王海娟　劉小菊　高　杰劉婉青

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355）

淺析李東垣《脾胃論》學(xué)術(shù)思想

王海娟劉小菊高杰*劉婉青

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355）

李東垣，名杲，脾胃論的創(chuàng)始人，他深入研習(xí)《內(nèi)經(jīng)》理論提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的理論，并提出“甘溫除熱”這一治療大法。其脾胃論學(xué)術(shù)思想主要由脾胃乃元?dú)庵?，脾胃是氣機(jī)升降樞紐及陰火理論組成。當(dāng)今社會，隨著生活方式等改變，人們越來越多的受到脾胃病的困擾，因而李東垣的學(xué)術(shù)思想具有很強(qiáng)的學(xué)術(shù)價(jià)值，文章試就此作一淺析，以期造福廣大患者。

李東垣；脾胃論；陰火理論；甘溫除熱

1　李東垣簡介

李東垣（1180—1251），名杲，字明之，晚號東垣老人，出生于書香門第之家，自幼聰慧，喜好醫(yī)藥，待人寬厚。在其二十歲時(shí)，母親因患重病經(jīng)多方診治無效死亡，故其不惜離鄉(xiāng)四百余里，后拜張?jiān)貫閹?，?jīng)過多年刻苦學(xué)習(xí)“盡得其學(xué)，益加闡發(fā)”。李東垣身處兵禍連年、疫癘流行的金元時(shí)期，民眾生活很不安穩(wěn)，無休無止的苦役、饑飽無依、精神恐懼、緊張等皆造成脾胃損傷。而對這些脾胃病人，時(shí)醫(yī)卻以大小承氣湯、陷胸湯丸、茵陳蒿湯等方治之，沒有正確掌握辨證論治實(shí)質(zhì)，造成診治上的錯(cuò)誤［1］。正如李東垣所說：

舉世盡將內(nèi)傷飲食、勞逸不足之病，作外感寒邪、表實(shí)有余之證，及瀉其表，枉死者豈勝言哉”。他首作《內(nèi)外傷辨惑論》辨別外感與內(nèi)傷的不同，后作《脾胃論》進(jìn)一步闡釋內(nèi)傷脾胃的具體病因病機(jī)及辨證論治等，并提出了一系列有效治療脾胃病的方藥，故后世有云“外感宗仲景，內(nèi)傷法東恒”?！短m室秘藏》記載了李東垣生平治療疾病的經(jīng)方妙藥，是其脾胃學(xué)說的臨床精髓，實(shí)用價(jià)值極高［1］。經(jīng)過多年臨證，其醫(yī)技日益精湛，各科疾病均能診治，故時(shí)人多稱其為“神醫(yī)”。

2　脾胃論學(xué)術(shù)思想

李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“人以胃氣為本”“五臟六腑皆稟氣于胃”等理論以及張?jiān)爻珜?dǎo)的“臟腑辨證說”，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，開創(chuàng)了“脾胃學(xué)說”，提出“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的理論，成為“補(bǔ)土派”的創(chuàng)始人，并提出“甘溫除熱”這一治療大法。

2.1脾胃損傷原因

2.1.1勞倦傷脾《素問·宣明五氣》中提到：“久坐傷肉，久立傷骨”，李東垣據(jù)此提出“勞倦則脾先病，不能為胃行氣而后病”及“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”［2］3，指出勞倦可使脾胃損傷，李東垣在藥間護(hù)理亦有強(qiáng)調(diào)：“可以小役形體，使胃與藥得轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)，慎勿大勞役使復(fù)傷”。

2.1.2飲食傷脾李東垣認(rèn)為飲食不節(jié)是脾胃受傷最直接的原因，他在《脾胃論·脾胃盛衰論》中提到：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱”［2］5并指出，凡過飽、過饑、飲食不規(guī)律、寒溫不適，皆可損傷胃氣，《內(nèi)外傷辨惑論·飲食自倍腸胃乃傷分而治之》中“飲食自倍，腸胃乃傷……分之為二：飲也，食也”也解釋了此論點(diǎn)。李東垣重視飲食，通過補(bǔ)養(yǎng)正氣保證“正氣存內(nèi)，邪不可干”，使人體處于陰陽平和的健康狀態(tài)。

2.1.3七情內(nèi)傷李東垣在《脾胃論》中援引《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。故喜怒傷氣，……喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固”［2］21，《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》“喜怒憂恐，耗損元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ饎賱t乘其土位，此所以病也”［2］3，皆說明七情內(nèi)傷可導(dǎo)致脾胃疾病。

