路 遙 李思怡

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)減少血液透析穿刺點(diǎn)滲血的影響

路 遙 李思怡

目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血中的應(yīng)用效果。方法:選擇2015年6～12月于我院血液凈化中心進(jìn)行規(guī)律維持性血液透析患者120例及相應(yīng)責(zé)任護(hù)士24名作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，各組對(duì)應(yīng)責(zé)任護(hù)士均為12名。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理；觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案優(yōu)化護(hù)理內(nèi)容。持續(xù)6個(gè)月后，對(duì)比兩組患者穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生情況及護(hù)理人員護(hù)理品質(zhì)得分。結(jié)果:觀察組患者滲血發(fā)生率8.4‰，明顯低于對(duì)照組18.1‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在持續(xù)6個(gè)月后，護(hù)士專業(yè)知識(shí)的了解度、團(tuán)隊(duì)精神、護(hù)理控制意識(shí)、人際關(guān)系得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有助于大幅提升護(hù)士的護(hù)理品質(zhì)，這對(duì)降低血液透析穿刺點(diǎn)滲血有可靠的價(jià)值。

血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；穿刺點(diǎn)滲血；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

血液透析是慢性腎功能衰竭的主要治療方案之一，建立可靠的血管通路，是完成血液透析的前提條件，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是首選的血管通路，是血液透析患者重要的“生命線”[1]。該通路具備創(chuàng)傷小、感染率低的優(yōu)勢(shì)[2]，但血液透析期間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需要接受長(zhǎng)期反復(fù)的穿刺，極易導(dǎo)致滲血，并進(jìn)而形成一系列不良事件，包括慢性失血、局部感染、內(nèi)瘺失去功能等，影響患者療效及內(nèi)瘺的使用壽命[3]。減少患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血，是目前研究的主要方向之一，雖然既往已有一定的研究成果，但隨著護(hù)理模式的發(fā)展、護(hù)理環(huán)境的變化、患者實(shí)際需求及價(jià)值觀念更新等要求的影響，血液透析的護(hù)理質(zhì)量仍有待進(jìn)一步提升。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種發(fā)展性的護(hù)理改進(jìn)措施，旨在通過(guò)循環(huán)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，逐漸提升護(hù)理質(zhì)量，本研究重點(diǎn)探討了該護(hù)理方案對(duì)減少血液透析患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院血液凈化中心2015年6～12月接收的持續(xù)性血液透析患者120例及相應(yīng)責(zé)任護(hù)士24名作為研究對(duì)象，行隨機(jī)對(duì)照研究，本研究已獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且納入研究患者及護(hù)士均知情且簽署同意書?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：于我中心規(guī)律透析；血管通路選擇自體或人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病史患者；中心靜脈插管透析患者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間內(nèi)瘺失去功能，更換血管通路；治療期間研究配合度差患者；病情惡化或其他原因?qū)е轮袛嘁?guī)律透析者。責(zé)任護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：具備相應(yīng)資格證書，且于血液凈化中心工作2年及以上；接受能力良好，能有效適應(yīng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工作需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：因私人或其他原因無(wú)法完成整個(gè)研究流程；同期參與其他研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分別將患者及護(hù)士等分為對(duì)照組和觀察組，觀察組患者中男32例，女28例；年齡18～77歲，平均(50.40±18.10)歲；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病22例，慢性腎小球腎炎27例，急性腎衰竭11例；右頸內(nèi)靜脈置管51例，右股靜脈置管9例；透析次數(shù)4511次。護(hù)士共12名，均為女性，年齡24～32歲，平均(27.10±2.70)歲。對(duì)照組患者中男34例，女26例；年齡18～75歲，平均(51.70±16.40)歲；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病20例，慢性腎小球腎炎28例，急性腎衰竭12例；右頸內(nèi)靜脈置管50例，右股靜脈置管10例；透析次數(shù)4481次。護(hù)士共12名，均為女性，年齡24～35歲，平均(28.00±3.10)歲。兩組患者及護(hù)士一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 研究持續(xù)6個(gè)月，在確定患者與護(hù)士的對(duì)應(yīng)關(guān)系后，對(duì)照組接受傳統(tǒng)護(hù)理方案，觀察組應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)化護(hù)理方案，具體如下：

1.2.1 組建工作小組 觀察組護(hù)士構(gòu)建以資歷最高護(hù)士為組長(zhǎng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，在本次研究中，組長(zhǎng)為副主任護(hù)士。小組組長(zhǎng)重點(diǎn)收集國(guó)內(nèi)外資料中針對(duì)“內(nèi)漏穿刺點(diǎn)滲血”的護(hù)理研究，從中提取有價(jià)值的護(hù)理方案。在研究開(kāi)始前期，開(kāi)展第一次小組工作會(huì)議，研究期間每2周定期開(kāi)展一次會(huì)議，會(huì)議內(nèi)容：(1)回顧分析上一階段出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血患者資料及滲血原因，利用魚骨圖、頭腦風(fēng)暴等方案，確定下一階段需要改進(jìn)的工作內(nèi)容。(2)明確改進(jìn)方案，匯總為文本資料，向科室護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，確定具體的整改措施，并在下一階段實(shí)際應(yīng)用。(3)評(píng)價(jià)上一階段整改措施的實(shí)際應(yīng)用效果，分析本階段穿刺點(diǎn)滲血患者資料及滲血原因，循環(huán)開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)。本次研究期間各階段均獲得不同程度的成果，通過(guò)研究明確主要滲血原因及解決措施如下：

