文·姚展成(汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝病科)
千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者
文·姚展成(汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院肝病科)
我國是病毒性肝炎的高發(fā)區(qū),乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶者約有1.2億人。由于我國采取對新生兒出生后接種乙型肝炎疫苗及對HBeAg陽性、HBV DNA水平較高母親產(chǎn)下的新生兒聯(lián)合注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白,使乙型肝炎病毒(HBV)母嬰傳播率明顯下降。
另一方面,近10多年來對慢乙型肝炎抗病毒治療(如核苷類似物、干擾素等)的大力推廣應用,已使我國慢乙型肝炎向肝硬化、肝癌發(fā)展呈逐年減少趨勢。
然而,在臨床工作中仍會見到一些自訴平常“健康”的患者,一旦感覺乏力、食欲差、腹脹等癥狀到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)已經(jīng)是慢性乙型肝炎或肝硬化,甚至是晚期肝癌,有的很快發(fā)展為重癥肝炎、肝衰竭而死亡。慘痛教訓,令人惋惜!為什么會這樣呢?
首先讓我們了解慢性乙型肝炎完整自然病程,也稱“慢性乙型肝炎自然史”,一般分為4個階段:
第一階段,免疫耐受期
此期特點是HBV復制活躍,血清HBsAg和HBeAg陽 性 ,HBV DNA水平較高,(大于105拷貝/ml),血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)水平正?;蜉p度升高,但肝組織學無明顯異常或輕度異常?;颊吲R床表現(xiàn)無癥狀,主要見于圍生期感染(也稱母嬰傳播)的患者,因為圍生期嬰兒的免疫功能不健全,感染HBV后出現(xiàn)免疫耐受不發(fā)生免疫清除行為。這一時期可達20年,甚至更長。
第二階段,免疫清除期
隨著感染者年齡增加和生長發(fā)育,免疫功能逐漸成熟,對HBV的識別能力增強,感染者逐漸出現(xiàn)對HBV的免疫清除反應,表現(xiàn)為血清HBV在一定水平上下波動,ALT升高和肝組織學有壞死炎癥等,臨床上表現(xiàn)為肝炎活動期。目前一般認為此期是抗病毒治療最佳時機!由于不同感染者的免疫清除能力不同,臨床上可出現(xiàn)兩種不同的進展方向,免疫清除能力強的感染者清除病毒完全,可進入下面第三階段。
第三階段,非活動或低復制期(又稱免疫清除期)
此期特點是感染者血清HBV水平檢測不到(PCR法)或低于檢測下限,ALT及ALT水平正常,肝細胞壞死炎癥緩解,臨床上表現(xiàn)為非活動性HBsAg攜帶者狀態(tài)。
第四階段,再活躍期(又稱免疫逃逸期)
上述第二期感染者若免疫清除能力較弱,不能徹底清除病毒,使血清HBV DNA始終在一定水平上波動,這個階段中有的感染者發(fā)生乙肝病毒C區(qū)及前C區(qū)變異,可通過阻止和下調(diào)HBeAg表達而使HBeAg的血清轉(zhuǎn)換,臨床表現(xiàn)為HBeAg陰性慢性乙型肝炎,并能夠躲避機體免疫清除,進入所謂“免疫逃逸期”。由于這一期的患者免疫清除反復發(fā)生,導致肝臟炎癥反復活動、纖維化增生、發(fā)展,最終進展為肝硬化,甚至肝癌。此期已到了終末期肝病階段,有的患者病毒復制活躍,血清HBV DNA水平較高,肝炎發(fā)作較頻繁,病情進展迅速,容易發(fā)展為重型肝炎、肝衰竭。
同時,HBV感染的自然病程受到很多因素的影響,包括感染的年齡、病毒因素(HBV基因型、病毒變異和病毒復制的水平)、宿主因素(性別、年齡和免疫狀態(tài))和其他外源性因素,如合并感染其他嗜肝病毒和嗜酒等。
當我們了解上述慢性HBV感染自然史和其影響因素后,回過頭就很好理解前面提到通常所謂“健康”的患者為什么一旦出現(xiàn)癥狀就發(fā)展為慢性乙型肝炎、肝硬化,甚至是重癥肝炎、肝癌。肝臟是個“沉默的器官”,肝臟有病變不一定出現(xiàn)癥狀,許多慢性肝炎、肝硬化患者沒有自覺癥狀,對這類患者進行分析不難發(fā)現(xiàn)有如下共性:男性多見,年齡一般中年以上,HBeAg往往陰性(俗稱乙肝小三陽),多數(shù)不主動定期到醫(yī)院接受專業(yè)醫(yī)生檢查治療,發(fā)病前有長期嗜酒、比較勞累、應用損肝藥物或免疫抑制藥等等誘因。
因此,對貌似“健康”的慢性HBV攜帶者強烈建議要定期到大型綜合醫(yī)院肝病??平邮苋嫦到y(tǒng)的檢查,由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)病人肝功能情況、HBV DNA水平、血清肝纖維化指標、肝臟影像學檢查(如彩超、CT等)、肝臟瞬時彈性成像技術(shù)(TE)檢測肝臟硬度及脂肪變定量,必要時還可行肝臟活體組織檢查等,并結(jié)合是否有嗜酒史、應用損肝藥物或免疫抑制藥史,家族中是否有肝硬化、肝癌病史等資料綜合評估,對病人做出正確診斷,并決定是否需要采取抗病毒等治療,確保最大限度阻斷或控制慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌發(fā)展的進展,減少重癥肝炎、肝衰竭的發(fā)生。千萬不要輕信廣告,亂服所謂秘方、丹方。
總之,千萬別把慢性乙型肝炎、肝硬化當成慢性HBV攜帶者而錯過抗病毒的好時機。