胡蓉，田莉

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012）

針灸臨床辨證思維七步漸進培養(yǎng)模式的研究與實踐

胡蓉，田莉

（湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南 株洲 412012）

目的 改變以往針灸推拿專業(yè)人才培養(yǎng)中占主導(dǎo)地位的“技能至上”教學(xué)理念，圍繞“理、法、方、穴、術(shù)”，探索形成針灸醫(yī)籍選“識思維”、經(jīng)絡(luò)腧穴“立思維”、刺法灸法“搭思維”、階段見習(xí)“理思維”、針灸治療“用思維”、醫(yī)療服務(wù)實踐“亮思維”、臨床實習(xí)“強思維”七步漸進培養(yǎng)模式，達到系統(tǒng)化培養(yǎng)針灸臨床辨證思維目的，并觀察其在教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選取湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校2012級針灸推拿專業(yè)199人參與研究，對照組學(xué)生按傳統(tǒng)教學(xué)體系授課，觀察組則采用針灸臨床辨證思維七步漸進培養(yǎng)模式。對七步漸進培養(yǎng)模式教學(xué)效果進行形成性評價，即對經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績，以及臨床多站式客觀化考核中第一站病歷書寫和第三站腧穴主治及病癥針灸處理的考核成績進行評價，并從臨床帶教教師角度對兩組學(xué)生多學(xué)科知識運用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力5個維度予以評估。結(jié)果 觀察組學(xué)生病例分析成績，多站式客觀化考核中病歷書寫、腧穴主治、病癥針灸處理成績均高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。說明觀察組在循經(jīng)取穴、根據(jù)不同病癥選擇特異性刺激方法、確定針灸治則和腧穴配伍能力均優(yōu)于對照組。臨床帶教教師認為觀察組學(xué)生多學(xué)科知識運用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力均優(yōu)于對照組。結(jié)論 七步漸進培養(yǎng)模式能有效提高學(xué)生針灸臨床辨證思維能力。

針灸臨床辨證思維；七步漸進培養(yǎng)模式；針灸推拿專業(yè)

對2009年至2011年連續(xù)3年高職高專針灸推拿專業(yè)畢業(yè)生職業(yè)發(fā)展調(diào)研發(fā)現(xiàn)，畢業(yè)生集中在地市級醫(yī)院、社區(qū)門診、保健養(yǎng)生機構(gòu)等從事針灸治療和推拿治療工作。部分學(xué)生反映在未來職業(yè)發(fā)展中后勁不足，缺乏系統(tǒng)化的針灸臨床辨證思維。此外，“技能至上”教學(xué)理念占主導(dǎo)地位，對針灸臨床辨證思維培養(yǎng)重視不足。具體表現(xiàn)為：其一，針灸臨床辨證思維培養(yǎng)只停留在針灸治療學(xué)中，中醫(yī)內(nèi)科先入為主，導(dǎo)致學(xué)生臨證只會套用八綱辨證，具有針灸特色的循經(jīng)取穴辨證思維培養(yǎng)滯后；其二，拘泥于學(xué)科特性，導(dǎo)致各課程之間呈現(xiàn)模塊分割，理論教學(xué)和實踐教學(xué)被割裂為相互獨立的兩個階段，臨證演化為實習(xí)，僅作為課堂教學(xué)的延伸、補充和對前期教學(xué)效果的檢測[1]。依據(jù)個體全面發(fā)展理論，遵循學(xué)生成長規(guī)律，從職業(yè)教育現(xiàn)狀出發(fā)，有必要在針灸推拿專業(yè)系列課程教學(xué)中滲透針灸臨床辨證思維，實現(xiàn)課程與職業(yè)能力相吻合。

1針灸臨床辨證思維七步漸進培養(yǎng)模式構(gòu)建（見圖1）

現(xiàn)代針灸專業(yè)人才所應(yīng)具備的合理知識結(jié)構(gòu)體系包括良好的中醫(yī)思維[2]，從專業(yè)特性來說，主要是指針灸的辨證論治思維模式，此模式不同于中醫(yī)內(nèi)科的辨證思維模式，是“理、法、方、穴、術(shù)”的綜合運用，具有獨立和完整性。建立符合針灸臨床實際的辨證論治體系，突出針灸辨證論治特色，不僅對針灸學(xué)發(fā)展具有重大的理論意義，還是提供針灸臨床最佳治療方案和提高針灸臨床療效的基石[3]。因此，教學(xué)團隊開展研討，進行頂層設(shè)計，圍繞“理、法、方、穴、術(shù)”，以病案教學(xué)為載體，實現(xiàn)臨床辨證思維與職業(yè)技能，課上與課下，校內(nèi)與校外兩線融通，理論教師、實踐教師與臨床帶教教師三方合作，最終探索形成針灸醫(yī)籍選“識思維”、經(jīng)絡(luò)腧穴“立思維”、刺法灸法“搭思維”、階段見習(xí)“理思維”、針灸治療“用思維”、醫(yī)療服務(wù)實踐“亮思維”、臨床實習(xí)“強思維”七步漸進培養(yǎng)模式，達到系統(tǒng)化培養(yǎng)針灸臨床辨證思維的目的。

