孫麗瑩

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

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器官移植內(nèi)科醫(yī)師培訓有關(guān)問題的思考

孫麗瑩

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050

我國的器官移植事業(yè)在近20年的時間里迅速發(fā)展，隨著移植外科技術(shù)的不斷成熟、長期生存患者的不斷增加，移植患者的內(nèi)科管理、各種近期及遠期并發(fā)癥診治的重要性日益突顯，并直接影響移植受者的長期生存。因此，提高器官移植內(nèi)科醫(yī)師的水平、加強移植內(nèi)科醫(yī)師的隊伍建設(shè)是我國移植事業(yè)發(fā)展中的一項重要任務。

器官移植；內(nèi)科醫(yī)師；培訓

器官移植是20世紀最偉大的醫(yī)學成就之一。1954年，Murray成功地實施了同卵雙胞胎的腎臟移植，且患者獲得了長期生存；1963年，肝臟移植之父Stazl教授完成了世界首例人體肝臟移植。近20年我國的器官移植事業(yè)迅速發(fā)展，僅2015年1月1日至12月25日，我國共完成各種器官移植9 722例，其中腎臟移植6 792例，肝臟移植2 551例，心臟移植273例［1］。隨著器官移植受者的不斷增加，術(shù)后管理需要更多的有經(jīng)驗的器官移植相關(guān)的內(nèi)科醫(yī)師，包括圍手術(shù)期的重癥管理、中晚期并發(fā)癥的診治及長期生存的隨訪，等。

1　器官移植專業(yè)的特殊性

1.1器官移植手術(shù)涉及受體手術(shù)和供體器官的切

取和保存

所謂器官移植通常是指把一個個體的器官移植給另一個受體，因此它不同于普通的外科手術(shù)，僅僅是病灶的清除或修補。它涉及了受體病器官的摘除、供體器官的切取、灌注、保存，最終將供體器官植入到受體體內(nèi)以發(fā)揮相應的功能，每一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題或意外均會導致器官移植手術(shù)的失敗。因此，作為一名移植專業(yè)醫(yī)師不僅要關(guān)注受者手術(shù)過程，還要注意供體器官的質(zhì)量、大小、缺血時間等指標，這些均是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

1.2器官移植專業(yè)不僅涉及多個學科，還涉及到移植相關(guān)的政策法規(guī)及醫(yī)學倫理

隨著器官移植數(shù)量的增加和規(guī)模的不斷擴大，器官移植相關(guān)的社會和倫理問題不斷出現(xiàn)，也促使國家出臺了一系列的政策法規(guī)，做為移植專業(yè)醫(yī)師應熟知并嚴格遵守的相關(guān)條例和法規(guī)。2007年5月，國務院頒布了《人體器官移植條例》，使中國人體器官移植工作開始走向法制化；2010年，最高人民法院頒布刑法修正案中增加了“器官買賣罪”，從而打擊器官買賣的行為；2010年底，衛(wèi)生部印發(fā)了《中國人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植核心政策》［2］。2010年開始，原衛(wèi)生部聯(lián)合中國紅十字總會啟動了公民逝世后人體器官自愿捐獻的試點工作，并逐步形成了器官移植工作的體系，包括器官捐獻體系、器官獲取體系、器官分配體系、器官移植臨床服務體系、器官移植后科學登記體系和器官移植監(jiān)管體系［3］。2013年8月，國家衛(wèi)生計生委頒布了《人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）》［4］，形成了中國器官捐獻的部門法規(guī)，全面推動了我國器官移植事業(yè)的發(fā)展。2014年10月，國家器官捐獻與移植委員會主任黃杰夫宣布:公民自愿捐獻將成為我國器官移植醫(yī)療服務惟一的器官來源渠道。

作為公民自愿捐獻的器官除DCD（donation after citizen's death）器官以外，還包括了活體器官移植供者捐獻的器官，同樣活體器官移植亦需要遵循醫(yī)學倫理學原則，活體器官捐獻的供者要遵循完全自愿不附加任何條件的器官捐獻，并要遵守知情同意的原則，充分告知其可能的風險。在任何情況下，親體器官移植均應在以保證供者安全為第一的前提下進行。

