李宏宇

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青光眼濾過性手術(shù)及術(shù)后處理

李宏宇

【摘要】目的 探討青光眼的濾過性手術(shù)方法及術(shù)后處理。方法 對2014 年1月～2015年12月收治的行青光眼濾過性手術(shù)治療患者20例臨床資料進行分析。結(jié)果 20例青光眼濾過性手術(shù)治療患者，經(jīng)積極處理后前房全部恢復(fù)，前房恢復(fù)時間3～14 d。結(jié)論 建立新的房水眼外引流途徑，制作功能性濾過泡，即在鞏膜、Tenon囊及結(jié)膜之間形成一個貯水池，可吸收房水并將房水引至眼外，降低眼壓。

【關(guān)鍵詞】青光眼濾芯過性手術(shù)；術(shù)后處理

凡需要建立房水向眼外引流的新途徑，以使眼壓降至正常水平的這一類抗青光眼手術(shù)統(tǒng)稱為濾過性手術(shù)或眼外引流手術(shù)。青光眼濾過手術(shù)有以角膜緣和穹隆部為基底的兩種不同結(jié)膜瓣，雖然各有其優(yōu)缺點，但根據(jù)臨床觀察，其術(shù)后治愈率及脈絡(luò)膜脫離均有所不同[1]。對2014年1月～2015年12月收治的行青光眼濾過性手術(shù)治療的30例患者的臨床治療進行分析，具體報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

本組收治的青光眼濾過手術(shù)20例，年齡16～78歲，平均年齡（57±2.5）歲；急性閉角型青光眼術(shù)后14眼，慢性閉角型青光眼術(shù)后3眼，開角型青光眼術(shù)后2眼，繼發(fā)性青光眼術(shù)后1眼。術(shù)前視力0.01～0.5，平均視力（0.20±0.10），眼壓5.1～36.1 mm Hg，平均眼壓（12±5.5）mm Hg。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)膜切口的部位 青光眼的第一次手術(shù)部位應(yīng)選在眼球的左上方，結(jié)膜切開范圍不超過中線。

1.2.2 結(jié)膜瓣的選擇及暴露眼球的牽拉方法 為做寬大的結(jié)膜瓣，上直肌固定位置要高，一般距角膜緣8～8.5 mm，在球結(jié)膜上先剪開一小孔后，并在同一高度剪開其下方的球筋膜直達鞏膜面。然后剪刀尖之一葉伸入球筋膜下緊貼鞏膜表面，將球結(jié)膜和球筋膜一并平行角膜緣剪開10～11 mm。剪上方結(jié)膜及筋膜時，盡量避免過度牽拉組織[2]。也可先將球結(jié)膜剪開，再逐層剪開筋膜組織，小心將兩者同時剝離到角膜緣。分離筋膜組織時不要損傷鞏膜表面的血管、結(jié)膜瓣及上直肌，防止形成血腫。切口不可過高進入穹隆，損傷提上瞼肌或斜肌。術(shù)畢球結(jié)膜與筋膜分層縫合。對于手術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C（MMC）的患者，在手術(shù)中盡量保護筋膜組織。縫合切口時，將筋膜組織對齊連續(xù)縫合，再返轉(zhuǎn)連續(xù)縫合結(jié)膜組織。這種雙層縫合法可減少手術(shù)后傷口滲漏的并發(fā)癥。

1.2.3 以穹隆為基底的結(jié)膜瓣 沿角膜緣做8～10 mm結(jié)膜切口，將結(jié)膜瓣連同結(jié)膜下組織輕分離至角膜緣上5～6 mm，如果穹隆極淺，無法從結(jié)膜外牽引上直肌時，可改用有齒鑷子伸入結(jié)膜下牽引上直肌，做固定縫線，并拉緊使眼球下轉(zhuǎn)，鞏膜手術(shù)區(qū)被充分暴露。近年來，眼球的牽引方法已經(jīng)完全改變。

1.2.4 眼球牽引方法 牽引眼球做手術(shù)是為了充分暴露手術(shù)部位，更好地操作。上直肌牽引方法是最傳統(tǒng)牽引眼球的方法，看似簡單，操作略微復(fù)雜。置上直肌牽引線：左手持較寬的固定鑷，閉合伸入上穹隆部，到達穹隆部后，反轉(zhuǎn)左手腕，緊頂住鞏膜并同時張開固定鑷，在上直肌止端部位將上直肌抓緊，不可將其提起太高，以免肌肉脫失。右手持針從固定鑷下方穿過并將線拉出，青光眼手術(shù)對上直肌牽引線的操作要求較高，盡量一次成功，避免反復(fù)操作，否則很容易將結(jié)膜破壞或損傷血管，引起多個穿孔及形成血腫，直接影響手術(shù)效果[3]。上直肌牽引縫線對組織有損傷，患者痛苦，有時還可能出現(xiàn)眼心反射的并發(fā)癥，初學(xué)者不易很快掌握很好。但對先天性青光眼以及角膜較薄的患者還是應(yīng)用此方法。角膜緣部牽引法操作明確，簡單，對眼球的暴露非常方便，而且可以隨意設(shè)計眼球的暴露方向。對少部分不能配合者，我們均采用角膜緣部的牽引方法[4]。12點處角膜緣牽引：多用于瞼裂較小、真性小眼球者及眼球不能配合下轉(zhuǎn)者；6點處角膜緣牽引：可用于瞼裂大但眼球不能配合下轉(zhuǎn)者。目前最好的暴露眼球的方法：對于配合較好的患者，術(shù)中囑咐眼睛輕往下注視，手術(shù)部位完全暴露很好，在表面麻醉下可以順利完成手術(shù)全過程?，F(xiàn)在大部分患者都用這種方法，不用任何牽引。