1.2.2 主要滲血原因及解決措施 (1)護(hù)士穿刺技術(shù)不成熟，表現(xiàn)為在內(nèi)瘺未發(fā)育成熟時(shí)過(guò)早使用內(nèi)瘺、技術(shù)操作不當(dāng)或穿刺方法不正確、血液透析完成后護(hù)理不當(dāng)?shù)?。解決措施：第一，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行反復(fù)、嚴(yán)格的培訓(xùn)指導(dǎo)，有效落實(shí)階梯式穿刺，以避免造成假性靜脈瘤或硬結(jié)。第二，采集圖片反映觀察組患者血管條件、小組成員對(duì)滲血患者實(shí)際情況進(jìn)行討論，共同確定最佳的穿刺方案，方案內(nèi)容包括穿刺血管及部位的選擇、采取有效的止血措施等。第三，改進(jìn)穿刺針固定方法，應(yīng)用U型固定聯(lián)合交叉固定，以最大限度地降低穿刺針活動(dòng)度，并加強(qiáng)透析中巡視，以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)異常、解決異常。第四，使護(hù)士掌握有效的拔針及壓迫止血方式，拔針?biāo)俣纫?，方向要與進(jìn)針?lè)较蛳嗤?，在穿刺針完全拔出之后才能進(jìn)行壓迫止血。第五，其他措施，包括制定內(nèi)瘺穿刺操作流程圖，繪制內(nèi)瘺血管圖譜，對(duì)同一名患者安排相對(duì)固定的護(hù)士等。(2)患者自身狀況差或治療依從性不佳，表現(xiàn)為患者皮膚失去彈性、血管條件差、穿刺過(guò)程中配合度差、透析結(jié)束且拔針后未開(kāi)展有效的壓迫止血等。解決措施：第一，加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。在開(kāi)展血液透析前，向患者詳細(xì)介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的重要性、穿刺過(guò)程等方面的注意事項(xiàng)，穿刺過(guò)程中協(xié)助患者采取合適的體位，向患者詳細(xì)介紹穿刺不當(dāng)可能導(dǎo)致的不良事件，囑咐患者減少內(nèi)瘺一側(cè)肢體的活動(dòng)量，以保證患者對(duì)內(nèi)瘺的重視。第二，開(kāi)展心理干預(yù)，減少患者的不安心理。在透析之前對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，在透析過(guò)程中如出現(xiàn)局部滲血，在及時(shí)采取有效干預(yù)措施的同時(shí)，另對(duì)患者進(jìn)行適度安慰。第三，定期培訓(xùn)?；颊呤褂枚嗷撬嵴扯嗵侨楦啾３制つw狀態(tài)良好，制作該藥物的使用規(guī)范流程圖，不定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)詢問(wèn)、反饋、演練等指導(dǎo)方案，使患者掌握該藥物使用方式。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)兩組患者血液透析中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺滲血的發(fā)生情況。(2)統(tǒng)計(jì)兩組護(hù)理人員在改進(jìn)前后護(hù)理品質(zhì)得分，測(cè)評(píng)工具采用自制量表，內(nèi)容包括對(duì)專業(yè)知識(shí)的了解度、團(tuán)隊(duì)精神、護(hù)理控制意識(shí)、人際關(guān)系，各項(xiàng)分別包括5個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題采用1～5分評(píng)分，總分為項(xiàng)目得分，得分越高提示護(hù)士相關(guān)護(hù)理品質(zhì)越高，本量表經(jīng)小規(guī)模適用和專家評(píng)審，Cronbach’s α系數(shù)0.817，折半信度0.778，適用性良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生情況比較(次)

2.2 兩組護(hù)士改進(jìn)前后護(hù)理品質(zhì)得分比較(表2)

組別人數(shù)專業(yè)知識(shí)了解度 改進(jìn)前改進(jìn)后 團(tuán)隊(duì)精神 改進(jìn)前改進(jìn)后 護(hù)理控制意識(shí) 改進(jìn)前改進(jìn)后 人際關(guān)系 改進(jìn)前改進(jìn)后 觀察組1218.30±1.1023.80±0.8019.50±1.7024.00±1.1018.80±1.0023.50±0.8017.80±2.1024.20±0.50對(duì)照組1218.80±1.3019.00±1.1019.10±1.7020.10±1.8019.20±0.8019.50±1.0018.20±1.8019.00±1.20

