趙艷美 陶琦 吳震 談楊 柏小輝 芮國(guó)華

以肝硬化就診的多發(fā)性骨髓瘤1例分析

趙艷美 陶琦 吳震 談楊 柏小輝 芮國(guó)華

多發(fā)性骨髓瘤根據(jù)其靶器官受累先后順序、輕重程度及伴隨癥狀不同，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣，極易造成漏診、誤診。國(guó)內(nèi)報(bào)道誤診率達(dá)56.44%，其中以消化系癥狀為首發(fā)表現(xiàn)約占3.55%，多表現(xiàn)為肝大、脾大、腹痛、腹瀉及消瘦等，其中以嘔吐納差最為常見(jiàn)。以肝硬化合并腹水為首發(fā)癥狀的報(bào)道少，應(yīng)引起臨床重視。

肝硬化；多發(fā)性骨髓瘤；診斷

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細(xì)胞的惡性腫瘤，常見(jiàn)貧血、骨痛、低熱、感染、腎功能不全等臨床表現(xiàn)和骨髓瘤細(xì)胞髓外浸潤(rùn)所致的各種損害性的惡性腫瘤[1]。根據(jù)其靶器官受累先后順序、輕重程度及伴隨癥狀不同，臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多樣，極易造成漏診、誤診，其誤診率高56.44%[2]。其中以消化系統(tǒng)為首發(fā)癥狀者占3.55%[3]，多表現(xiàn)為肝大、脾大、腹痛、腹瀉及消瘦等，其中以嘔吐、納差最為常見(jiàn)。以肝硬化合并腹水為首發(fā)癥狀的臨床少見(jiàn)，我科收治1例，報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男性，73歲，因“腹脹1年，納差10天”于2016年3月以“肝硬化失代償期”收住我院腎病科。查體：BP 108/65 mm Hg，神清，精神萎，語(yǔ)言清晰，對(duì)答切題，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，胸廓稍呈桶狀，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)度一致，未及明顯干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率89次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹稍膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，莫氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛。臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌衛(wèi)，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9×109/L ，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0×109/L，血紅蛋白79 g/L，血小板計(jì)數(shù)19×109/L。血生化：血糖4.65 mmol/L，白蛋白27.4 g/L，球蛋白38.9 g/L，總蛋白66.3 g/L，尿素5.68 mmol/L，肌酐94.6 μmol/L。予糾正低蛋白血癥、保肝、利尿、營(yíng)養(yǎng)支持等相關(guān)治療，患者癥情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂行“脾臟切除術(shù)”。術(shù)后3周患者出現(xiàn)腹痛、腰痛、發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.47×109/L，中性粒細(xì)胞百分比26.92%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.18×1012/L，嗜酸性粒細(xì)胞2.82×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板計(jì)數(shù)46.4×109/L。C反應(yīng)蛋白19 mg/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶81 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶33 IU/L，白蛋白30.7 g/L，球蛋白47 g/L，總蛋白77.7 g/L?？紤]脾切除術(shù)后并發(fā)腹膜炎，予以抗感染治療，效果差，患者一般狀態(tài)差，遂轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，因反復(fù)訴腰痛明顯，查腰骶MRI：L1椎體輕度壓縮性骨折合并骨髓水腫。腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。L3/4～L5/S1椎間盤(pán)膨出，L4/5椎體相對(duì)緣終板炎。白血病免疫分析：有異?？寺⌒詽{細(xì)胞。骨髓涂片：漿細(xì)胞比例增高，多發(fā)性骨髓瘤？骨髓活檢：造血組織增生低下，漿樣細(xì)胞易見(jiàn)。綜合確診為“多發(fā)性骨髓瘤Ⅲ期”。