1.3器官移植受者為獲得性免疫缺陷的特殊人群

器官移植受者術(shù)中和術(shù)后需使用較大劑量的免疫抑制劑以防止排斥反應的發(fā)生，從而使移植受者成為獲得性免疫缺陷人群。器官移植內(nèi)科醫(yī)師在患者的管理中始終在尋找預防排斥與預防感染等并發(fā)癥的平衡點。實體器官移植受者感染的多樣性與復雜性遠遠超過其他外科手術(shù)等人群，這就要求移植醫(yī)師充分了解患者的免疫狀態(tài)，預測患者可能存在的感染風險因素，包括來源受者與供者的因素。這些需要移植內(nèi)科醫(yī)師在理論學習的基礎(chǔ)上不斷在實踐中積累臨床經(jīng)驗。

2　器官移植內(nèi)科醫(yī)師的職責與現(xiàn)狀

2.1在等待供體器官期間給予恰當?shù)闹委?，使患者有機會接受移植手術(shù)

由于供體器官的嚴重短缺，患者在移植前可能需要一個漫長的等待供體的過程，長的需要等待1—2年甚至更長的時間。即使是親體移植手術(shù)，其供受者的醫(yī)學評估、倫理評估及審批過程也需要1—2個月的時間，因此在這段時間內(nèi)器官移植內(nèi)科醫(yī)師的職責是對于終末期疾病的患者給予恰當?shù)闹委?，使患者能夠等到器官移植獲得新生。在這期間，作為移植內(nèi)科醫(yī)師需要對患者進行全面的評價與衰竭器官的支持、原發(fā)病的控制。例如:肝功能衰竭的患者需要飲食的控制、肝性腦病的治療、低蛋白血癥的糾正、出血的預防，甚至需要人工肝的支持等治療；對于腫瘤的患者則需要在等待期間控制腫瘤的進展?？傊?，在器官移植術(shù)前移植內(nèi)科醫(yī)師的職責是最大限度的保駕患者在相對平穩(wěn)的狀態(tài)下等到移植手術(shù)。

2.2成功的移植術(shù)后患者要獲得長期生存，術(shù)后管理至關(guān)重要

沒有移植手術(shù)的成功就沒有患者術(shù)后生存的可能，但手術(shù)成功并不意味著移植受者一定可獲得長期生存。如肝癌患者術(shù)后可能出現(xiàn)的腫瘤復發(fā)問題、乙肝肝硬化患者肝移植后若未給予有效的預防疾病復發(fā)的措施，將會導致原發(fā)病復發(fā)影響預后。另外，許多長期生存的移植受者可能會出現(xiàn)免疫抑制劑相關(guān)的副作用引發(fā)的疾病，如移植后新發(fā)糖尿病、移植后代謝紊亂綜合征、移植后淋巴增殖性疾病，等，都將會影響到患者的長期生存，做為移植內(nèi)科醫(yī)師需要針對患者不同原發(fā)病、不同年齡（兒童或成人）制定個體化的免疫抑制方案，并進行規(guī)律的終身隨訪。

2.3目前國內(nèi)一些移植中心缺乏高水平的移植內(nèi)科醫(yī)師

在國內(nèi)規(guī)模大的幾家器官移植中心均有一定的移植內(nèi)科醫(yī)師團隊，負責患者術(shù)前、圍手術(shù)期以及術(shù)后長期的管理，但仍有許多有資質(zhì)的移植單位缺乏高水平的移植內(nèi)科醫(yī)師，在這些醫(yī)院接受移植的患者術(shù)前、術(shù)后的管理均由外科醫(yī)師負責。由于外科醫(yī)師的關(guān)注點和專業(yè)的不同，有些患者在疾病復發(fā)的預防、術(shù)后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的診治方面可能不能得到及時、準確的診斷與治療，從而影響了移植患者術(shù)后的近期和遠期的預后。因此，國內(nèi)許多醫(yī)療單位亟待培養(yǎng)出高水平的移植內(nèi)科醫(yī)師與移植外科醫(yī)師配合，從而提高移植患者管理的質(zhì)量。

3　器官移植內(nèi)科醫(yī)師的培訓

3.1以專業(yè)高水平教材為基礎(chǔ)進行教學與醫(yī)師的培訓

隨著器官移植的發(fā)展，移植醫(yī)師的人數(shù)與規(guī)模也在不斷增加和擴大。近幾年，我國移植專家編寫了多部高水平的器官移植相關(guān)書籍與教材:2008年黃杰夫副部長主編了《中國肝臟移植》，2011年陳實教授主編了《移植學》，2014年劉永峰教授、鄭樹森院士主編了“十二五”規(guī)劃教材《器官移植學》，等，以上器官移植專業(yè)書籍均為器官移植醫(yī)師的培訓與教學提供了良好的基礎(chǔ)。2015年6月，國家衛(wèi)生計生委啟動了《器官移植醫(yī)師培訓教材》前期準備工作，并委托中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會會長鄭樹森院士領(lǐng)銜專家委員會進行編寫工作，目前此教材已接近完成階段。為了促進器官移植內(nèi)科相關(guān)的感染學等領(lǐng)域的學術(shù)發(fā)展，中華醫(yī)學會器官移植分會成立了移植感染學組，中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會也成立了移植管理學組，對年輕的器官移植內(nèi)科醫(yī)師通過以專業(yè)的培訓教材為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實踐的體會，在學會的引領(lǐng)下進行學術(shù)交流，不斷學習，才能盡快成長起來。