2.2脾胃論內(nèi)容

2.2.1脾胃為元?dú)庵驹凇吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》教材中提到［3］脾主運(yùn)化，統(tǒng)攝血液，胃主受納、腐熟水谷。脾胃同居中焦，是人體對飲食物進(jìn)行消化、吸收并輸布其精微的主要臟器，人在出生以后，必須依賴飲食物的營養(yǎng)以維持生命活動，而機(jī)體從飲食物中攝取營養(yǎng)物質(zhì)，又完全依賴脾胃的受納和運(yùn)化功能，才能對飲食物進(jìn)行消化、吸收，把其中營養(yǎng)物質(zhì)化為水谷精氣。由此可知?dú)馐巧膭恿驮慈?，元?dú)饽私】抵荆詸C(jī)體生病是由于元?dú)馓撍ニ碌?，而脾胃是元?dú)庵荆势⑽競?，元?dú)馑ァ俨∩?。李東垣將元?dú)舛x為：“真氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”?］50，他所指元?dú)夂x特別廣泛：“蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、運(yùn)氣、衛(wèi)氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也”［2］25，可見他把胃氣看作元?dú)獾闹饕獊碓?，把胃氣視與元?dú)馔戎匾纳础＞C上所述，李東垣認(rèn)為：脾胃同處中焦，以膜相連，一為臟一為腑，脾屬陰，胃屬陽，互為表里，具有受納飲食和運(yùn)化水谷的功能，乃機(jī)體氣血生化之源，為人體后天之本，即脾胃為元?dú)庵尽?/p>

2.2.2脾胃是氣機(jī)升降樞紐脾胃升降理論首見于《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，……，水精四布，五經(jīng)并行，和于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也”［4］。升降浮沉是自然界萬物的基本運(yùn)動形式，在正常狀態(tài)下，只有升降相替，浮沉變更，周而復(fù)始，才能保證萬事萬物生生不息。正如李東垣所說：“經(jīng)言歲半以前天氣主之，在乎升浮也……歲半以后地氣主之，在乎降沉也……升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運(yùn)化無端，運(yùn)化萬物，其實(shí)一氣也”［2］54?！镀⑽刚摗费裕骸吧w胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺……升已而下屬膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”［2］55。人體氣機(jī)升降樞紐在于中焦脾胃，脾主升，胃主降，且脾陽之升清，有賴于胃陰之降濁；胃陰之降濁，又有賴于脾陽之升清。這樣一陰一陽，互為表里，相互為用。這種升清降濁的有序運(yùn)動是臟腑生理功能的基本表現(xiàn)形式。若清陽不升，則如“清氣在下，則生飧泄”；若濁陰不降，則發(fā)為“濁氣在上，則生脹”。這種“陰陽反作”類疾病，在臨證中較為常見。李東垣所言升降，著重于升發(fā)的一面，在他看來，整個(gè)氣機(jī)升降的過程中，脾氣的升發(fā)居于主導(dǎo)地位，有升才會有降。若無脾氣升清，則水谷之精氣無從化生氣血，人體的正常生理活動就會遭到破壞［5］。

2.2.3陰火理論李東垣所謂“陰火論”是指［6］氣虛發(fā)熱，脾胃之氣不足則陰火上沖，陰火上沖是病理表現(xiàn)，脾胃之氣不足才是本質(zhì)?！瓣幓稹焙我陨蠜_，有以下幾種途徑［7］：①心腎關(guān)系，②心胃關(guān)系，③沖任督脈關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰虛則內(nèi)熱，有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱”［2］3，李東垣借此說明陰火是由內(nèi)傷所致，而非外感六淫。《脾胃論·卷上·脾胃盛衰論》中：“陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也”［2］9。闡明了“陰火”是由于脾胃不足以致氣血虛弱，陽氣不足而陰氣有余，加之心火亢盛，陰血受火邪而沸騰，陽陷陰中，陽氣不能生發(fā)升騰，以致產(chǎn)生“陰血伏火”?！瓣幓稹迸R床見證極其復(fù)雜，或流于本經(jīng)，或涉及肝膽，或傳至肺金，或病久肝腎失養(yǎng)等，但脾胃癥常隱于其中。臨床用藥時(shí)若脾胃不足，陰火由虛而發(fā)，“當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽”，依據(jù)陰火輕重酌加“甘寒以瀉其火”；若心經(jīng)火盛，陰火因心火下乘而起，則“以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛”，其中甘溫補(bǔ)脾胃，使心火得去；甘寒折火勢，又防傷陰，一去一折，心火亢盛可解［8］。