圖1 針灸臨床辨證思維七步漸進培養(yǎng)模式構(gòu)建圖

1.1針灸醫(yī)籍選“識思維”

針灸醫(yī)籍選節(jié)選《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中針灸理論精華，對于塑造學(xué)生針灸臨床辨證思維具有關(guān)鍵性意義[4]。因此在講解《靈樞·九針十二原》《靈樞·終始》《靈樞·刺要論》《素問·刺要論》等篇章時，選擇與理論密切相關(guān)的古代、現(xiàn)代醫(yī)案，以故事形式還原醫(yī)家辨證論治過程，培養(yǎng)學(xué)生針灸臨床辨證思維。

1.2經(jīng)絡(luò)腧穴“立思維”

針灸的辨證論治主體是經(jīng)絡(luò)學(xué)說，即根據(jù)經(jīng)脈的循行路線所聯(lián)系臟腑、組織、器官，通過辨證歸經(jīng)、辨位歸經(jīng)與經(jīng)絡(luò)診察歸經(jīng)等確定疾病的經(jīng)絡(luò)歸屬，從而選擇相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)治療方法。經(jīng)穴效應(yīng)特異性是針灸療法取得療效的作用基礎(chǔ)[5]。因此在教學(xué)中，應(yīng)著手于針灸辨證論治思維模式中的“理”和“穴”，重點講解經(jīng)脈病候[6]和經(jīng)穴特定性，以臟腑病候、經(jīng)脈病候為綱，經(jīng)穴特定性為目，培養(yǎng)針灸推拿專業(yè)學(xué)生臨證循經(jīng)取穴思維。如在教學(xué)中引入一例風熱感冒病例，首先引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)系經(jīng)脈病候，分析該病應(yīng)取哪條經(jīng)脈治療？其次提示患者前額頭痛辨位當屬何經(jīng)？患者發(fā)熱以及咽喉腫痛癥候依照腧穴特異性又當取何腧穴予以治療？最后對問題進行歸結(jié)：能夠通過以上經(jīng)絡(luò)辨證、部位辨證、腧穴特異性形成該病針灸治療方案嗎？在問題的逐層展開中，使學(xué)生相互討論，尋找到最佳解決方法，潛移默化培養(yǎng)針灸循經(jīng)取穴辨證思維。

1.3刺法灸法“搭思維”

古今刺灸法種類繁多，而不同的刺灸方法有不同的最佳適應(yīng)證或病癥階段[7]。因此，臨證時除根據(jù)不同病癥選擇特異性穴位外，還需施以特異性的刺激方法，才能共同發(fā)揮治療的協(xié)同作用。在刺法灸法教學(xué)中應(yīng)將“穴”和“術(shù)”搭建在一起。如在教學(xué)中引入風寒感冒和痤瘡病例，讓學(xué)生分析兩例病案中患者畏寒和面部炎性丘疹依照腧穴特異性當取何腧穴予以治療？刺激方法有何差異性？使學(xué)生了解在同一經(jīng)穴大椎上施以拔罐法和刺絡(luò)放血大方法不同刺激方法可治療不同病癥。

1.4階段見習(xí)“理思維”

早接觸醫(yī)療實踐是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的有效途徑之一[8]。因此，可利用暑假組織學(xué)生前往附屬醫(yī)院進行階段化見習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。通過前面經(jīng)絡(luò)腧穴與刺法灸法學(xué)習(xí)，學(xué)生對“理”已初步理解，對“穴”及“術(shù)”有一定掌握，但還停留在感性認識階段，要實現(xiàn)知識內(nèi)化，必須在臨床實踐中親身體驗。本階段通過觀察針灸臨床醫(yī)師臨證時的診療經(jīng)過，揣摩思維流程，模仿醫(yī)患溝通方式，最終通過臨床療效的驗證固化思維模式。此外，還可開展有關(guān)疾病專題講座，對“理”“穴”“術(shù)”進行系統(tǒng)化梳理。

1.5針灸治療“用思維”

針灸治療的前置課程有中醫(yī)內(nèi)科、西醫(yī)診斷，同步課程有康復(fù)醫(yī)學(xué)，在教學(xué)中，應(yīng)注重“法”“方”培養(yǎng)，以及多學(xué)科知識運用。如在教學(xué)中引入寒濕痹阻型腰痛案例，從體格檢查、針灸治療原則及處方、中藥方劑選用、康復(fù)訓(xùn)練設(shè)計任務(wù)等方面，采用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法考查學(xué)生多學(xué)科知識運用能力，采用角色扮演法演練醫(yī)患溝通技巧，采用組間糾錯法培養(yǎng)批判性思維。

