常學(xué)輝　黎　民

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腦病科，鄭州450002；2河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，鄭州450008）

淺議帕金森病便秘※

常學(xué)輝1黎民2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腦病科，鄭州450002；2河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，鄭州450008）

便秘是帕金森病最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，嚴(yán)重困擾著PD患者。西醫(yī)認(rèn)為其與結(jié)腸運(yùn)輸延遲、肛門直腸功能障礙、抗PD藥物應(yīng)用等有關(guān)，對(duì)癥治療為主，短期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效卻不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD便秘主要由于氣血陰血虧虛，或兼氣滯、熱結(jié)導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，病位在大腸，與肝、脾、腎密切相關(guān)。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)論述帕金森病便秘的癥候分型及治療，以期進(jìn)一步完善中醫(yī)治療帕金森病便秘的理論方法，為帕金森病便秘的臨床論治提供更為有效的途徑。

帕金森??；便秘；辨證論治

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是臨床上中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常等運(yùn)動(dòng)癥狀（motor symptoms，MS）為主要臨床表現(xiàn)［1］，近年研究發(fā)現(xiàn)，PD患者的非運(yùn)動(dòng)癥狀（non-motor symptoms，NMS）對(duì)PD患者生活的影響甚至超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀，NMS已成為有效治療PD的瓶頸［2，3］。便秘是PD患者最常見(jiàn)的NMS之一，甚至出現(xiàn)于PD之前，超過(guò)70%的PD患者伴有便秘［4］，PD便秘呈現(xiàn)出頑固性、反復(fù)性、波動(dòng)性及難治性特點(diǎn)，不僅嚴(yán)重影響著PD患者的生活，而且還增加了PD患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［5］。本文根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)，概括PD便秘的西醫(yī)認(rèn)識(shí)，提出PD便秘的中醫(yī)辨證分型及治療，與同道共勉。

1　PD便秘的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

PD便秘的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生原因主要有：（1）結(jié)腸運(yùn)輸延遲：臨床應(yīng)用肛腸視頻測(cè)法測(cè)量腸蠕動(dòng)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)PD患者腸蠕動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)［6］。Jost等發(fā)現(xiàn)50%PD患者存在結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng)的問(wèn)題，其中20%～ 29%PD患者存在結(jié)腸運(yùn)輸延遲導(dǎo)致的便秘［7］。（2）肛門直腸功能障礙：研究證明67%的PD患者存在肛門直腸功能障礙，主要機(jī)制是排便時(shí)肛門外括約肌和恥骨直腸肌的松弛障礙所致的功能性出口梗阻，這是一種局部肌張力障礙的表現(xiàn)，在PD的“關(guān)”期加重，在“開(kāi)”期減輕［6］。（3）抗PD藥物：觀察發(fā)現(xiàn)幾乎所有的抗PD藥都可導(dǎo)致便秘，如左旋多巴可以使胃腸道的運(yùn)動(dòng)減慢，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有抑制作用，可明確導(dǎo)致便秘，可以認(rèn)為便秘是抗PD藥物的不良反應(yīng)［8］。（4）另外，PD患者行動(dòng)遲緩，活動(dòng)減少，嚴(yán)重者長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)功能減弱，產(chǎn)生或加重便秘；老年人的直腸壁彈性減弱，牽拉感受器應(yīng)激性減退，不能對(duì)到達(dá)直腸的糞便及時(shí)產(chǎn)生排便反射，導(dǎo)致排便困難；咀嚼與吞咽障礙導(dǎo)致飲水及膳食纖維攝人減少也是誘發(fā)便秘的重要因素［9］。

西醫(yī)學(xué)試圖通過(guò)改善PD本身的運(yùn)動(dòng)癥狀來(lái)緩解非運(yùn)動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度，但是收效甚微，藥物主要是對(duì)癥治療為主，如應(yīng)用溶劑型瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、促動(dòng)力藥類藥物，短期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效卻不理想，長(zhǎng)期服用可引起電解質(zhì)紊亂或吸收障礙［10-11］。