2.3指導(dǎo)診療

2.3.1臨床辨證李東垣依據(jù)“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也”［2］8的生克制化規(guī)律闡述了脾胃內(nèi)傷病的辨證規(guī)律。春溫、夏熱、秋涼、冬寒的氣候當(dāng)至而不至?xí)r是謂不及，即因某一臟得病，其所勝和所不勝的兩臟又相對亢盛，導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)、氣機(jī)逆亂，打破了平衡狀態(tài)而引發(fā)各種病癥。李菲［9］認(rèn)為脾胃內(nèi)傷病的病變規(guī)律主要分為：脾胃內(nèi)傷與心火亢盛、肝木妄行、肺金受病和邪干腎水4個(gè)方面。路志正教授認(rèn)為，心痹多由飲食不節(jié)，損傷中陽，升降失常，氣機(jī)逆亂所致，其病位在心，但與五臟尤其脾胃關(guān)系密切，其擅長運(yùn)用調(diào)理脾胃法治療心痹［19］。李振華教授依據(jù)脾胃學(xué)說創(chuàng)立了“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”的九字治法，他認(rèn)為中焦脾胃的功能狀態(tài)與中風(fēng)病關(guān)系密切，尤其重視健脾化痰、疏肝解郁、和胃通腑之法［11］。沈仲理［12］主張脾胃的升降氣化作用與婦女生理功能、病理變化有密切聯(lián)系，并提出補(bǔ)脾和胃的婦科療法。周維順教授指出在治療惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)先從脾胃入手，并貫穿全程，適時(shí)配以攻邪，并隨證施治、靈活化裁，使脾胃健運(yùn)，正氣漸復(fù)［13］。此外，李東垣的脾胃論治思想亦可指導(dǎo)皮膚、骨傷、五官等疾病的診治［14-17］。

2.3.2“甘溫除熱”大法李東垣在《內(nèi)經(jīng)》“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰：勞者溫之，損者益之。又云：溫能除大熱。大忌苦寒之藥損其脾胃”［2］26學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，宗張?jiān)亍梆B(yǎng)胃氣”之法，創(chuàng)“補(bǔ)中益氣湯”。由此可知，他所擬之方以辛甘溫升陽益胃之藥主劑，避開苦寒傷脾之品，以保護(hù)脾胃生發(fā)之氣。補(bǔ)中益氣湯的藥物組成為［18］：黃芪、人參、甘草、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸、白術(shù)。方中重用黃芪以補(bǔ)肺氣，益皮毛而固腠理，不令自汗損其元?dú)?，故為主藥；脾為肺之母，脾胃虛，則肺氣先絕，故輔以人參、甘草瀉火熱而補(bǔ)脾胃元?dú)猓话仔g(shù)燥濕健脾，亦可助黃芪補(bǔ)中益氣；氣為血帥，血為氣母，又以當(dāng)歸和血調(diào)營，助參、芪益氣養(yǎng)血；佐以陳皮行氣和胃，醒脾調(diào)中，使芪、參補(bǔ)而不滯；同用升麻、柴胡升舉下陷之陽氣。其立方之旨，乃為補(bǔ)脾益氣，升陽調(diào)中，使脾氣健運(yùn)，升降有序，氣機(jī)暢達(dá)，陽氣不得閉郁，故身熱等諸癥皆除。后世稱其為甘溫除熱”之法，并明確指出了治療脾胃內(nèi)傷熱病的基本用藥法則：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨(dú)用也。復(fù)有甘苦大寒之劑，亦非獨(dú)用也”［2］9。

3　展望

脾胃乃后天之本，氣血生化之源，居于中焦灌溉四方，統(tǒng)治一身氣機(jī)，中醫(yī)講究整體觀念，故脾胃的損傷可影響整個(gè)人體生命活動。李東垣對導(dǎo)致脾胃損傷的原因，歸納為過度疲勞，飲食不節(jié)，七情內(nèi)傷三條。他將精神、情志方面的變化作為病因的觀點(diǎn)，打破了傳統(tǒng)的病因?qū)W說，不僅在當(dāng)時(shí)是一突破，在現(xiàn)代也是非常值得重視的。其《脾胃論》學(xué)術(shù)思想主要包括脾胃乃元?dú)庵?，脾胃是氣機(jī)升降樞紐，陰火理論幾個(gè)方面，特別是其創(chuàng)造性提出“甘溫除熱”大法，用于治療發(fā)熱性疾病，在中國醫(yī)學(xué)史上也是非比尋常的。