1.6醫(yī)療服務(wù)實踐“亮思維”

在前面五個階段漸進性培養(yǎng)中，學(xué)生只是臨床診療過程的“旁觀者”，借助醫(yī)療服務(wù)實踐平臺，讓學(xué)生成為主體執(zhí)行者，面對真實病例，親自診療，展現(xiàn)出對“理、法、方、穴、術(shù)”的綜合運用能力。在診療過程中小試牛刀的喜悅感以及遇到棘手、無效案例的深思都會令學(xué)生感悟并積累經(jīng)驗[9]。

1.7臨床實習(xí)“強思維”

一方面選擇具有鮮明針灸診治特色的常見病，編寫病歷書寫內(nèi)容框架。應(yīng)用框架，強化病歷書寫技巧[10]。另一方面開展臨床思維辯論會，就“面癱是否應(yīng)早期運用電針治療”“針灸臨床中假針灸治療效應(yīng)”“肩周炎治療用條口選穴依據(jù)”等問題展開辯論，培養(yǎng)學(xué)生收集整理信息從針灸循證醫(yī)學(xué)角度思考臨床問題能力。此外，還可通過臨床誤診、漏治案例分析，培養(yǎng)學(xué)生執(zhí)行和修正能力。

2針灸臨床辨證思維七步漸進培養(yǎng)模式的應(yīng)用

2.1研究對象

選取我校2012級針灸推拿專業(yè)4個班學(xué)生，隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組98人，對照組101人，兩組學(xué)生年齡、性別、基礎(chǔ)理論成績，經(jīng)SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

2.2方法

對照組按傳統(tǒng)教學(xué)體系授課。觀察組采用針灸臨床思維七步漸進培養(yǎng)模式。2.3評價

對七步漸進培養(yǎng)模式教學(xué)效果進行形成性評價，即對經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績，以及臨床多站式客觀化考核中第一站病歷書寫和第三站腧穴主治及病癥針灸處理的考核成績進行評價，并從臨床帶教教師角度對兩組學(xué)生多學(xué)科知識運用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力5個維度予以評估。

2.4統(tǒng)計學(xué)處理

經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績，臨床多站式客觀化考核成績及兩組臨床思維評價采用SPSS 17.0軟件進行描述統(tǒng)計和t檢驗分析。

2.5結(jié)果

（1）兩組經(jīng)絡(luò)腧穴、刺法灸法、針灸治療病例分析成績比較見表1。表1顯示，兩組學(xué)生這3門課程病例分析成績有顯著性差異（P＜0.05）。說明觀察組在循經(jīng)取穴、根據(jù)不同病癥選擇特異性刺激方法、確定針灸治則和腧穴配伍能力方面均優(yōu)于對照組。

表1 兩組病例分析考核成績比較（x±s，分）

（2）兩組臨床多站式客觀化考核成績比較見表2。表2顯示，觀察組在臨床多站式客觀化考核中病歷書寫、腧穴主治、病癥針灸處理成績均高于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。說明七步漸進培養(yǎng)模式能有效提高學(xué)生對疾病診斷、分析、辨證

處理能力，以及對腧穴主治的掌握程度。

表2 兩組臨床多站式客觀化考核成績比較（x±s，分）

（3）兩組臨床思維評價比較見表3。表3顯示，觀察組多學(xué)科知識運用能力、醫(yī)患溝通能力、批判性分析能力、個性化治療方案制訂能力、執(zhí)行和修正能力均優(yōu)于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。說明七步漸進培養(yǎng)模式能有效提高學(xué)生臨床辨證思維能力。

表3 兩組臨床思維評價比較（x±s，分）

3討論

以“技能至上”為主導(dǎo)的教育理念忽視了針灸治療疾病除掌握針灸操作技能外，還需在針灸臨床辨證思維指導(dǎo)下選取相應(yīng)的“理、法、方、穴、術(shù)”，并綜合運用。對疾病的表象觀察及對本質(zhì)的判斷[11]，不是一蹴而就的，因此有必要在針灸推拿專業(yè)系列課程教學(xué)中滲透針灸臨床辨證思維，使感性認識上升為理性認識，并不斷內(nèi)化為個人體驗?？蛇\用信息化技術(shù)，剖析針灸臨床辨證思維構(gòu)成要素，以名家醫(yī)案形式展現(xiàn)，并融入針灸大家講解分析及操作演示，開發(fā)系列學(xué)習(xí)資源包，滿足學(xué)生移動性、個性化及多樣化學(xué)習(xí)需要。

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1671-1246（2016）23-0098-03

注：本文系2012年湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校校級教研教改課題（2012-01）