3.2在有相應器官移植資質(zhì)的中心接受系統(tǒng)化的培訓

以肝臟移植為例，培訓與教學應包括:①患者接受肝臟移植手術(shù)的適應證是什么，如果移植成功，患者的預期生存情況如何；②充分了解手術(shù)前的評估內(nèi)容，包括醫(yī)學評估和倫理學評估；③患者在術(shù)前等待移植手術(shù)期間的治療；④患者準備接受的供體來源方式是怎樣，是親體移植還是DCD器官捐獻的供體器官，了解供體在捐獻器官前的醫(yī)學資料背景；⑤充分了解外科手術(shù)的過程，如肝移植手術(shù)是全肝移植、部分肝移植、減體積或劈離式肝移植，不同的手術(shù)方式與術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥存在相關(guān)性，供體器官的大小、質(zhì)量、冷缺血與熱缺血保存時間，等；⑥圍手術(shù)期的管理，移植受者與其他外科手術(shù)相比，術(shù)后具有特殊性，無論是肝移植、腎移植、心臟移植等術(shù)后早期液體的管理、器官的灌注、血流的監(jiān)測等均至關(guān)重要，同時要注意不同原發(fā)病的受者圍手術(shù)期管理的特殊性，如乙肝相關(guān)性肝病患者移植后的預防乙肝復發(fā)的治療，術(shù)前存在潛在受體感染或供體來源感染的治療措施；⑦掌握移植免疫的原理，包括血型配型、組織配型、免疫抑制劑的使用原則；⑧患者遠期并發(fā)癥的管理，包括原發(fā)病的復發(fā)、移植術(shù)后新發(fā)疾病的診治，移植內(nèi)科醫(yī)師應與移植病理醫(yī)師緊密配合，以幫助和提高對并發(fā)癥的診斷。

以上內(nèi)容作為一名器官移植內(nèi)科醫(yī)師或有望成為移植內(nèi)科醫(yī)師的醫(yī)師，應在充分了解的基礎(chǔ)上親自經(jīng)歷管理患者的實踐工作，書本與授課并不能代替臨床實踐，在高水平的移植團隊內(nèi)接受系統(tǒng)的訓練是成為一名出色移植內(nèi)科醫(yī)師必經(jīng)的過程。

隨著器官移植事業(yè)的整體發(fā)展，器官移植醫(yī)師也在與日俱增，器官移植內(nèi)科醫(yī)師的需求量也會不斷增加，相信在中華醫(yī)學會器官移植學分會、中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會的推動下，通過專業(yè)、有效的培訓體系將會培養(yǎng)出一批優(yōu)秀的器官移植內(nèi)科醫(yī)師人才隊伍。

［1］杜冰.人體器官捐獻與移植工作體系［R］.北京：兒童器官捐獻與移植論壇，2015：41

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.中國人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植核心政策［J］.中華移植雜志：電子版，2011，5（1）：72-76

［3］黃潔夫，王海波，鄭樹森，等.依法治國，推進中國器官移植事業(yè)改革［J］.中華醫(yī)學雜志，2014，94（48）：3793-3795

［4］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.人體捐獻器官獲取與分配管理規(guī)定（試行）解讀［J］.中華移植雜志：電子版，2013，7（4）：222-223

Reflection of organ transp lantation physicians training

Sun Liying
Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

The recent20 years have witnessed rapid development in organ transplantation in our country.As transplant surgery technology matures，patients with long-term survival are increasing in number，but it ismore andmore important formedicalmanagementaswell as diagnosis and treatmentof various complications，which directly affect long-term survival of transplantation recipients.Therefore，improving the level of organ transplantation physicians and strengthening the team construction of transplant physicians is an important task in the development of organ transplantation in China.

organ transplantation；physician；training

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0333-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603027

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才—學科帶頭人培養(yǎng)計劃（2014-2-002）

2016-03-29

孫麗瑩（1967-），女，天津人，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師，博士，主要研究方向:肝臟移植。