梁艷朱澤湘

（湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科長(zhǎng)沙 410100）

醒腦靜注射液、大劑量納洛酮聯(lián)合序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的臨床觀察

梁艷朱澤湘

（湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科長(zhǎng)沙 410100）

目的：研究醒腦靜注射液、大劑量納洛酮聯(lián)合序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肺性腦病的臨床療效。方法：采用隨機(jī)數(shù)字表法將48例COPD合并肺性腦病患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。兩組患者均給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，對(duì)照組給予序貫機(jī)械通氣模式治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予醒腦靜聯(lián)合納洛酮治療，7 d為1個(gè)療程。結(jié)果：觀察組的臨床總有效率為91.7%，略高于對(duì)照組的83.3%，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.219，P＞0.05）。觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組治療后PO2顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），PCO2顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：醒腦靜注射液、大劑量納洛酮聯(lián)合序貫機(jī)械通氣治療COPD合并肺性腦病的臨床療效確切，可顯著改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高肺換氣、通氣功能，縮短住院時(shí)間，值得在臨床借鑒運(yùn)用。

肺性腦??；慢性阻塞性肺疾?。恍涯X靜；納洛酮

慢性阻塞性肺?。–OPD）是臨床常見(jiàn)的呼吸道疾病之一，COPD病程遷延難愈，常常反復(fù)發(fā)作，一旦急性發(fā)作，若得不到及時(shí)控制，可伴發(fā)呼吸衰竭的發(fā)生，由于通氣功能受阻，極易合并肺性腦病，導(dǎo)致患者死亡。因此，尋找治療COPD合并肺性腦病患者的有效藥物具有重要臨床意義。本研究采用醒腦靜注射液、大劑量納洛酮聯(lián)合序貫機(jī)械通氣治療COPD合并肺性腦病患者24例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月～2015年12月于我院就診的COPD合并肺性腦病患者48例，其中男26例，女22例，平均年齡（65.4±11.2）歲。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)和呼吸衰竭合并肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除煩躁不安、拒絕使用呼吸機(jī)者，存在面部、頸部或上呼吸道畸形，頭面部外傷或手術(shù)史者，近期曾給予胃食管手術(shù)、鼻咽部結(jié)構(gòu)異常者及存在大咯血和消化道出血等出血性疾病患者。將48例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組24例。兩組患者在年齡、性別等基線資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予常規(guī)西醫(yī)綜合治療，具體措施：低流量吸氧、抗感染、解痙化痰平喘，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，呼吸興奮劑，強(qiáng)心利尿，充分引流痰液，相關(guān)并發(fā)癥的對(duì)癥治療及營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組在上述治療基礎(chǔ)上給予序貫機(jī)械通氣模式，即經(jīng)氣管插管，行同步間歇指令通氣、壓力支持通氣加呼氣末正壓為主的有創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)，神志清晰，肌力良好，咳痰有力時(shí)，可拔除氣管插管，改用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣，直至病情穩(wěn)定可完全脫機(jī)自主呼吸時(shí)，拔管脫機(jī)。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予醒腦靜注射液20 ml，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注，每日2次；納洛酮，負(fù)荷劑量為0.8 mg，加入0.9%氯化鈉注射液20 ml中，靜脈推注，后給予2 mg溶于0.9%氯化鈉注射液50 ml中持續(xù)微量泵泵注24 h。連用7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[1]，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：（1）治療后患者咳嗽、咯痰、喘息等臨床癥狀顯著減輕，譫妄、躁動(dòng)、嗜唾、昏迷情況在24 h內(nèi)轉(zhuǎn)為清醒，動(dòng)脈血?dú)怙@著改善視為顯效；（2）治療后患者臨床表現(xiàn)較前明顯改善，意識(shí)狀態(tài)在48 h內(nèi)轉(zhuǎn)為清醒，動(dòng)脈血?dú)廨^前略改善視為有效；（3）治療后臨床癥狀、意識(shí)狀態(tài)及動(dòng)脈血?dú)鉄o(wú)改善，甚至較前加重視為無(wú)效。計(jì)算并比較兩組患者的臨床總有效率，比較兩組患者住院時(shí)間及動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況，觀察并比較兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組顯效14例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率為91.7%（22/24）；對(duì)照組顯效12例，有效8例，無(wú)效4例，總有效率為83.3%（20/24）：觀察組總有效率略高于對(duì)照組，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.219，P＞0.05）。

2.2 住院時(shí)間比較觀察組住院時(shí)間為（13.7± 3.4）d，顯著短于對(duì)照組的（20.6±4.9）d，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^兩組患者治療前各項(xiàng)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者PO2較治療前顯著升高，PCO2較治療前顯著降低（P＜0.05），且觀察組治療后PO2顯著高于對(duì)照組治療后（P＜0.05），PCO2顯著低于對(duì)照組治療后（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（mm Hg，）

