文·盧明芹(主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師) 李姍姍(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科)
育齡期慢性乙肝病毒感染者的防治策略
文·盧明芹(主任醫(yī)師、教授、碩士研究生導(dǎo)師) 李姍姍(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染內(nèi)科)
人物檔案
盧明芹:主任醫(yī)師、教授,碩士研究生導(dǎo)師?,F(xiàn)任溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染病學(xué)教研室副主任,感染內(nèi)科副主任。一直從事肝病及感染性疾病的臨床及科研教學(xué)工作,圍繞肝功能衰竭的主攻方向,開展肝功能衰竭發(fā)病機制及內(nèi)毒素耐受在肝衰竭中的應(yīng)用研究,主持及參與省市級科研項目十余項;獲浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新二等獎二項及浙江省高??蒲谐晒泉勔豁棧l(fā)表論文40余篇;主編專著二部,參編專著四部。
全球約有2.4億慢性乙肝病毒(HBV)感染者。在中國3億多育齡期女性中,HBV感染率約占8%,其中1/3為慢性乙型肝炎患者。由此可見,中國育齡期的慢性HBV感染者人群巨大,需要社會給予充分的關(guān)注。而隨著我國二胎政策的出臺,全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策,有生育要求的慢性HBV感染者肯定會呈現(xiàn)升高趨勢,臨床醫(yī)生也需要更好更多地去關(guān)注這一問題。
對于育齡期慢性HBV感染者來說,最主要關(guān)心的問題無非是兩方面,一是母體肝功能的穩(wěn)定,二是新生兒會不會感染HBV。一般來說,育齡期女性HBV感染者考慮生育時有關(guān)預(yù)防與治療的情況包括以下幾種:
1、如果育齡期女性只是乙肝病毒攜帶者,不具備抗病毒適應(yīng)證,那就不要盲目抗病毒,也不要濫用保肝藥物(包括中草藥),因為這樣的治療非但沒有多大療效,反而有可能加重肝臟負(fù)擔(dān),得不償失。當(dāng)然,這并不意味著放任不管,一般懷孕前最好到專科醫(yī)生那里做一個全面的評估,同時懷孕過程中要重視對病情的定期監(jiān)測。
2、考慮到HBV DNA載量越高,傳染性也越大,為進一步減少HBV母嬰傳播,我國最新的2015年慢性乙肝防治指南建議,如果乙肝病毒攜帶者妊娠中后期檢測HBV DNA載量大于2×106IU/ml,在與醫(yī)生充分溝通并全面知情權(quán)衡利弊后,可于妊娠第24~28周開始給予妊娠B類藥物如替諾福韋(TDF)、替比夫定(LDT)或拉米夫定(LAM)等進行抗病毒治療,以提高新生兒的HBV母嬰傳播的阻斷率。多數(shù)專家建議可以于產(chǎn)后1~3個月停藥,停藥后可以母乳喂養(yǎng),但實際操作起來可能會有一定難度。
3、有生育需求的慢性乙型肝炎患者,若有抗病毒治療適應(yīng)證,應(yīng)盡量在懷孕前進行治療,可以優(yōu)先選擇聚乙二醇干擾素,當(dāng)然也可以選擇核苷(酸)類藥物,以期在孕前6個月完成治療,并在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施。如果治療效果明顯,則皆大歡喜。但實際上也有相當(dāng)一部分人達不到理想的治療效果,如干擾素應(yīng)答不佳或使用核苷(酸)類藥物達不到停藥的標(biāo)準(zhǔn),那就需要繼續(xù)使用核苷(酸)類藥物,如果在使用妊娠C級藥物如恩替卡韋或阿德福韋,可換用妊娠B類如替比夫定或替諾福韋半年后再考慮懷孕(已經(jīng)使用妊娠B類藥物則繼續(xù)治療)。
4、一部分育齡期女性可能會在懷孕期間出現(xiàn)肝功能損害,肝炎發(fā)作,如果是ALT輕度升高可密切觀察,當(dāng)然,這還需同時結(jié)合妊娠的時間問題,如果已是妊娠中晚期,且HBV DNA載量較高,就更傾向于抗病毒治療。而一旦肝臟病變較重,肝功能損害明顯者,則應(yīng)充分溝通并權(quán)衡利弊后,一般建議使用TDF或LDT進行抗病毒治療。
5、如果育齡期女性在抗病毒治療中出現(xiàn)意外懷孕,那就要看用的是哪一種藥物,如果在進行干擾素治療,就建議還是要中止妊娠,因為干擾素有致胎兒畸形的作用;如果用的是妊娠B級藥物如拉米夫定、替比夫定或替諾福韋,一般來說就可以繼續(xù)原來的方案治療;如果服用的是妊娠C級藥物如恩替卡韋和阿德福韋,那就需結(jié)合患者的年齡、是否容易懷孕等情況充分了解并權(quán)衡利弊,可以不中止妊娠,換用妊娠B級藥物替比夫定或替諾福韋繼續(xù)抗病毒治療。
6、對HBsAg陽性母親的新生兒,應(yīng)在出生后24小時內(nèi)盡早(最好在出生后12小時內(nèi))注射乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG),劑量應(yīng)≥100IU,同時在不同部位接種乙型肝炎疫苗,在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗,可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果,新生兒在出生12小時內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg陽性母親的哺乳。
7、最后,還需關(guān)注男性抗病毒治療患者的生育問題:同樣要看在用的藥物,如果是應(yīng)用干擾素治療的男性患者,應(yīng)在停藥后6個月方可考慮生育;如果在用核苷(酸)類藥物抗病毒治療的男性患者,目前尚沒有證據(jù)表明核苷(酸)類藥物治療對精子的不良影響,可在充分溝通全面知情的前提下考慮生育。