注：兩組護(hù)士改進(jìn)前后護(hù)理品質(zhì)得分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者重要的生命線，有效的護(hù)理是保障其功能和保護(hù)患者生命安全的重要措施，一旦出現(xiàn)血腫或滲血，即便處理及時(shí)，仍可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的身心打擊，并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。既往已有大量研究探討了預(yù)防及處理內(nèi)瘺血管穿刺點(diǎn)滲血的方案，均有一定應(yīng)用價(jià)值，如楊雪群等[5]報(bào)道了一種繩梯扣眼法，結(jié)果顯示，穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率由18.2‰下降至12.5‰。林麗儀等[6]報(bào)道應(yīng)用拉緊式止血法對(duì)滲血點(diǎn)止血，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)的指冰袋止血法，且有助于節(jié)約成本。但受護(hù)理?xiàng)l件變化、患者需求提升等客觀因素影響，既往可靠的預(yù)防及處理措施可能難以滿足未來(lái)一階段動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理要求，且事實(shí)上，上述既往報(bào)道中觀察組中仍有部分患者護(hù)理效果不佳，這提示靜態(tài)的采取固定護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防及處理內(nèi)瘺血管穿刺點(diǎn)滲血，可能不符合臨床護(hù)理的發(fā)展性需求，而持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可能有助于解決此問(wèn)題。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一種發(fā)展性的護(hù)理改進(jìn)方案，旨在構(gòu)建總結(jié)工作、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、提出解決方案、落實(shí)解決方案、下一階段總結(jié)工作的改進(jìn)循環(huán)，與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，其強(qiáng)調(diào)了持續(xù)性地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題，體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作的護(hù)理方案，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的主動(dòng)性和執(zhí)行性，能夠有效地將科學(xué)管理與人性管理結(jié)合為一體。溫春良等[7]研究顯示，該護(hù)理方案能夠顯著降低血液透析患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率。高艷等[8]指出其對(duì)減少血液透析相關(guān)性低血壓也有一定價(jià)值。童赟等[9]針對(duì)性分析該護(hù)理方案對(duì)降低血液透析患者內(nèi)瘺穿刺滲血發(fā)生率的效果，結(jié)果也顯示應(yīng)用價(jià)值可靠。這均證實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠提高護(hù)士主動(dòng)預(yù)防血液透析穿刺點(diǎn)滲血的工作積極性，進(jìn)而保證臨床護(hù)理效果，這可能是因?yàn)樵摲桨甘瓜嚓P(guān)護(hù)士享受了更高的自主權(quán)、參與權(quán)及管理權(quán)，提升了護(hù)士參與管理的意識(shí)及欲望，進(jìn)而形成了一種對(duì)預(yù)防血液透析穿刺點(diǎn)滲血的上下一體感。

本研究也顯示持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案對(duì)減少血液透析穿刺點(diǎn)滲血有良好的應(yīng)用效果。在6個(gè)月的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)期間，觀察組60例患者共開(kāi)展4511次透析，穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為8.4‰；對(duì)照組60例患者共開(kāi)展4481次透析，穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為18.1‰，觀察組明顯低于對(duì)照組，提示應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理方案能夠提高透析質(zhì)量，使工作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，從而改善患者生存質(zhì)量。本研究還顯示，該護(hù)理方案能夠帶來(lái)一定的無(wú)形成果，主要表現(xiàn)為能夠顯著提升護(hù)士的護(hù)理品質(zhì)，觀察組干預(yù)結(jié)束后護(hù)士對(duì)專業(yè)知識(shí)的了解度、團(tuán)隊(duì)精神、護(hù)理控制意識(shí)及人際關(guān)系得分均明顯高于對(duì)照組，這是因?yàn)槌掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案強(qiáng)調(diào)了對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了小組互動(dòng)，因此能增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)凝聚力，并提升護(hù)士對(duì)提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的積極性[10]。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠有效減少血液透析患者穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率，能夠動(dòng)態(tài)發(fā)展式地持續(xù)優(yōu)化護(hù)理，值得臨床借鑒。

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(本文編輯 陳景景)

Effect of continuous quality improvement on bleeding in fistula puncture site of patient with hemodialysis

LU Yao,LI Si-yi

(Shenzhen Hospital of Southern Medical University,Shenzhen 518001)

Objective:To explore the effect of continuous quality improvement on reducing bleeding in fistula puncture site of patients with hemodialysis.Methods:A total of 120 maintenance hemodialysis patients admitted in our hospital from June 2015 to December 2015 and 24 corresponding nurses were randomly divided into observation group and control group. The patients in each group were assigned responsibility 12 nurses. The patients in the control group were given routine nursing care and the patients in the observation group were improved on the basis of continuous quality improvement program to optimize the nursing content. After 6 months, the incidence of bleeding in the puncture site and the nursing quality score were compared between the two groups.Results:The incidence of bleeding in the observation group was 8.4‰ which was significantly lower than that in the control group of 18.1‰. The difference was statistically significant (P<0.05). In the observation group, the knowledge, team spirit, consciousness of nursing control and interpersonal relationship of nurses' professional knowledge were significantly higher than those of the control group after 6 months. The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Continuous quality improvement can improve the nursing quality of nurses, which is a reliable value for reducing the bleeding of hemodialysis puncture site.

Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Bleeding in puncture site;Continuous quality improvement

518001 深圳市 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院血液透析

路遙：女，本科，主管護(hù)師

2016-08-04)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.042