2　PD便秘的中醫(yī)辨證論治

中醫(yī)雖無(wú)PD的病名，但可歸屬于中醫(yī)“顫證”、“便秘”范疇，其病位在腦，主要與腎、脾、肝三臟相關(guān)；而便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時(shí)與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。“顫證”和“便秘”雖分屬不同的疾病，但PD引起的便秘必須考慮PD本身的影響因素，運(yùn)用中醫(yī)辨證理論將二者的辨證有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，才能取得好的療效。當(dāng)前，PD便秘的證候分型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，阻礙著PD便秘中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為PD便秘臨床常見(jiàn)的證型有肝腎陰虛、氣血虧虛、陽(yáng)虛便秘、肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)阻，治療仍以PD的MS為主，在此基礎(chǔ)上，分別治以滋陰、益氣、溫陽(yáng)、疏肝之法，方能收便通之效。

2.1肝腎陰虛證肝腎陰虛是PD最根本的病理基礎(chǔ)，由此引起便秘也最常見(jiàn)［12］。此證多見(jiàn)于老年患者，年高體弱，“年四十而陰氣自半也”，久病勞損，更損及肝腎，肝腎陰虛，陰虛則津枯腸道失潤(rùn)，腑氣通降不利，即所謂“無(wú)水舟?！??！端貑?wèn)·至真要大論》：“大便難....其本在腎”。《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)》：“腎主五液，故腎實(shí)則津液足，而大便滋潤(rùn)，腎虛則津液虧虛而大便秘結(jié)”。此證多表現(xiàn)為大便干結(jié)如羊屎狀，形體消瘦，口干舌燥，頭暈耳鳴，或伴有潮熱盜汗、腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)益肝腎、滋陰通便為主，臨床常以一貫煎合六味地黃丸或增液湯加減為主；若便秘干結(jié)如羊屎者，可加用火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁增潤(rùn)腸之效；陰虛有熱者可配合中成藥滋陰潤(rùn)腸口服液應(yīng)用。

2.2氣血虧虛證PD到了后期常表現(xiàn)為氣血虧虛。久病體弱，臟腑功能紊亂，因臟腑皆稟氣于脾胃，久病失養(yǎng)，則脾胃虛弱，運(yùn)化失司，則氣血虧虛；此時(shí)PD患者多肌張力增高，活動(dòng)更為費(fèi)力，動(dòng)則耗氣更甚，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，大腸傳送失司，糟粕內(nèi)停而成便秘。此證多表現(xiàn)為大便并不干結(jié)，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，肢倦懶言，舌淡苔薄，脈弱。治以益氣養(yǎng)血，潤(rùn)腸通便為主，氣虛重者以補(bǔ)中益氣湯加減；血虛重者以八珍湯合天麻鉤藤飲；氣虛兼見(jiàn)陰液不足者，可配合中成藥芪蓉潤(rùn)腸口服液應(yīng)用；若陰血已復(fù)，便仍干燥，可用五仁丸潤(rùn)滑腸道。

2.3陽(yáng)虛寒凝證中醫(yī)藏象理論認(rèn)為“腎主閉藏，司前后二陰”。PD便秘患者以老年男性居多，《內(nèi)經(jīng)》：“丈夫五八腎氣衰，發(fā)墮齒稿”，腎主水，司二便，腎精虧耗則腸道干澀；腎陽(yáng)不足，命門火衰，則陰寒凝結(jié)，糟粕內(nèi)停；PD便秘患者普遍存在小便淋漓不盡，排便無(wú)力等腎臟陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)；另有PD便秘患者長(zhǎng)期間斷服用苦寒瀉劑，導(dǎo)致腎中真陽(yáng)不足，水液不得氣化，腸道失其溫潤(rùn)，造成大便糞質(zhì)偏燥，更進(jìn)一步加重了排便困難。此證表現(xiàn)為大便干或不干，但排出困難，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，舌淡，脈沉。治以溫陽(yáng)通便為主，臨床常以濟(jì)川煎加減應(yīng)用；若寒凝氣滯、腹痛較甚，加用肉桂、木香以溫中行氣止痛。

