研究中心的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的患病率為5%～30%[5]。目前臨床上難治性高血壓病人大多數(shù)單純使用西藥降壓，由于藥效釋放時間長短、劑型及給藥時間的差異，導致部分患者血壓波動大，同時也增加了不良血管事件發(fā)生率，且長期使用降壓藥還可能產(chǎn)生耐藥性，患者臨床自覺癥狀改善不理想，而降低了用藥依從性。這為中醫(yī)參與診治RH提供了新的契機。

難治性高血壓作為高血壓治療中最難達標的一類特殊人群，患者往往心血管并發(fā)癥多、預后差，因此急需采取更合理有效的措施將血壓控制到比較安全的水平，才能減少患者產(chǎn)生不良血管疾病及其它靶器官損傷。至今關(guān)于難治性高血壓的治療一直專注于降壓藥物阻斷各種可能導致血壓升高的機制，其中也包括使用低劑量螺內(nèi)酯作為四線治療。然而仍有部分難治性高血壓仍難以通過藥物解決。

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授對高血壓病及難治性高血壓的診療具有獨特經(jīng)驗，鄧老認為治療高血壓，務宜審證求因，合理用藥，調(diào)養(yǎng)鞏固，著于調(diào)節(jié)內(nèi)臟陰陽平衡，以平為期，并指出，高血壓作為一種長期慢性疾病，根據(jù)其病情變化早期辨證多見肝陽上亢，至病程中期本虛標實，則辨證多為氣虛痰濁，至病程后期因陰損及陽，以致陰陽兩虛。并應根據(jù)辨證所屬依法處方。鄧老認為對高血壓病的治法當依證而定，且須掌握宜忌，補瀉得當，平衡陰陽。鄧老認為對確診為高血壓病患者，宜詳查癥脈，審證求因，如癥見頭暈、頭痛、心煩易怒、夜睡不寧、或頭重肢麻、口苦口干、舌微紅、苔薄白或稍黃、脈弦有力，則為肝陽上亢型，此型多見于高血壓病早期。根據(jù)其多年之臨床體會，鄧老指出對肝陽過亢者，用藥宜潛降平肝，不宜苦寒伐肝，方用石決牡蠣湯，方以石決明、生牡蠣為君藥，平肝潛陽；白芍、鉤藤柔肝熄風為臣藥；佐以蓮子心、蓮須清心除煩；懷牛膝滋腎，引血下行。諸藥配伍，共達平肝潛陽之效。

本觀察結(jié)果表明，在常規(guī)西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上加用石決牡蠣湯內(nèi)服能夠提高患者血壓達標率及改善中醫(yī)證候，并且對控制RH患者的血脂、肌酐及尿酸有顯著的療效，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療。但對于石決牡蠣湯中藥物及藥物之間的藥理作用機制研究尚處于較淺的階段，有待進一步細化方劑組成及成方的藥理研究，為中藥方劑更具有科學性和可比性奠定基礎(chǔ)。

[1]中國高血壓防治指南修訂委員會．中國高血壓防治指南2010[J]．高血壓雜志，2011，19(8)：701-743．

[2]中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002．

[3]孫寧玲，霍勇，王繼光，等．難治性高血壓診斷治療中國專家共識[J]．中華高血壓雜志，2013，21(4)：321-326.

[4]Calhoun DA，Jones D，Textor S，et al．Resistant hypertension：diagnosis，evaluation，and treatment．A scientific statement from the American Heart Association professional education committee of the council for high blood pressure research [J]．Hypertension，2008，51(6)：1403-1419．

[5]Schmieder RE，Redon J，GrassiG，et al．ESH position paper： renal denervation-an intervention therapy of resistant hypertension[J]．J Hypertens，2012，30(5)：837-841．

（責任編輯：馬力）

R544.1

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0256-7415（2016）03-0015-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.006

2015-09-01

廣東省科技廳聯(lián)合專項項目（2012A032500017）

于俏（1987-），女，住院醫(yī)師，碩士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

吳煥林，E-mail：951254048@qq.com。