在現(xiàn)代社會，隨著人們生活節(jié)奏、飲食習(xí)慣等改變，脾胃病致病因素較古時(shí)有很大改變，臨床表現(xiàn)日趨復(fù)雜，人們越來越多的受到脾胃病困擾。因而在辨證的基礎(chǔ)上，更應(yīng)深入理解脾胃的功能和特性，把握治病求本的理念，更好地改善脾胃功能，從而達(dá)到機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡協(xié)調(diào)，最終達(dá)到治愈疾病的目的。中醫(yī)脾胃病理論的發(fā)展以脾胃升降理論為核心，脾胃升降理論對目前中醫(yī)治療脾胃病研究思路具有很好的指導(dǎo)意義?；A(chǔ)研究是臨床發(fā)展的基石，因此，應(yīng)開展顧護(hù)脾胃作用為特征的相關(guān)方藥的基礎(chǔ)研究，并深入探討這些方藥宏觀和微觀的作用機(jī)制，明確相關(guān)方藥的作用靶點(diǎn)及機(jī)理，使其不斷完善，指導(dǎo)脾胃病診治的臨床實(shí)踐。深入挖掘經(jīng)典著作中的要義、經(jīng)驗(yàn)，使其更好的服務(wù)于臨床，最終造福于人類。

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蒼術(shù)的鑒別要點(diǎn)

藥材鑒別藥材呈不規(guī)則連珠狀或結(jié)節(jié)狀圓柱形，略彎曲，偶有分枝，長2～1O cm，直徑1～2.2 cm。北蒼術(shù)直徑可達(dá)4 cm。表面灰棕色，有皺紋、橫曲紋及殘留須根，頂端具莖痕或殘留莖基。質(zhì)堅(jiān)實(shí)，斷面黃白色或灰白色，散在有多數(shù)橙黃色或棕紅色油室，暴露稍久，可析出白色細(xì)針狀結(jié)晶。具特異香氣，味微辛、苦。

飲片鑒別飲片呈不規(guī)則類圓形或條形厚片。外表皮灰棕色至黃棕色，有皺紋。有時(shí)可見殘留根莖。飲片切面黃白色至灰白色，散在有多數(shù)橙黃色或棕紅色油室，有的可析出白色針狀結(jié)晶，習(xí)稱“起霜”。有特異香氣。味微甘、辛、苦。

蒼術(shù)的經(jīng)驗(yàn)鑒別術(shù)語

朱砂點(diǎn)特指根莖類藥材和飲片，平整切面上可散在“色如朱砂”的麻點(diǎn)。主要是油室及其分泌物。

起霜特指蒼術(shù)折斷面或飲片切面放置稍久后析出的白色細(xì)針狀結(jié)晶，為有效成分茅術(shù)醇和β-桉油醇的混合物，又稱為“白毛”。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，生“白毛”的蒼術(shù)質(zhì)量最佳。

——摘自祝之友《解讀神農(nóng)本草經(jīng)》

Analysis on the Academic Thought ofTreatise on Spleen and Stomachof Li Dongyuan

WANG Haijuan，LIU Xiaoju，GAO Jie，LIU Wanqing
（School of Traditional Chinese Medicine，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250355，China）

Li Dongyuan，the founder of the Treatise on Spleen and Stomach，he deePly studied the theory，and Put forward the theory "diseases from sPleen injuries"and the method of sweet and warm tastes removing fever.The academic thought of the sPleen and stomach is the Primordial qi，the sPleen and stomach is the ascending and descending of qi movement and the yin Fire theory.In today's society，with the change of life style，PeoPle are more and more troubled by the disease of the sPleen and stomach，so Li Dongyuan's academic thought has a strong academic value.This PaPer tried to make a brief analysis，in order to benefit the majority of Patients.

Li Dongyuan；Treatise on Spleen and Stomach；yin fire theory；sweet and warm tastes removing fever

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.17.019

1672-2779（2016）-17-0046-03

（本文編輯：張文娟本文校對：郭愛慧2016-06-27）

jiegaosdutcm@163.com