2.4肝氣郁結(jié)證肝氣郁結(jié)性便秘在PD患者中也常見(jiàn)到，抑郁是PD患者最常見(jiàn)的情感障礙癥狀［13］，肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，以致氣機(jī)郁滯不暢，《靈樞·本神》：“憂愁者，氣閉塞而不行”；另則PD患者多行動(dòng)不便，常久坐少動(dòng)，每致氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)，于是通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，而致大便秘結(jié)。此證多見(jiàn)大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，兼見(jiàn)胸院痞悶，腸鳴矢氣，噯氣頻作，噯氣頻作，食少納呆，入睡困難或早醒或多夢(mèng)，心煩，舌淡苔白，脈弦。治以疏肝理氣、潤(rùn)腸通腑為主，臨床以六磨湯為主加減；若情志郁結(jié)，憂郁寡歡者，加用白芍、柴胡、合歡皮疏肝解郁；郁結(jié)日久多伴有瘀血之象，可加用紅花、赤芍、桃仁。

2.5濕熱內(nèi)阻證此證多見(jiàn)于早期PD患者，或過(guò)食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃濕熱，大便干結(jié)；另則PD患者多兼見(jiàn)抑郁，氣機(jī)不暢，肝郁日久化熱，則進(jìn)一步加重濕熱，傷津耗液則大便秘結(jié)。此證多兼見(jiàn)腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑數(shù)。治以瀉熱導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便為主，臨床以麻子仁丸為主加減；若兼見(jiàn)痔瘡、便血，可加用槐花、地榆。

3　小結(jié)

便秘是PD患者常見(jiàn)非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，嚴(yán)重困擾著PD患者。西醫(yī)認(rèn)為其與結(jié)腸運(yùn)輸延遲、肛門直腸功能障礙、抗PD藥物應(yīng)用等有關(guān)，對(duì)癥治療為主，短期療效尚可，但遠(yuǎn)期療效卻不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PD便秘主要由于氣血陰血虧虛，或兼氣滯、熱結(jié)導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失職，病位在大腸，與肝、脾、腎密切相關(guān)。治療以辨證論治為主，但臨床上PD便秘虛實(shí)均可見(jiàn)到，治療時(shí)不宜一見(jiàn)PD便秘就云補(bǔ)虛，也不可猛進(jìn)攻伐之劑，切不可犯虛虛實(shí)實(shí)之戒，《景岳全書·秘結(jié)》：“凡屬老人、虛人、陰臟人與產(chǎn)后、病后……多有病為燥結(jié)者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗，凡此之類，皆須詳察虛實(shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥及承氣、神芍等劑。雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之竭，必將更甚，愈無(wú)可用之藥臭?！?/p>

總之，PD便秘臨床上有時(shí)獨(dú)見(jiàn)一證，有時(shí)則可兩證相兼而見(jiàn)，臨床應(yīng)隨證加減，靈活運(yùn)用。另外，除應(yīng)用中藥湯劑外，可充分發(fā)揮中醫(yī)特色療法的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用如針灸、中藥穴位貼敷，耳穴按壓、飲食調(diào)控及排便訓(xùn)練等［14］，均能取得一定的療效。由于臨床上患者病情各異，證型證候的不同，家庭生活情況以及個(gè)體間差異，醫(yī)者在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇更好的治療方案，以求收到更好的療效。

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Brief Analysis on Constipation of Parkinson's Disease

CHANG Xuehui1，LI Min2
1.Department of Encephalopathy，the Second Clinical Medical College of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002，China；2.Grade 2014 Graduate，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China

Constipation is one of the most common non-motor symptoms of Parkinson's disease，which is a serious problem for parkinsonian.Western medicine holds that constipation of Parkinson's disease comes from the delay of colonic transit，anorectal dysfunction and application of anti PD drug，it is almost symptomatic treatment，short term effect is acceptable，but the long-term effect is not ideal.Traditional Chinese medicine believes that constipation of Parkinson's disease mainly dues to deficiency of qi and blood，or qi stagnation or heat conduction node，which causes functional failure of the large intestine，it locates in the large intestine，and is closely related to liver，spleen and kidney.According to the author's clinical experience，we are discussing the syndrome type and treatment of constipation of Parkinson's disease to further improve the theoretical method of traditional Chinese medicine in the treatment of Parkinson's disease with constipation and provide a more effective way for its clinical treatment.

Parkinson's disease；constipation；treatment based on syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.19.052

1672-2779（2016）-19-0120-03

：李海燕本文校對(duì)：劉瑞娟

2016-06-06）

河南省中醫(yī)臨床學(xué)科領(lǐng)軍人才培育計(jì)劃資助（No：201301006）；河南省高等學(xué)校重點(diǎn)科研項(xiàng)目（No：16A360019）