2　結(jié)果

20例青光眼濾過性手術(shù)治療患者，經(jīng)積極處理后前房全部恢復(fù)，前房恢復(fù)時間3～14 d。

3　討論

目前青光眼濾過手術(shù)有以角膜緣和穹隆部為基底的兩種不同結(jié)膜瓣，雖然各有其優(yōu)缺點，但根據(jù)臨床觀察，其術(shù)后治愈率及脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生率相近似，所以術(shù)者可根據(jù)個人習(xí)慣、經(jīng)驗、患者眼部情況以及術(shù)式選擇，而采取應(yīng)用不同的結(jié)膜瓣[5]。對于每一位做青光眼手術(shù)的醫(yī)師，必須明確保護結(jié)膜的完整在青光眼手術(shù)中的重要性，避免任何對結(jié)膜的粗暴動作。

對閉角型青光眼術(shù)后按摩要格外小心，在裂隙燈下一邊按摩一邊觀察最佳，濾過泡稍有隆起時，同時要關(guān)注前房的深淺變化，不可讓前房消失。因為閉角型青光眼一旦前房消失，恢復(fù)就比較困難，眼軸稍微短的患者，可能還會轉(zhuǎn)變成為惡性青光眼，不僅處理困難，還會造成患者不滿意[6]。而對于開角型青光眼及一些頑固性青光眼者，在術(shù)中可拆除調(diào)整縫線要適當(dāng)縫合略松，術(shù)后每一天都可以輕按摩，讓濾過泡充滿水分，避免新生血管的生長?？傊Ｇ闆r下術(shù)后第1 d，要仔細調(diào)整眼部的濾過泡及眼內(nèi)壓[7]。眼壓應(yīng)低于正常、濾過泡大而彌散、前房全部形成或淺形成、瞳孔常大無粘連、前房清亮、虹膜周邊切除口通暢，無后色素層等。

綜上所述，正常的青光眼手術(shù)后眼內(nèi)一般無任何反應(yīng)，僅局部應(yīng)用典必殊滴眼液即可，術(shù)前眼壓較高者，在術(shù)后可能會出現(xiàn)前房內(nèi)滲出、浮游細胞或出血等，可根據(jù)情況做結(jié)膜下注射皮質(zhì)類固醇激素、抗生素及全身口服藥物[8]。在應(yīng)用口服藥物時應(yīng)特別注意患者的全身情況。

參考文獻

[1]張群，左煒，蔡曉華，等.青光眼濾過性手術(shù)及其并發(fā)癥的臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2004，12（4）：328-330.

[2]孫興懷，嵇訓(xùn)傳，褚仁遠，等.青光眼濾過術(shù)淺前房原因探討[J].中華眼科雜志，1995，31（1）：39-42.

[3]趙憲孟.小梁切除術(shù)后淺前房原因分析與治療[J].國際眼科雜志，2006，6（3）：686-687.

[4]王銳，姜慧.青光眼術(shù)后淺前房的治療措施[J].中國實用眼科雜志，2001，19（9）：720-722.

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[7]胡超雄.白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)臨床觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22（3）：285-286.

[8]余青松，胡超雄.小切口非乳化白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)療效觀察[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27（1）：38-39.

To Explore the Glaucoma Filtering Surgery and Postprocessing

LI Hongyu, Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin 150036, China

[Abstract]Objective To investigate the filtering operation method and postprocessing.Methods Selected 20 patients with glaucoma filtering surgery clinical data of from January 2014 to December 2015 in our hospitalwere analyzed.Results 20 cases of glaucoma filtering surgery patients, after active treatment of anterior chamber all restored, anterior chamber recovery time 3 to 14 days.Conclusion The establishment of the new real nozzle drainage pathway, for the production of functional filtering bleb, namely between the sclera, tenon's capsule and conjunctival formation a storage tank, it can be absorbed aqueous and aqueous lead to extraocular, making the intraocular pressure decreased.

[Key words]Glaucoma filter surgery, Postprocessing

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.06.096

【文章編號】1674-9308（2016）06-0127-02

【中圖分類號】R775

【文獻標識碼】A

作者單位： 150036哈爾濱，黑龍江省醫(yī)院