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性克隆增殖性疾病，惡變的漿細(xì)胞分泌大量的單克隆性球蛋白（M蛋白），M蛋白的存在是MM重要的特征之一。按M蛋白的類(lèi)型分為IgA型、IgG型、IgD型、IgE型、IgM型、輕鏈型、非分泌型、雙克隆型或多克隆型。雙克隆型MM臨床罕見(jiàn)，由不同輕鏈構(gòu)成的雙克隆型MM更為罕見(jiàn)[4]。我國(guó)骨髓瘤發(fā)病率約為1/10萬(wàn)，發(fā)病年齡多在50～60歲，40歲以下少見(jiàn)，男女比例為3∶2[5]，本病起病隱匿，可累計(jì)多系統(tǒng)，臨床癥狀復(fù)雜多樣，無(wú)特異性，預(yù)后差，多數(shù)患者以骨痛癥狀為首診主訴，但也有部分患者因貧血或腎功能異常就診，于是常見(jiàn)就診于腎內(nèi)科、消化科、血液科、骨科等多個(gè)科室，因此漏診、誤診的幾率很大[6]。本病例病程較長(zhǎng)，以肝硬化、脾大和腹腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板異常，白蛋白低，腎功能正常，初期無(wú)骨痛癥狀，故未考慮骨髓瘤。病程中出現(xiàn)骨痛，血小板低不能糾正，考慮不能以單一肝硬化解釋病情。予骨穿后觀察骨髓活檢切片，經(jīng)免疫組化方確診為MM。推測(cè)此患者肝硬化脾大的原因系因腫瘤的高侵襲性，致大量瘤細(xì)胞增殖，造成肝細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，肝臟合成功能下降。腹水不排除骨髓瘤細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)腹膜，引起滲出增加，但腹水細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)異常細(xì)胞。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常累及多系統(tǒng)，無(wú)特異性。當(dāng)外周血象發(fā)生明顯改變：如白細(xì)胞增高或降低、血小板數(shù)目下降，骨髓中已有大量骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，體內(nèi)腫瘤負(fù)荷高，治療難度大。對(duì)臨床表現(xiàn)僅有血清學(xué)改變的或其他病癥過(guò)程中伴隨不可解釋的血清學(xué)改變的少數(shù)患者，尤其老年患者，應(yīng)考慮到有進(jìn)展為MM的可能，需長(zhǎng)期臨床隨訪，以免延誤病情。

3 體會(huì)

3.1 分析

本例患者以肝硬化為首發(fā)表現(xiàn)，但起病初期即伴血液系統(tǒng)異常，血小板低，甚至脾切除后仍無(wú)明顯改善，肝硬化脾亢不能解釋。術(shù)后出現(xiàn)的腰痛即為骨髓瘤的表現(xiàn)之一，但因患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床也易被醫(yī)者忽視，掩蓋其病情。多發(fā)性骨髓瘤診斷中具有意義的指標(biāo)包括[7]：（1）骨骼：線檢查證實(shí)有溶骨性病變存在。（2）發(fā)現(xiàn)骨髓中漿細(xì)胞異常增多15%。（3）有高濃度單克隆免疫球蛋白。免疫固定電泳技術(shù)對(duì)診斷MM具有高度的敏感性和特異性，是M蛋白定性和分型的重要指標(biāo)[8]。血清蛋白電泳、尿本周蛋白及免疫球蛋白定量檢測(cè)可早期篩查MM，減少誤診或漏診。

此類(lèi)患者可早期行血清蛋白電泳初篩，肝硬化患者的白蛋白、α2-球蛋白、β-球蛋白濃度均下降，尤其是球蛋白下降顯著，γ球蛋白則明顯升高。而MM異常M蛋白帶陽(yáng)性可作為早期發(fā)現(xiàn)MM的依據(jù)之一，其雖不是確診試驗(yàn)，但對(duì)早期發(fā)現(xiàn)MM有一定的意義。PLT減少在初診MM并不多見(jiàn)，但減少的PLT反映了漿細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓的嚴(yán)重程度。

3.2 腹水性質(zhì)問(wèn)題

可早期完善腹水蛋白電泳進(jìn)行區(qū)分，肝硬化引起腹水一般為多克隆抗體，多發(fā)性骨髓瘤由于骨髓漿細(xì)胞異常增生，也可以引起腹水，但其腹水蛋白電泳一般為單克隆抗體。

3.3 總結(jié)

臨床醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到MM癥狀復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，細(xì)致詢問(wèn)病史，遇到下列情況應(yīng)高度懷疑MM[3]：（1）中老年患者；（2）骨痛伴自發(fā)性骨折；（3）貧血伴反復(fù)感染者；（4）水腫、蛋白尿伴腎功能減退者；（5）血液黏滯度高，外周血涂片見(jiàn)紅細(xì)胞呈棉線狀排列，血沉增快，血清球蛋白增加，肝大等。

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Analysis of 1 Cases of Multiple Myeloma Treated With Liver Cirrhosis

ZHAO Yanmei TAO Qi WU Zhen TAN Yang BAI Xiaohui RUI Guohua Nephropathy Department, Chinese Medicine Hospital of Liyang, Liyang Jiangsu 213300, China

Multiple myeloma according to the sequence of target organ involvement, severity and symptoms associated with different clinical manifestations are diverse, easily lead to missed diagnosis, misdiagnosis. Domestic reports misdiagnosis rate was 56.44%, among them with gastrointestinal symptoms as the first manifestation accounted for about 3.55%, showed hepatomegaly, splenomegaly, abdominal pain, diarrhea the vomiting and weight loss, anorexia is most common. In liver cirrhosis with ascites as the initial symptom reported less, should be paid more attention

Cirrhosis, Bozzolo's disease, Diagnosis

R733

A

1674-9308（2016）33-0148-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.085

江蘇省溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，江蘇 溧陽(yáng) 213300