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（mm Hg，）

注：與治療前比較，▲P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別nPO2治療前治療后PCO2治療前治療后觀察組對(duì)照組24 24 51.3±7.2 50.7±8.1 89.4±9.5▲△72.3±9.4▲76.8±8.5 77.2±9.1 41.2±4.4▲△50.3±6.5▲

2.4 不良反應(yīng)兩組患者治療期間均耐受良好，未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近年來(lái)，COPD的發(fā)病率和死亡率呈逐年增高趨勢(shì)，由于該病患者常常出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等氣流受限癥狀，且極易因寒冷、塵埃及有害氣體等的刺激誘發(fā)發(fā)作并使病情進(jìn)展。當(dāng)疾病急性加重期，得不到有效控制，可使氣道阻塞進(jìn)一步加重，呼吸功能惡化，血氧濃度降低，二氧化碳潴留，合并呼吸衰竭，機(jī)體酸堿平衡失調(diào)，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和酸中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)介質(zhì)的變化，誘發(fā)肺性腦病[2～3]，出現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏迷等一系列神經(jīng)精神癥狀，威脅患者生命。納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，作為特異性的阿片類受體拮抗劑，可通過(guò)血腦屏障競(jìng)爭(zhēng)性的與阿片受體結(jié)合而無(wú)激動(dòng)性，拮抗β-內(nèi)啡肽介導(dǎo)的呼吸抑制和縮血管效應(yīng)，從而達(dá)到興奮呼吸中樞，提高氧分壓，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)的作用。當(dāng)發(fā)生肺性腦病時(shí)，機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生大量氧自由基，導(dǎo)致細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)受損。有研究表明[4]，納洛酮可顯著增加腦缺血區(qū)的血液供應(yīng)，減輕腦組織水腫，但不增加肺性腦病的耗氧量，還可減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺臟的通氣和換氣功能，加之其強(qiáng)有力的催醒作用，可顯著改善患者的意識(shí)障礙。

肺性腦病在中醫(yī)中無(wú)專門(mén)的論述，以往被歸屬于“肺脹、喘證、昏躁、厥證”等范疇，多以“痰、瘀、熱”為致病因素，痰濕上擾清竅，阻滯氣機(jī)而生瘀血，化火化熱，耗傷陰液，日久陰陽(yáng)俱損，導(dǎo)致脾、肺、腎均受累及。若復(fù)感外邪，可導(dǎo)致痰、熱、瘀夾雜上犯清竅，導(dǎo)致神識(shí)不清，煩躁譫語(yǔ)，發(fā)為神昏。因此，該病的主要病變部位在于腦竅，治當(dāng)醒腦開(kāi)竅、化痰祛瘀、清熱瀉火、開(kāi)竅熄風(fēng)為主要治則。醒腦靜注射液是在中藥安宮牛黃丸為基本上化裁而成，主要成分包括麝香、冰片、郁金、梔子等[5]，麝香辛香走竄，芳香開(kāi)竅；冰片芳香開(kāi)竅，可通諸竅，散郁火，郁金行氣活血、化痰解郁清心，二者協(xié)調(diào)作用以助麝香開(kāi)竅醒神；梔子清熱解毒，清心除煩，諸藥合用，具有醒腦開(kāi)竅、行痰豁痰、清熱解毒、熄風(fēng)止痙的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明[6]，其靜脈注射后可快速通過(guò)血腦屏障，對(duì)各種原因所致的昏迷均具有良好的催醒作用。研究還發(fā)現(xiàn)，其具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、解熱鎮(zhèn)痛、腦保護(hù)、增強(qiáng)免疫力等多種作用[7]，同時(shí)還可抑制腫瘤壞死因子、白介素等炎性因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)的作用[8]。

本研究將醒腦靜與納洛酮聯(lián)合應(yīng)用于COPD合并肺性腦病患者的治療中，既能開(kāi)竅醒腦、清心除煩，又可興奮呼吸中樞，改善肺通氣功能，二者作用疊加。結(jié)果顯示，觀察組的臨床總有效率為91.7%，高于對(duì)照組的83.3%（χ2=4.219，P＞0.05）；觀察組住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），且治療后PO2顯著高于對(duì)照組治療后（P＜0.05），PCO2顯著低于對(duì)照組治療后（P＜0.05）；兩組治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。說(shuō)明二者連用在作用互補(bǔ)的同時(shí)，未增加藥物的不良反應(yīng)，安全性較好。提示醒腦靜注射液、大劑量納洛酮聯(lián)合序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺性腦病的臨床療效確切，可顯著改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，提高肺換氣、通氣功能，縮短住院時(shí)間，療效優(yōu)于單純運(yùn)用機(jī)械通氣組，值得在臨床借鑒運(yùn)用。

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.12.007

2016-11-05）